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文檔簡介
1、 乙型肝炎病毒相關性腎炎中醫(yī)診療方案 (2018 年版) 一、診斷 (一)疾病診斷 參照 2010 年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)1及 1989 年 “北京乙型肝炎病毒相關性腎炎座談會”的診斷標準。 (1)血清乙肝病毒標志物陽性: 乙肝表面抗原(hbsag) 、e 抗原(hbeag) 、核心抗體(hbcab)同時陽性,或 hbsag、hbeab、hbcab 同時陽性,個別患者血清 hbsag 陰性但乙肝病毒(hbv dna)陽性。 (2)患腎病或腎炎并除外其他腎小球疾?。捍蠖鄶?shù)表現(xiàn)為腎病綜合征,少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿和血尿。 (3) 腎小球中有 1 種或多種 hbv 抗原沉積: 大多數(shù)有
2、 hbsag、 hbcag 或 hbeag在腎小球沉積。 (4)腎臟病理改變:絕大多數(shù)為膜性腎炎,少數(shù)為膜增生性腎炎和系膜增生性腎炎。 確診標準為:同時具備上述(1) (2) (3) (4)條依據(jù);同時具備上述(1)(2)條依據(jù),并且第(4)條依據(jù)中為膜性腎病;個別患者具備上述第(3) (4)條依據(jù),血清乙肝病毒標志物陰性也可確診。 (二)證候診斷 參考中華中醫(yī)藥學會腎病分會原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)2。 (1)肝脾失調(diào),腎絡痹阻證:多見尿血或泡沫尿,偶見水腫。或見腹脹便溏,面色晦暗,齦衄等。舌質暗紅,苔膩或黃,脈沉弦澀。 (2)毒匿肝腎,損及腎絡證:泡沫尿或尿血多
3、見,間或也見水腫,勞累后加重?;虬榉α?,納差,厭油。舌質淡紅,苔薄白或薄黃,脈浮細數(shù)或弦。 (3)肝腎陰虛,絡虛瘀阻證:頭暈目眩,肝區(qū)隱痛,尿濁或尿血,或見浮腫。伴健忘失眠多夢,咽干口燥,腰膝酸軟;或五心煩熱,顴紅盜汗,男子遺精,女子月經(jīng)量少或閉經(jīng),舌紅少苔,脈細數(shù)。 (4)氣陰兩虛,痰瘀停絡證:尿濁,腰痛或浮腫,面色無華,少氣乏力?;蛞赘忻?,午后低熱,或手足心熱,口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質暗紅或偏淡紫,苔薄白,脈細澀或弱。 二、治療方法 (一) 辨證論治 1.肝脾失調(diào),腎絡痹阻證 治法:調(diào)理肝脾,祛痰通絡,逐瘀利水。 (1)推薦方藥:逍遙散加香砂六君子湯加減。柴胡、當歸、白芍、木香、砂仁
4、、陳皮、法夏、白術、防風、益母草、茯苓等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 (2)中醫(yī)泡洗技術:選用運脾、活血、利水中藥隨證加減,煎煮后,洗按足部,每日 1 次,每次 15-30 分鐘,水溫宜在 37-40c,浸泡幾分鐘后,再逐漸加水至踝關節(jié)以上,水溫不宜過高,以免燙傷皮膚。 (3)飲食療法:宜甘淡,忌生冷、厚膩之品。宜食疏肝健脾、活血利水之品,如陳皮、檸檬、葛根、益母草、茯苓、當歸、砂仁等。 2.毒匿肝腎,損及腎絡證 治法:溫肝固腎,祛毒通絡,化氣行水。 (1)推薦方藥:三才封髓丹合真武湯、五苓散加減。生嗮參、天冬、熟地、砂仁、黃柏、白術、茯苓、干姜、白芍、制附片、肉桂、澤瀉、豬
5、苓等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 (2)中醫(yī)泡洗技術:選用解毒、溫腎、利水中藥隨證加減,煎煮后,洗按足部,每日 1 次,每次 15-30 分鐘,水溫宜在 37-40c,浸泡幾分鐘后,再逐漸加水至踝關節(jié)以上,水溫不宜過高,以免燙傷皮膚。 (3)飲食療法:宜溫熱、粘膩,忌生冷、寒涼之品。宜食溫肝固腎、化氣行水之品,如生曬參、天冬、熟地、茯苓、干姜等。 3.肝腎陰虛,絡虛瘀阻證 治法:平補肝腎,和絡逐瘀,滋陰利水。 (1)推薦方藥:杞菊地黃湯或一貫煎加豬苓湯加減。枸杞、菊花、生地、棗皮、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、白芍、北沙參、麥冬、川楝子、當歸、益母草、白茅根等?;蚓哂型惞πУ闹谐?/p>
