沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保就醫(yī)指南

1、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保就醫(yī)指南參保繳費一、參保范圍凡在我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國有、集體、股份制企業(yè)、外商投資、私營企業(yè)和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員和在沈陽就業(yè)的外籍員工。二、參保繳費用人單位應(yīng)于每月規(guī)定時間內(nèi)到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報核定手續(xù)。用人單位及其職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費，按月繳納，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。三、業(yè)務(wù)經(jīng)辦時間及經(jīng)辦流程用人單位應(yīng)首先為員工辦理養(yǎng)老保險，然后為其辦理職工基本醫(yī)療保險。（一）經(jīng)辦時間企、事業(yè)單位醫(yī)療保險的參保申報日期為每月1-15日（法定休息日除外），業(yè)務(wù)期內(nèi)辦理當(dāng)月人員增減變動等業(yè)務(wù)。（二）經(jīng)

2、辦流程1.參保單位當(dāng)月無人員變動繳費核定網(wǎng)上核定：參保單位確認(rèn)當(dāng)月無人員變動的，于上月最后兩個工作日至當(dāng)月13日，登錄沈陽市社會醫(yī)療保險管理局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請，申請?zhí)峤怀晒?個工作日后，在網(wǎng)上打印當(dāng)月繳費核定單。2.參保單位當(dāng)月有人員變動繳費核定參保單位可選擇以下兩種方式辦理繳費核定：（1）窗口核定：參保單位于每月1-15日（法定休息日除外）到所屬醫(yī)保局辦理人員變動，確認(rèn)當(dāng)月再無人員變動后，提出核定申請，由工作人員為其打印當(dāng)月繳費核定單。（2）網(wǎng)上核定：參保單位于每月1-15日在所屬醫(yī)保局辦理人員變動，確認(rèn)當(dāng)月再無人員變動后，在當(dāng)月1-13日登錄市醫(yī)保局網(wǎng)站“單位辦事大廳”提出申請

3、，申請?zhí)峤怀晒?個工作日后，在網(wǎng)上打印繳費核定單。四、繳費基數(shù)及繳費比例基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按在職職工上年工資總額的8.6（含生育保險6）、在職職工按本人上年工資收入的2比例繳納基本醫(yī)療保險費。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位從其工資中代扣代繳。五、繳費年限參保職工繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限為滿25年，且在我市實際繳費年限不得低于5年。2002年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費年限。繳足最低年限仍未達(dá)到法定退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費。達(dá)到法定退休年齡未繳足最低繳費年限的，可選擇以上年度市職工平均工資為基數(shù)，按照8%比例一次性

4、繳足所需保費，其費用全部納入統(tǒng)籌基金，自次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇；也可以繼續(xù)按月繳費，享受在職人員醫(yī)療保險待遇，待繳足基本醫(yī)療保險最低繳費年限和實際繳費年限后，自次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。已參保單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時，其退休人員未達(dá)到基本醫(yī)療保險最低繳費年限25年和實際繳費年限5年的，需要一次性繳足。 六、待遇起止時間用人單位及其職工自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險待遇。欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費由單位自行解決。 七、個人賬戶構(gòu)成及劃賬比例用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險費構(gòu)成基本醫(yī)療保

5、險基金，基本醫(yī)療保險基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個人賬戶。個人賬戶的構(gòu)成：1.在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；2.用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費的劃賬部分；3.個人賬戶中的利息。用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費，以在職職工本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)，45周歲以下（含45周歲）按0.8的比例計入，45周歲以上按1.5的比例計入。退休人員每年6月份當(dāng)月應(yīng)發(fā)的實際退休費作為當(dāng)年7月至第二年6月的劃賬基數(shù)，低于社會平均退休費的，按照上年社會平均退休費作為劃賬基數(shù);高于上年度社會平均退休費的，劃賬基數(shù)保持不變。6月份退休費為預(yù)發(fā)養(yǎng)老金的退休人員，養(yǎng)老金確定后，再予以調(diào)整補劃。退休人員的劃賬比例按退休人員

