頸椎病臨床和影像學診斷 劉修

1、1頸椎病頸椎病-臨床分型和影像臨床分型和影像診斷診斷 2內(nèi)容提要頸椎解剖學和臨床頸椎病的臨床分型頸椎病的影像學表現(xiàn)影像學在頸椎病術(shù)后評價的應(yīng)用3 一一、頸椎、頸椎正常影像解剖正常影像解剖4頸部脊柱相關(guān)解剖5頸部脊柱相關(guān)解剖6頸部脊柱相關(guān)解剖7頸部脊柱相關(guān)解剖89正常頸椎CT10頸部CTA11正常頸椎正常頸椎MRI12 二二、頸椎、頸椎病的臨床病的臨床13頸椎?。–ervical Spondylosis）定義定義 （由2008年第三屆全國頸椎病專題座談會修訂）繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)頸椎椎間盤組織退行性改變出現(xiàn)與影像學改變出現(xiàn)與影像學改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者神經(jīng)根、脊髓、椎動脈

2、、交感神經(jīng)及脊髓前中央動脈等14頸椎病的臨床分型頸椎病的臨床分型 按臨床癥狀分型按臨床癥狀分型頸型神經(jīng)根型脊髓型椎動脈型交感神經(jīng)型其他型（食管受壓型、頸椎失穩(wěn)型、脊髓前中央動脈受壓型）混合型按發(fā)病時期分型頸椎病前期頸椎間盤征期骨源性頸椎病脊髓變性期15頸椎間盤退變頸椎間盤退變 + + 椎體后緣增生椎間隙變窄椎體后緣增生椎間隙變窄 椎間孔變椎間孔變小小 混合型混合型脊脊 髓髓 型型椎動脈型椎動脈型交感交感神經(jīng)受累神經(jīng)受累頸椎病臨床分型的解剖基礎(chǔ)頸椎病臨床分型的解剖基礎(chǔ)神經(jīng)根型神經(jīng)根型鉤鉤突和小關(guān)節(jié)增突和小關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根生壓迫神經(jīng)根椎動脈孔周圍椎動脈孔周圍骨、鉤突增生骨、鉤突增生椎間盤突出椎間

3、盤突出骨增生壓迫骨增生壓迫脊髓脊髓交感神經(jīng)交感神經(jīng)機機障礙型障礙型16上肢運動功能上肢運動功能 4 分分 3 分分 2 分分 1 分分 0 分分 正正 常常 用匙稍難用匙稍難 用筷較難用筷較難 用匙進食用匙進食 不能用筷不能用筷下肢運動功能下肢運動功能 4 分分 3 分分 2 分分 1 分分 0 分分 走正走正 常常 走稍難走稍難 扶上下樓扶上下樓 扶平地走扶平地走 不能行走不能行走感覺功能（上肢、下肢、軀干分別計算）感覺功能（上肢、下肢、軀干分別計算） 2 分分 1 分分 0 分分 感覺正感覺正 常常 輕度感覺障癌輕度感覺障癌 感覺嚴重障礙感覺嚴重障礙膀胱功能膀胱功能 正常正常3分分 輕度困

4、難輕度困難2分分 排尿嚴重困難排尿嚴重困難1分分 尿失禁尿失禁0分分 脊髓型脊髓型頸椎病頸椎病JOA評分標準評分標準17無癥狀無癥狀 17 17分分 無脊髓損害的臨床癥狀無脊髓損害的臨床癥狀 輕度輕度 13-16 13-16分分 肢體不靈活，對生活有影響，但尚可勝任一般工作肢體不靈活，對生活有影響，但尚可勝任一般工作 中度中度 9-12 9-12分分 肢體無力或不靈活，或二便有異常，生活可以自理肢體無力或不靈活，或二便有異常，生活可以自理 重度重度 5 58 8分分 肢體有部分運動功能，生活自理能力較差，二便失禁或潴留肢體有部分運動功能，生活自理能力較差，二便失禁或潴留 嚴重嚴重 0-4 0-

