消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）7

1、 1消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)診療方案 （2017年版） 一、診斷 （一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標準 參考 中醫(yī)內(nèi)科學 （新世紀第二版） （周仲瑛主編， 中國中醫(yī)藥出版社， 2007年） 、 糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版） （呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，2009 年） 。 臨床上凡消渴病患者， 出現(xiàn)泡沫尿 （尿白蛋白排泄率、 尿蛋白定量異常增高） ，或出現(xiàn)水腫、眩暈（高血壓） 、腎功能損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網(wǎng)膜病變） ， 都應考慮到消渴病腎病 （糖尿病腎病） 。 同時應注意排除淋證和腎風、 腎水、支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能

2、衰竭、高血壓?。┮鸬哪虻鞍自龈?、腎功能損傷的原因。 2.西醫(yī)診斷標準 參考中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會頒發(fā)的 中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識（2016 年版）及改善全球腎臟病預后組織 kdigo 頒布的ckd 評估與管理臨床實踐指南（2012）。 臨床診斷依據(jù)： （1）有明確糖尿病病史； （2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（acr）3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（aer）30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影響因素較多，需在 36 個月內(nèi)復查，3 次結(jié)果中至少 2 次超過臨界值，并且排除影響因素如24h 內(nèi)劇烈運動、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、

3、懷孕、明顯高血壓、尿路感染，可做出診斷； （3）糖尿病視網(wǎng)膜病變； （4）排除其他原因引起的腎損害； （5）egfr（ckd-epi 公式） 30 ml/min/1.73m2。 糖尿病腎病 egfr（ckd-epi 公式） 30 ml/min/1.73m2 請遵照“慢腎衰”診療方案。 （二）證候診斷 1.本虛證候： （1）肺脾氣虛：氣短乏力，動則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白，脈弱。 2（2）脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細。 （3）肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽干口渴，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸軟，眩暈耳

4、鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細數(shù)。 （4）脾腎陽虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無力。 2.標實證候 （1）濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。 （2）濕熱證：胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 （3）血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯，口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，舌下脈絡色紫怒張，脈澀或結(jié)代。 （4）氣滯證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時輕時重、部位移動、病情隨情緒波動而增減，口苦

5、咽干，噯氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則減，舌淡暗苔薄白，脈弦細。 二、治療方法 （一）辨證論治 1.本虛證候 （1）肺脾氣虛證 治法：健脾益肺 推薦方藥：玉屏風散、參苓白術(shù)散加減?？蛇x用黃芪、白術(shù)、人參、山藥、防風、白扁豆等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約 1030mm 處熏灸，一般每個穴位10min 左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。 飲食療法：可選用益氣補虛、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （2）脾腎氣虛證 治法：健脾益腎 推薦方藥：補中益

6、氣湯合金匱腎氣丸加減?？蛇x用黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約 1030mm 處熏灸，一般每個穴位 310min 左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。 飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （3）肝腎陰虛證 治法：滋補肝腎 推薦方藥：一貫煎合六味地黃丸加減。可選用生地、沙參、當歸、枸杞、 麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等。或具有同類功效的中成藥。 艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方

7、約 1030mm 處熏灸，一般每個穴位 10分鐘左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肝俞、腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位。 飲食療法： 可選用滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng)， 如沙參、 枸杞、 玉竹、 黑木耳、銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （4）脾腎陽虛證 治法：溫補脾腎 推薦方藥：理中湯合右歸丸加減。可選用黨參、干姜、白術(shù)、肉桂、附子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。 中藥泡洗：選用溫補腎陽的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在 3740，每日或隔日 1 次，每次 1030 分鐘，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿

8、病足等皮膚破潰者不宜使用。 艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約 1030mm 處熏灸，一般每個穴位10min 左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。 飲食療法：可選用溫補脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 2.標實證候 （1）濕濁證 治法：利水化濁 推薦方藥：五苓散、五皮飲加減?？蛇x用豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、 桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味明顯者，可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等。或具有同類功效的中成藥（含中藥注射液） 。 4 針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉，一周三次，10次一

9、療程。飲食療法： 可選用淡滲利濕、 藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)， 如薏苡仁、 玉米須、扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （2）濕熱證 治法：清熱化濕 推薦方藥：四妙丸、葛根芩連湯、平胃散加減?？蛇x用蒼術(shù)、薏苡仁、 半夏、地膚子、石韋、萆薢等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉，一周 3 次，10 次一療程。 飲食療法： 可選用清熱利濕、 藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)， 如薏苡仁、 赤小豆、絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 （3）血瘀證 治法：活血化瘀 推薦方藥：血府逐瘀湯加減。可選用當歸、生

10、地、桃仁、紅花、赤芍、 枳殼、川芎、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。 灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補平瀉， 一周 3 次，10 次一療程。 中藥泡洗：選用活血化瘀的中藥隨證加減，煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在3740，每日或隔日1次，每次1030分鐘，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。 飲食療法：可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。 （4）氣滯證 治法：行氣解郁 推薦方藥：四逆散加減?？蛇x用柴胡、當歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術(shù)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ê兴?/p>