6、藥(包括中藥注射劑) 。 (2)中醫(yī)泡洗技術:選用健脾脾、活血、利水中藥隨證加減,煎煮后,洗按足部,每日 1 次,每次 1530 分鐘,水溫宜在 37c 40c,浸泡幾分鐘后,再逐漸加水至踝關節(jié)以上,水溫不宜過高,以免燙傷皮膚。 (3)飲食療法:宜酸甘之味,忌溫熱、溫燥、粘膩之品。宜食養(yǎng)陰補肝腎、利水之品,如百合、枸杞、北沙參、雞子黃等。 4.氣陰兩虛,痰瘀停絡證 治法:益氣養(yǎng)陰,通絡逐瘀。 (1)推薦方藥:生脈散合六味地黃湯加減。西洋參、麥冬、五味子、丹參、生地、棗皮、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、黃芪、黃柏、益母草等?;蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。 (2)中醫(yī)泡洗技術:選用活絡、養(yǎng)
7、陰、利水中藥隨證加減,煎煮后,洗按足部,每日 1 次,每次 15-30 分鐘,水溫宜在 37-40c,浸泡幾分鐘后,再逐漸加水至踝關節(jié)以上,水溫不宜過高,以免燙傷皮膚。 (3)飲食療法:飲食宜辛而甘酸,忌溫熱、溫燥、粘膩之品。宜食養(yǎng)陰補肝腎、利水之品,如蓮子、銀耳、北沙參等。 (二)其他中醫(yī)特色療法 以下中醫(yī)醫(yī)療技術適用于所有證型。 (1)針刺治療 操作方法:采用的主要穴位包括:肺俞、列缺、中脘、氣海、膻中、孔最、足三里、三陰交、腎俞、三焦俞、水分、水道、陰陵泉、委陽、風池、關元、中極、陰廉等,隨證加減,每日 1 次,每次約 30 分鐘,14 日為一療程。 注意事項:肺俞不宜直刺、深刺,以免傷
8、及內(nèi)臟。局部皮膚感染、針刺反應嚴重者慎用。 (2)電子生物反饋治療儀 操作方法:應用生物信息反饋技術發(fā)出與人體心率同步的脈動紅外線,在肝臟體表投影區(qū),即右脅足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所,進行施灸,激發(fā)臟腑經(jīng)絡氣機,起到溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛痰通絡的作用。有效改善肝臟微循環(huán),抗肝纖維化。期門、章門穴位照射,每天 12 次。每次 30 分鐘,2 周為一療程。 注意事項:治療部位必須保持皮膚干燥。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調(diào)節(jié)輸出,以免輻射至眼睛造成損傷。 (3)中藥灌腸治療 大黃、地榆、木香、牡蠣、蒲公英、益母草等。煎為200 毫升,灌注腸道,一般溫度 37-40,灌腸使藥液存
9、留于乙狀結腸段以上,藥液灌完后,適當太高臀部,慢慢拔出肛管,囑患者平臥休息半小時。藥液在腸道保留時間越長,效果越好。每日一次。 (三)運動康復 散步、打太極拳、八段錦以增進體質,提高機體抗病能力。 (四)西藥治療 根據(jù)慢性乙型肝炎防治指南(2015)3,以抗乙肝病毒治療為基礎,根據(jù)患者具體情況制定抗乙肝病毒治療方案;針對蛋白尿、水腫等腎病表現(xiàn)的治療,可在抗病毒治療的基礎上考慮激素或免疫抑制劑治療;必要時予以保護肝腎功能、治療 hbv 相關肝臟并發(fā)癥、控制腎病綜合征及相關并發(fā)癥。 (五)護理調(diào)攝要點 (1)生活起居:預防感冒,節(jié)制房事,忌食煙酒,減肥,適當鍛煉。重癥患者應絕對臥床休息。高度水腫而
