乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫(yī)診療方案6

1、 乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫(yī)診療方案 （2018 年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 參照 2010 年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)1及 1989 年 “北京乙型肝炎病毒相關性腎炎座談會”的診斷標準。 （1）血清乙肝病毒標志物陽性： 乙肝表面抗原（hbsag） 、e 抗原（hbeag） 、核心抗體（hbcab）同時陽性，或 hbsag、hbeab、hbcab 同時陽性，個別患者血清 hbsag 陰性但乙肝病毒（hbv dna）陽性。 （2）患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾?。捍蠖鄶?shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。 （3） 腎小球中有 1 種或多種 hbv 抗原沉積： 大多數(shù)有

2、 hbsag、 hbcag 或 hbeag在腎小球沉積。 （4）腎臟病理改變：絕大多數(shù)為膜性腎炎，少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。 確診標準為：同時具備上述（1） （2） （3） （4）條依據(jù)；同時具備上述（1）（2）條依據(jù)，并且第（4）條依據(jù)中為膜性腎病；個別患者具備上述第（3） （4）條依據(jù)，血清乙肝病毒標志物陰性也可確診。 （二）證候診斷 參考中華中醫(yī)藥學會腎病分會原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）2。 （1）肝脾失調(diào)，腎絡痹阻證：多見尿血或泡沫尿，偶見水腫。或見腹脹便溏，面色晦暗，齦衄等。舌質暗紅，苔膩或黃，脈沉弦澀。 （2）毒匿肝腎，損及腎絡證：泡沫尿或尿血多

3、見，間或也見水腫，勞累后加重?；虬榉α?，納差，厭油。舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈浮細數(shù)或弦。 （3）肝腎陰虛，絡虛瘀阻證：頭暈目眩，肝區(qū)隱痛，尿濁或尿血，或見浮腫。伴健忘失眠多夢，咽干口燥，腰膝酸軟；或五心煩熱，顴紅盜汗，男子遺精，女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅少苔，脈細數(shù)。 （4）氣陰兩虛，痰瘀停絡證：尿濁，腰痛或浮腫，面色無華，少氣乏力?；蛞赘忻?，午后低熱，或手足心熱，口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質暗紅或偏淡紫，苔薄白，脈細澀或弱。 二、治療方法 （一） 辨證論治 1.肝脾失調(diào)，腎絡痹阻證 治法：調(diào)理肝脾，祛痰通絡，逐瘀利水。 （1）推薦方藥：逍遙散加香砂六君子湯加減。柴胡、當歸、白芍、木香、砂仁

4、、陳皮、法夏、白術、防風、益母草、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2）中醫(yī)泡洗技術：選用運脾、活血、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 15-30 分鐘，水溫宜在 37-40c，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 （3）飲食療法：宜甘淡，忌生冷、厚膩之品。宜食疏肝健脾、活血利水之品，如陳皮、檸檬、葛根、益母草、茯苓、當歸、砂仁等。 2.毒匿肝腎，損及腎絡證 治法：溫肝固腎，祛毒通絡，化氣行水。 （1）推薦方藥：三才封髓丹合真武湯、五苓散加減。生嗮參、天冬、熟地、砂仁、黃柏、白術、茯苓、干姜、白芍、制附片、肉桂、澤瀉、豬

5、苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2）中醫(yī)泡洗技術：選用解毒、溫腎、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 15-30 分鐘，水溫宜在 37-40c，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 （3）飲食療法：宜溫熱、粘膩，忌生冷、寒涼之品。宜食溫肝固腎、化氣行水之品，如生曬參、天冬、熟地、茯苓、干姜等。 3.肝腎陰虛，絡虛瘀阻證 治法：平補肝腎，和絡逐瘀，滋陰利水。 （1）推薦方藥：杞菊地黃湯或一貫煎加豬苓湯加減。枸杞、菊花、生地、棗皮、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、白芍、北沙參、麥冬、川楝子、當歸、益母草、白茅根等?；蚓哂型惞πУ闹谐?/p>

6、藥（包括中藥注射劑） 。 （2）中醫(yī)泡洗技術：選用健脾脾、活血、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 1530 分鐘，水溫宜在 37c 40c，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 （3）飲食療法：宜酸甘之味，忌溫熱、溫燥、粘膩之品。宜食養(yǎng)陰補肝腎、利水之品，如百合、枸杞、北沙參、雞子黃等。 4.氣陰兩虛，痰瘀停絡證 治法：益氣養(yǎng)陰，通絡逐瘀。 （1）推薦方藥：生脈散合六味地黃湯加減。西洋參、麥冬、五味子、丹參、生地、棗皮、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃芪、黃柏、益母草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 （2）中醫(yī)泡洗技術：選用活絡、養(yǎng)

7、陰、利水中藥隨證加減，煎煮后，洗按足部，每日 1 次，每次 15-30 分鐘，水溫宜在 37-40c，浸泡幾分鐘后，再逐漸加水至踝關節(jié)以上，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。 （3）飲食療法：飲食宜辛而甘酸，忌溫熱、溫燥、粘膩之品。宜食養(yǎng)陰補肝腎、利水之品，如蓮子、銀耳、北沙參等。 （二）其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術適用于所有證型。 （1）針刺治療 操作方法：采用的主要穴位包括：肺俞、列缺、中脘、氣海、膻中、孔最、足三里、三陰交、腎俞、三焦俞、水分、水道、陰陵泉、委陽、風池、關元、中極、陰廉等，隨證加減，每日 1 次，每次約 30 分鐘，14 日為一療程。 注意事項：肺俞不宜直刺、深刺，以免傷