5、4分分 完全喪失生活自理能力，二便失禁完全喪失生活自理能力，二便失禁 脊髓型脊髓型頸椎病頸椎病JOA臨床分級臨床分級18 三、頸椎病的影像學表現(xiàn)三、頸椎病的影像學表現(xiàn)19頸椎病的影像學檢查方法頸椎病的影像學檢查方法 X線 CT MR 血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）20不同影像方式的特點不同影像方式的特點 X線CTMRI顯示骨質(zhì)方面有優(yōu)勢椎間盤顯示脊髓韌帶21（1）頸椎X線正位、側(cè)位、斜位片及動力位片22體位、中心線等23（2）頸椎CT平掃 多層螺旋CT薄層掃描、MPR、 3D重建 脊髓造影后CT掃描（CTM） 椎管多層螺旋CT仿真內(nèi)窺鏡成像(CTVE)顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)于MR

6、CTM有助于了解脊髓及神經(jīng)根的受壓情況24頸椎CT平掃、MPR重建25（3）MRI平掃及增強 MR脊髓水成像（MRM） 頸椎屈伸位動態(tài)MR掃描顯示椎間盤比CT敏感增強主要用于鑒別診斷可更客觀真實了解脊髓受壓情況有助于選擇手術(shù)方式MRM可獲得較高質(zhì)量的類似脊髓造影的圖像26MRI 矢狀位、橫斷位27頸段MRM 腰段 28突出的變化C5/6椎間盤突出前屈位和后伸位均較自然位加重中立位過屈位過伸位29（4）椎動脈數(shù)字減影血管造影（DSA） 椎動脈血管造影三維成像（CTA） MR血管成像（2D或3D-TOF MRA） 三維對比劑增強MR血管成像（3D CE 椎動脈彩色多普勒超聲血流顯像（CDFI） 經(jīng)

7、顱多普勒超聲檢查（TCD）DSA是診斷椎動脈病變的金標準MRA無創(chuàng)性敏感性俱佳，具有很好的應(yīng)用前景MRA 、 CDFI、TCD能觀測椎動脈血流速度的變化DSA、CTA 、 MRA、CDFI從不同角度直接或間接反映了椎動脈是否存在痙攣、狹窄和折曲等受累情況 30椎動脈CTA MPR曲面重建31椎動脈CTA 3D重建32椎動脈 3D-TOF MRA椎動脈變細椎動脈變細33頸椎病的影像學表現(xiàn)頸椎病的影像學表現(xiàn) 1 1 頸椎生理曲度異常頸椎生理曲度異常 2 2 頸椎不穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)定 3 3 頸椎韌帶退變頸椎韌帶退變 4 4 椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變 5 5 頸椎

8、間盤退變頸椎間盤退變 6 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄 7 7 橫突孔及椎動脈異常橫突孔及椎動脈異常34 頸椎生理曲度異常頸椎生理曲度異常頸曲變小、變直、反弓多采用Borden氏測量法 正常C值7.612.2mm防止軍人位、低頦位青少年頸椎病的主要影像學特征（100%）35頸曲變小變直反弓362 2 頸椎不穩(wěn)定頸椎不穩(wěn)定主要指下頸椎不穩(wěn)頸椎椎前緣、椎后緣及棘突后緣連線連續(xù)性中斷，臺階征。 下頸椎不穩(wěn)可測量頸椎水平和角度位移 李家順等認為國人下頸椎不穩(wěn)的X線診斷標準：水平位移3 mm或角度位移1037屈伸運動MR，C3椎體移位不穩(wěn)383 3 頸椎韌帶退變頸椎韌帶退變前縱韌