10、致胸悶憋氣者,可取半坐臥位。下肢水腫嚴重者,適當抬高患肢。水腫減輕后可適當活動。 (2) 飲食調(diào)理: 低鹽、 低脂、 優(yōu)質蛋白質飲食。 伴高血壓患者應限鹽3g/d,調(diào)整飲食蛋白質與含鉀食物的攝入。避免辛辣刺激之物及海鮮發(fā)物。 (3)情志調(diào)理:鼓勵患者樹立與疾病作斗爭的信心,消除恐懼、憂慮、急躁、悲觀、失望情緒,使其采取積極態(tài)度配合治療。 (4)嚴密觀察水腫的部位、程度、消長規(guī)律,尿量及顏色。保持皮膚清潔干燥,避免潰破感染。 三、療效評價 參照 2002 年中藥新藥臨床研究指導原則 、2006 年原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)2療效評定標準。 1.中醫(yī)證候療效評定:中醫(yī)證
11、候評分標準表見附表。 采用尼莫地平法計算,療效指數(shù) =(治療前積分治療后積分)/治療前積分100%。 (1)臨床痊愈:主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數(shù) 95%; (2)顯效:主要癥狀、體征明顯改善,70% 療效指數(shù) 95%; (3)有效:主要癥狀、體征明顯好轉,30% 療效指數(shù) 70%; (4)無效:主要癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,療效指數(shù) 30%。 2.疾病療效評價標準 通過尿蛋白定性及定量、尿紅細胞數(shù)量及形態(tài)、腎功能(血肌酐、尿素氮)、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、內(nèi)生肌酐清除率等對肝臟、腎臟功能進行療效評價。 (1)完全緩解:水腫癥狀、證候與體征完全消失,尿蛋白及紅細胞轉陰,尿蛋
12、白定量持續(xù)0.2g/24h,腎功能恢復,保持正常,血清白蛋白恢復,總膽固醇、甘油三酯基本正常。 (2)部分緩解:癥狀、證候與體征基本消失,尿蛋白及紅細胞較治療前減少50%,尿蛋白定量持續(xù)1.0g/24h,腎功能恢復,保持正常,血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯基本正常。 (3)有效:癥狀、證候與體征明顯好轉,尿蛋白及紅細胞較治療前減少25%,尿蛋白定量持續(xù)在1.0-2.0g/24h,血清腎功能、白蛋白、總膽固醇、甘油三酯與治療前比較有改善。 (4)無效:未達到上述標準。 附表 中醫(yī)證候評分標準表 附表 中醫(yī)證候評分標準表 主要癥狀 無 (0分) 輕度 (1 分) 中度 (2 分) 重度 (3 分)
13、 得分 水腫 無 晨起眼瞼水腫 眼瞼及雙下肢水腫 全身水腫 尿濁 無 偶爾出現(xiàn) 間斷出現(xiàn) 持續(xù)出現(xiàn) 尿血 無 偶爾,鏡下可見 間斷,鏡下可見 持續(xù),肉眼可見 泡沫尿 無 偶有,輕微 間斷,較明顯 持續(xù),明顯 脅肋疼痛 無 隱隱作痛,不影響正常工作 疼痛較重,影響生活 疼痛劇烈,難以忍受 乏力 無 肢體稍倦,可堅持輕體力工作 四肢乏力, 勉強堅持日常活動 全身無力,終日不愿活動 腹脹 無 偶有腹脹 時有腹脹, 每日不超過4 小時 每日腹脹超過 4 小時,或持續(xù)不減 手足心熱 無 手足心發(fā)熱,時有時無 手足心發(fā)熱, 手足需暴露 手足心發(fā)燙,欲接觸冷物 口干咽燥 無 咽喉微干,稍飲水即可緩解 咽喉干燥,飲水能解 咽喉干燥難忍,飲水也難緩解 面色晦暗 無 面色晦暗而少光澤 面色暗黃而無光澤 面色暗黑而無光澤 舌象、脈象具體描述,不計分。 參考文獻 1中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組.2010 年中國兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)(五):兒童乙型肝炎病毒相關性腎炎診療指南的診斷標準j.中華兒科雜志,2010,48(8):592-595. 2中華中醫(yī)藥學會腎病分會.原發(fā)性腎病
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