8、及內(nèi)臟。局部皮膚感染、針刺反應嚴重者慎用。 （2）電子生物反饋治療儀 操作方法：應用生物信息反饋技術發(fā)出與人體心率同步的脈動紅外線，在肝臟體表投影區(qū)，即右脅足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所，進行施灸，激發(fā)臟腑經(jīng)絡氣機，起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛痰通絡的作用。有效改善肝臟微循環(huán)，抗肝纖維化。期門、章門穴位照射，每天 12 次。每次 30 分鐘，2 周為一療程。 注意事項：治療部位必須保持皮膚干燥。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調(diào)節(jié)輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。 （3）中藥灌腸治療 大黃、地榆、木香、牡蠣、蒲公英、益母草等。煎為200 毫升，灌注腸道，一般溫度 37-40，灌腸使藥液存

9、留于乙狀結腸段以上，藥液灌完后，適當太高臀部，慢慢拔出肛管，囑患者平臥休息半小時。藥液在腸道保留時間越長，效果越好。每日一次。 （三）運動康復 散步、打太極拳、八段錦以增進體質，提高機體抗病能力。 （四）西藥治療 根據(jù)慢性乙型肝炎防治指南(2015)3，以抗乙肝病毒治療為基礎，根據(jù)患者具體情況制定抗乙肝病毒治療方案；針對蛋白尿、水腫等腎病表現(xiàn)的治療，可在抗病毒治療的基礎上考慮激素或免疫抑制劑治療；必要時予以保護肝腎功能、治療 hbv 相關肝臟并發(fā)癥、控制腎病綜合征及相關并發(fā)癥。 （五）護理調(diào)攝要點 （1）生活起居：預防感冒，節(jié)制房事，忌食煙酒，減肥，適當鍛煉。重癥患者應絕對臥床休息。高度水腫而

10、致胸悶憋氣者，可取半坐臥位。下肢水腫嚴重者，適當抬高患肢。水腫減輕后可適當活動。 （2） 飲食調(diào)理： 低鹽、 低脂、 優(yōu)質蛋白質飲食。 伴高血壓患者應限鹽3g/d，調(diào)整飲食蛋白質與含鉀食物的攝入。避免辛辣刺激之物及海鮮發(fā)物。 （3）情志調(diào)理：鼓勵患者樹立與疾病作斗爭的信心，消除恐懼、憂慮、急躁、悲觀、失望情緒，使其采取積極態(tài)度配合治療。 （4）嚴密觀察水腫的部位、程度、消長規(guī)律，尿量及顏色。保持皮膚清潔干燥，避免潰破感染。 三、療效評價 參照 2002 年中藥新藥臨床研究指導原則 、2006 年原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）2療效評定標準。 1.中醫(yī)證候療效評定：中醫(yī)證

11、候評分標準表見附表。 采用尼莫地平法計算，療效指數(shù) =(治療前積分治療后積分)/治療前積分100%。 （1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù) 95%； （2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70% 療效指數(shù) 95%； （3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30% 療效指數(shù) 70%； （4）無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù) 30%。 2.疾病療效評價標準 通過尿蛋白定性及定量、尿紅細胞數(shù)量及形態(tài)、腎功能（血肌酐、尿素氮）、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、內(nèi)生肌酐清除率等對肝臟、腎臟功能進行療效評價。 （1）完全緩解：水腫癥狀、證候與體征完全消失，尿蛋白及紅細胞轉陰，尿蛋

12、白定量持續(xù)0.2g/24h，腎功能恢復，保持正常，血清白蛋白恢復，總膽固醇、甘油三酯基本正常。 （2）部分緩解：癥狀、證候與體征基本消失，尿蛋白及紅細胞較治療前減少50%，尿蛋白定量持續(xù)1.0g/24h，腎功能恢復，保持正常，血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯基本正常。 （3）有效：癥狀、證候與體征明顯好轉，尿蛋白及紅細胞較治療前減少25%，尿蛋白定量持續(xù)在1.0-2.0g/24h，血清腎功能、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯與治療前比較有改善。 （4）無效：未達到上述標準。 附表 中醫(yī)證候評分標準表 附表 中醫(yī)證候評分標準表 主要癥狀 無 (0分) 輕度 (1 分) 中度 (2 分) 重度 (3 分)

13、 得分 水腫 無 晨起眼瞼水腫 眼瞼及雙下肢水腫 全身水腫 尿濁 無 偶爾出現(xiàn) 間斷出現(xiàn) 持續(xù)出現(xiàn) 尿血 無 偶爾，鏡下可見 間斷，鏡下可見 持續(xù)，肉眼可見 泡沫尿 無 偶有，輕微 間斷，較明顯 持續(xù)，明顯 脅肋疼痛 無 隱隱作痛，不影響正常工作 疼痛較重，影響生活 疼痛劇烈，難以忍受 乏力 無 肢體稍倦，可堅持輕體力工作 四肢乏力， 勉強堅持日常活動 全身無力，終日不愿活動 腹脹 無 偶有腹脹 時有腹脹， 每日不超過4 小時 每日腹脹超過 4 小時，或持續(xù)不減 手足心熱 無 手足心發(fā)熱，時有時無 手足心發(fā)熱， 手足需暴露 手足心發(fā)燙，欲接觸冷物 口干咽燥 無 咽喉微干，稍飲水即可緩解 咽喉干燥，飲水能解 咽喉干燥難忍，飲水也難緩解 面色晦暗 無 面色晦暗而少光澤 面色暗黃而無光澤 面色暗黑而無光澤 舌象、脈象具體描述，不計分。 參考文獻 1中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.2010 年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)(五)：兒童乙型肝炎病毒相關性腎炎診療指南的診斷標準j.中華兒科雜志，2010,48(8):592-595. 2中華中醫(yī)藥學會腎病分會.原發(fā)性腎病