11、注射液） 。 針灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、肝腧、太溪。毫針刺，平補平 瀉，一周 3 次，10 次一療程。 藥茶療法：可選用行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、 陳皮等。忌生冷、油膩之品。 （二）其他中醫(yī)特色療法 中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進血液及腸管周圍組織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物， 減輕氮質(zhì)潴留。 推薦灌腸方： 熟大黃、 丹參、 5地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42溫水中浸泡5分鐘，病人左側(cè)臥位，屈膝成80度角，潤滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動作，將肛管插入1015cm。松開止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完畢，夾管，再次抽吸藥液，如此反復

12、，灌入全部藥液以后再注入溫開水510ml。抬高肛管末端，使管內(nèi)藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤中，擦凈肛門。 中藥穴位貼敷：將中藥研為細末，與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀，敷貼于穴位，以治療疾病，此法可使藥性通過皮毛腠理，循經(jīng)絡傳至臟腑，以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。 此外，也可辨證選用經(jīng)絡導頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外治療法。 （三）西醫(yī)治療 可參考中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會頒發(fā)

13、的 中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識（2016 年版）及改善全球腎臟病預后組織 kdigockd 評估與管理臨床實踐指南（2012）。主要包括：acei 或 arb 類降壓藥應用以及其他合并癥、并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。 （四）護理調(diào)攝要點 重視飲食合理,心理教育、適當運動。 1.飲食調(diào)理：以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則，保證優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋攝入。適當碳水化合物攝入，以保證熱量供給。水腫、高血壓患者，應強調(diào)低鹽飲食。 2.心理教育：針對性開展消渴病腎病科學知識宣教， 指導患者及早采用中醫(yī)藥措施積極治療，以防治病情進展。 3.運動調(diào)攝： 鼓勵患者適當休息和活動， 避免重體力勞動和過度勞累、 熬夜

14、，宜散步、八段錦、太極拳等運動。 三、療效評價 由于糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢，治療周期長，住院期間難以看到明顯變化。住院目的是制定個體化治療方案，療效判定應在長期隨診的過程中，結(jié)合癥狀、尿蛋白、腎功能等綜合評定。 （一）評價標準 1.中醫(yī)證候療效評價標準 參照 2002 年中藥新藥臨床研究指導原則擬定。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。 6有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%。 無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少30%。 癥狀 無（0 分） 輕（2）分 中（4 分） 重（6 分） 水腫 無 晨起眼瞼浮腫 眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷 水腫明顯， 按

15、之深陷不起 氣短 乏力 無 偶感氣短乏力， 可堅持體力勞動 活動后即感氣短乏力， 勉強支持日?；顒?休息后仍感氣短乏力， 不能堅持日?；顒?畏寒 肢冷 無 全身略感畏寒 肢體偏涼 全身明顯畏寒 肢體冷涼 全身特別畏寒 肢冷如冰 腰膝 酸軟 無 偶有腰膝酸軟 經(jīng)常腰膝酸軟， 時而作痛 腰部酸痛持續(xù)不解，經(jīng)常作痛 咽干 口渴 無 偶有 咽干口渴喜飲 咽干口渴多飲 五心煩熱或手足心熱 無 偶有五心煩熱或手足心熱 時有五心煩熱或手足心熱 五心煩熱或手足心發(fā)燙，欲持冷物 大便 干結(jié) 無 大便干燥， 排出硬而費力 大便硬結(jié)， 23 天 1行 大便硬結(jié)，3 天以上一行 小便 黃赤 無 尿黃赤 尿黃赤，量少

16、尿黃赤，量少，澀痛 嘔惡 納呆 無 飲食稍減， 偶有惡心 飲食明顯減少， 時有惡心，偶有嘔吐 近于不能進食， 時時惡心，時有嘔吐 大便 粘膩 無 大便略粘膩 大便粘膩 大便粘膩， 排便困難 口苦 無 晨起口苦， 或口中微苦 口苦不知食味 口苦而澀 肢體 困重 無 僅有困重感， 尚未礙及活動 肢體沉重， 活動費力 肢體沉重如裹， 活動困難影響日常生活 肢體 麻木 無 肢體某一部位偶有麻木 時有四肢麻木 時常肢體麻木， 且檢查有異常感覺 定 位 刺痛，夜間加重 無 偶有某部位局限性刺痛 時有不同部位刺痛 多部位持續(xù)刺痛 急躁 易怒 無 偶有 時有發(fā)生， 脾氣暴躁 經(jīng)常發(fā)生， 情緒急躁 情緒抑郁，喜嘆息 無 無明顯誘因， 有時發(fā)生 無明顯誘因， 經(jīng)常發(fā)生 無明顯誘因， 特別容易發(fā)生，難以自控 中醫(yī)證候積分 = ( 治療前總積分-治療后總積分)治療前總積分100 2.西醫(yī)療效評價標準 參照 2007 年中華中醫(yī)藥學會腎病分會頒布的糖尿病腎病診斷、辨證分型 7及療效評定標準及改善全球腎臟病預后組織 kdigockd 評估與管理臨床實踐指南 （2012） ， 參考血糖、 糖化血紅蛋白、 尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24 小時尿蛋白定量，血肌酐及 egfr 結(jié)果評定： 顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