9、帶、后縱韌帶及項韌帶 鈣化或骨化影 黃韌帶 肥厚或鈣化MRI橫斷面呈結(jié)節(jié)型或V字型，T1WI等信號, T2WI低信號正常黃韌帶厚度頸椎小于1.5mm，胸椎小于2mm，腰椎小于4mm39韌帶退變韌帶退變40動態(tài)MR 黃韌帶的變化414 4 頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變頸椎椎體骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)、椎小關(guān)節(jié)退變椎體骨贅 X線 椎體的前后緣、上下緣呈唇樣、刺狀或骨橋形成CT、MRI 椎體后緣的骨贅 椎管狹窄及頸髓受壓 椎體前緣的骨贅 食管 食管受壓42鉤椎關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為頸椎鉤突肥大、變尖增生以及骨贊形成，其鉤椎關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面顯示硬化。 CT掃描可觀察到鉤突增生肥大引起的椎間孔狹窄情況。 左側(cè)

10、鉤突肥大左側(cè)鉤突肥大43椎小關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突之關(guān)節(jié)間隙模糊，關(guān)節(jié)面欠光滑及骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣、滑膜囊腫椎小關(guān)節(jié)面增生硬化、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積氣445 5 頸椎間盤退變（變性、突出）頸椎間盤退變（變性、突出）椎間盤變性椎間盤變性 （1）髓核改變：可見椎間盤高度變扁；早期 T2WI信號減低， 晚期T2WI呈高信號（2）纖維環(huán)改變：纖維環(huán)撕裂T2WI呈高信號。（3）終板改變：終板退變分為三型 型 終板內(nèi)裂隙形成、鄰近骨髓內(nèi)富含血管的纖維 組織形成。T1WI為低信號，T2WI為高信號。 型 骨髓內(nèi)脂肪替代，T1WI和T2WI信號均增高 型 廣泛骨質(zhì)硬化，T1WI和T2WI信號均降低X線 僅可顯示間

11、接征象，表現(xiàn)為頸椎椎間隙變窄。CT 表現(xiàn)為椎間隙變窄、椎間盤內(nèi)氣體影。MRI45髓核髓核T2WI信號減低信號減低46椎間盤突出椎間盤突出 CT、MRI表現(xiàn)為退變椎間盤呈局限性軟組織塊影突出或呈盤狀超出椎體邊周緣，并可見脊神經(jīng)根或脊髓受壓。中央型旁中央型（外側(cè)型）側(cè)方型（遠外側(cè)型）膨出型脫出型前突型許莫氏結(jié)節(jié) 按照突出的部位分為：膨出、脫出及許莫氏結(jié)節(jié)可認為是椎間盤突出的一種特殊類型。髓核與母體分離，形成游離體小結(jié)節(jié)，多位于硬膜外間隙，偶爾位于硬膜下 。前突型并不少見，由于纖維環(huán)前側(cè)較厚和前縱韌帶較寬關(guān)系，這種突出程度并不嚴重椎體椎體上、下緣出現(xiàn)半圓形缺損影，X線及CT可見其邊緣骨質(zhì)硬化，T1、

12、T2 MRI信號與椎間盤相似。 47椎間盤突出、硬膜囊前后受壓椎間盤突出、硬膜囊前后受壓48MRIMRI、CTCT椎間盤突出椎間盤突出49頸椎間盤突出脊髓受壓時，MRI可見受累頸髓彎曲、變形，向后移位，其內(nèi)出現(xiàn)斑點狀異常信號，提示脊髓水腫、囊性變等。頸椎間盤突出等原因向后壓迫脊髓前中央動脈時，可出現(xiàn)脊髓梗塞，MRI可表現(xiàn)脊髓前2/3范圍T2WI呈高信號。有人稱為脊髓前中央動脈受壓型頸椎病，其確切含義及其影像學表現(xiàn)有待進一步研究。 脊髓異常信號50脊髓受壓，T2WI高信號51脊髓偽影52椎間盤層面高信號腦脊液的腹側(cè)，出現(xiàn)弧形充盈缺損壓跡，脊髓或馬尾神經(jīng)根受壓移位，蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞，神經(jīng)根袖出現(xiàn)