6、的實際年齡段劃撥。退休人員的定額劃賬部分是從參保人員自享受退休人員醫(yī)療保險待遇次年起，在按比例劃賬的基礎(chǔ)上，每年7月份進(jìn)行劃撥，具體情況如下：退休人員實際年齡劃賬比例（）退休費調(diào)整部分定額劃賬（年）50周歲及以下4.630元51周歲-60周歲5.240元61周歲-70周歲5.850元71周歲-75周歲6.460元76周歲-80周歲6.470元81周歲-85周歲6.480元86周歲-90周歲6.490元91周歲及以上6.4100元八、個人賬戶資金使用個人賬戶資金可用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費用、定點藥店購藥的費用和住院、家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分。個人賬戶資金歸個人所有，

7、可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。九、大額醫(yī)療保險費參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工（含退休職工）必須同時參加大額醫(yī)療費用補助保險。目前，繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年96元，其中單位與個人各承擔(dān)48元。大額醫(yī)療保險費在首次參保和每年1月份一次性繳納。退休人員大額保險個人繳費部分從其醫(yī)療保險個人賬戶中扣繳，1月份個人賬戶余額不足，次月補扣差額部分。在此期間，退休人員享有正常的醫(yī)療保險待遇。參保人員年累計由統(tǒng)籌基金支出的醫(yī)療費超過年最高支付限額10萬元時，大額醫(yī)療費用補助保險方可給予補助，年度最高補助限額為35萬元。十、企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險 用人單位在參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助保險的同時，可

8、以建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4以內(nèi)的部分，在成本或者費用中列支。十一、關(guān)于補繳2009年6月底前未按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位，從2009年7月起補繳醫(yī)療保險費；用人單位新錄用人員、2009年7月后新成立的用人單位，未按規(guī)定參保的，從應(yīng)參保之月起補繳醫(yī)療保險費；用人單位參保時瞞報或漏報的人員，從本人應(yīng)參加醫(yī)療保險之月起，由單位、個人補繳醫(yī)療保險費。十二、未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記問題用人單位未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定其應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費。2011年6月30日之前，以2009年度全市職工平均工資為繳費基數(shù)進(jìn)行補繳；2011年7月1日后，補繳最低繳

9、費基數(shù)為欠費當(dāng)期執(zhí)行的全市職工平均工資。已參保但欠費的用人單位按原核定基數(shù)進(jìn)行補繳。十三、未按時足額繳納醫(yī)療保險費問題用人單位未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，由醫(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。十四、未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險費基數(shù)問題用人單位未按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的，按照該單位上月繳費額的110%確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額；繳費單位補辦申報手續(xù)后，由醫(yī)療保險費征收機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。十五、個體工商戶參加醫(yī)療保險問題有雇工的個體工商戶按照用人單位方式參加職工醫(yī)療保險。醫(yī)療保險待遇參保人員持本人醫(yī)療保險卡（社會保障卡）和就醫(yī)手冊可自主選擇到定點醫(yī)療

10、機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在辦理住院手續(xù)時，需將醫(yī)療保險卡、就醫(yī)手冊交定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存（持社會保障卡辦理住院手續(xù)后，醫(yī)院應(yīng)將社會保障卡返還本人），并按規(guī)定交納住院預(yù)交金，預(yù)交金主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自付比例部分。出院結(jié)算時，應(yīng)由個人承擔(dān)部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由沈陽市社會醫(yī)療保險管理局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。十六、門、急診待遇1.急診：因急危重癥在門（急）診搶救或在120急救車上實施緊急救治者，搶救期間符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按70比例報銷。2.門診規(guī)定病種：患有門診規(guī)定病種疾病的參保人員可持本人近2年病歷資料、醫(yī)療保險卡、就醫(yī)手冊、近期免冠一寸彩

11、照2張、身份證原件及復(fù)印件2張，到指定醫(yī)院進(jìn)行申報，經(jīng)醫(yī)療專家組審核鑒定合格后，由市醫(yī)保局核發(fā)沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證。門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為75%，退休人員為85%。門診透析（含血液透析、腹膜透析）治療的統(tǒng)籌基金支付比例為：沈陽軍區(qū)總醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院在職人員85%、退休人員90%；其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員87%、退休人員92%。門診透析治療輔助檢查和用藥報銷比例：在職人員75%、退休人員85%。門診規(guī)定病種范圍：糖尿?。ň哂泻喜Y之一者）、高血壓病合并癥、冠心?。惻f性心肌梗塞）及PCI（PTCA）術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治