13、移位、變形、截斷、消失等征象。椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，使造影柱呈串珠樣改變。MRM表現(xiàn)(頸椎間盤突出時)53椎間盤突出有二個測量指數(shù)矢徑和橫徑指數(shù)(STI)、矢徑指數(shù)(SI)，其測量方法參閱Thelander等描述的方法。STI與SI指標作為衡量頸椎間盤突出程度的量化指標客觀可靠，SI更簡化更實用。 判斷頸椎間盤突出的程度可測量突出部分矢徑的最大值小于2mm為輕度位于25mm為中度大于5mm為重度硬膜囊及脊髓受壓程度可分為三度輕度：硬膜囊受壓變形但未達到脊髓中度：硬膜囊受壓變形已達脊髓重度：脊髓受壓變形 546 6 椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄椎管、側(cè)隱窩、椎間孔狹窄頸椎間盤突出后縱韌帶、黃韌帶肥

14、厚鈣化椎體后緣、椎板骨質(zhì)增生椎管比值頸椎椎管矢徑(毫米)頸椎椎體矢徑(毫米) 國人頸椎正常椎管比值為大于0.75，小于0.75為椎管狹窄 椎管矢徑 小于小于1010毫米絕對狹窄毫米絕對狹窄 10.112毫米為相對狹窄 12.114毫米為臨界椎管 大于14毫米為正常椎管狹窄椎管狹窄 55椎管狹窄56側(cè)隱窩狹窄側(cè)隱窩狹窄 CT CT CT及MR顯示正常人側(cè)隱窩矢狀徑一般在5mm以上，如果小于23mm，臨床有癥狀者，即可診斷側(cè)隱窩狹窄。 可因前、外、后三側(cè)骨性結(jié)構(gòu)如椎體邊緣、椎板、鉤椎關(guān)節(jié)與上、下關(guān)節(jié)突的增生，椎間盤偏側(cè)突出等造成側(cè)隱窩空間縮小。 57椎間孔狹窄 X線、3維CT重建 X線斜位片及CT

15、三維重建均可顯示正常人第47頸椎椎間孔的前后徑平均為6.5毫米土1.0毫米 椎小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨刺形成，可使椎間孔變形、變小。 個體差異及體位擺放不甚精確、組織結(jié)構(gòu)重疊及放大效應(yīng)，椎間孔X線測量的準確性較低。通過目測，與上、下相鄰的椎間孔或?qū)?cè)椎間孔對比 。58雙斜位椎間孔59CT 3D CT 3D 顯示顯示 C6-7C6-7椎間孔狹窄椎間孔狹窄607 7 橫突孔及椎動脈異常橫突孔及椎動脈異常椎動脈型頸椎病，可表現(xiàn)橫突孔異常。橫突孔異常主要為變形、變小，陳兆秋等提出以5mm作為國人橫突孔直徑的正常下限。 椎動脈DSA、CTA、MRA、CDFI主要表現(xiàn)為椎動脈的受壓、移位、迂曲、狹窄、閉塞

16、等改變 依據(jù)尸體椎動脈外徑測量的結(jié)果，平均為4.00.7 mmCDFI及TCD均能測得椎動脈血流速度減慢61椎動脈MRA 顯示受壓、迂曲橫突孔變形變小62四、四、 影像學在頸椎病術(shù)后評價的應(yīng)用影像學在頸椎病術(shù)后評價的應(yīng)用1 X線、CT、MRI常用于頸椎病術(shù)后觀察支架、人工椎間盤等手術(shù)植入物及內(nèi)固定器的狀況，是頸椎病術(shù)后評價其療效和預(yù)后的重要手段。 632 2 鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā)鑒別瘢痕組織和突出復(fù)發(fā) 頸椎病術(shù)后仍會有許多患者癥狀未得到徹底改善，最常見的原因是瘢痕組織形成和椎間盤突出復(fù)發(fā)。 瘢痕組織與椎間盤不易區(qū)分，CT、MRI增強掃描可鑒別瘢痕組織明顯強化其內(nèi)包繞的神經(jīng)根呈邊界清楚的低信號結(jié)構(gòu)突出的椎間盤或殘留的椎間盤多數(shù)不強化在延遲掃描時出現(xiàn)彌漫的強化或環(huán)形強化643 觀察鄰近節(jié)段退變(ASD) 脊柱部