12、療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、惡性腫瘤放療、化療（僅限膀胱灌注）、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑?。摪捫豌y屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病）、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥、白塞氏病、再生障礙性貧血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化（抗病毒治療）、慢性丙型肝炎（抗病毒治療）、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、肺源性心臟?。ㄐ墓δ?級）、風(fēng)濕性心臟?。ㄐ墓δ?級）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、其他血管支架術(shù)后抗凝治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)后、慢性腎功能不全（失代償期）、腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇、乳腺癌（前列腺癌）

13、內(nèi)分泌治療、帕金森病、結(jié)核病抗結(jié)核藥物治療。3.門診統(tǒng)籌：參保人員因慢性病、常見病、多發(fā)病及門診手術(shù)治療病種到我市職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。門診醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/月，最高支付限額為150元/月。統(tǒng)籌基金支付比例在職職工為60%，退休人員為65%，其中一般診察費用每次支付比例為80%。參保人員本著就近原則，可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，一個自然年度內(nèi)不得變更。門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種按病種實行

14、定額管理，參保人員可自主選擇到門診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員自付標(biāo)準(zhǔn)如下：手術(shù)病種類別參保人員自付金額（元/次）脂肪瘤（含皮脂腺囊腫）切除術(shù)60（單發(fā)）100（多發(fā)）乳腺腫物切除術(shù)120（單發(fā)）200（多發(fā)）腱鞘囊腫剝離術(shù)120白內(nèi)障手術(shù)治療300白內(nèi)障手術(shù)治療（人工晶體植入術(shù)）400+人工晶體自付部分翼狀胬肉切除術(shù)140翼狀胬肉切除術(shù)（干細(xì)胞移植）240宮頸息肉80診斷性刮宮術(shù)80十七、家庭病床待遇患有家庭病床病種疾病的參保人，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)院住院確有困難確需系統(tǒng)治療的可申請辦理家庭病床。病種范圍：癌癥（晚期）;糖尿病并發(fā)癥;心腦血管疾病及并發(fā)癥

15、;慢性肺心病;精神類疾病。城鎮(zhèn)職工家庭病床醫(yī)療費用報銷比例一覽表定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次）統(tǒng)籌基金支付比例在職退休一級醫(yī)院15091%94%區(qū)屬二級醫(yī)院20090%93%市屬二級醫(yī)院25088%91%三級醫(yī)院40085%88%特大型三級醫(yī)院60082%85%十八、住院待遇1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；2.因急診搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療；3.臨時外出在就近醫(yī)院發(fā)生的急診搶救住院治療；4.經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)治療；5.經(jīng)審批后長期居外的參保人員在異地指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。 沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷比例一覽表 單位：元費用發(fā)生地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級或發(fā)生狀況統(tǒng)籌基金

16、起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金支付比例個人自付比例住院預(yù)交金在職退休在職退休市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)一 級30094%97%6%3%500區(qū)屬二級40093%96%7%4%1000市屬二級5002000三 級80088%91%12%9%3000特大型三級120086%89%14%11%3000外省市長期居外同上同上同上同上同上/經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外就醫(yī)200060%60%40%40%/注：1.統(tǒng)籌基金支付比例不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目自費部分。2.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時在啟動統(tǒng)籌基金前，必須由個人支付的住院醫(yī)療費用金額（不含自費和乙類藥品及特殊檢查、

17、特殊治療的個人先行支付比例的費用）。精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核4種疾病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；惡性腫瘤患者在一個自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。十九、補充醫(yī)療保險待遇1.保障人群：參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助保險，并足額繳納城鎮(zhèn)職工基本保險和大額醫(yī)療費用補助保險費的在職職工、靈活就業(yè)人員及退休人員。2.承辦單位：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司沈陽市分公司具體承辦沈陽市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。3.補償范圍：參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用、門（急）診搶救費用，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額階段內(nèi)，符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的個人按規(guī)定比例自付部分（不含起付標(biāo)準(zhǔn)），超過600元以上（不含600元）的醫(yī)療費用。超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額后享受職工大額醫(yī)療費用補助保險待遇的個人自付部分，不在補充醫(yī)療保險的報銷范圍內(nèi)。4.補充醫(yī)療保險補償比例：自付金額（扣除起付標(biāo)準(zhǔn)）補償比例600元（不含600元）800元40%800元（不含800元）1000元50%1000元（不含1000元）3000元6