陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁臨床療效觀察

1、陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁臨床療效觀察作者：朱蘭，郎景和,史宏暉，肖河，李永強(qiáng)，李漢單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)/北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科(朱蘭、郎景和、史宏暉、 李春艷)，泌尿科(肖河、李永強(qiáng)、李漢忠)【摘要】目的探討陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tvt)治療壓力性尿失禁的遠(yuǎn)期效果。方法 60例患者經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)為壓力性尿失禁(其中4例為混合性尿失禁)，同吋伴有不同程度陰 道前壁膨出，均進(jìn)行了 tvt術(shù)及相關(guān)婦科手術(shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)化前瞻、開放研究對(duì)術(shù)前、術(shù)后 進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 單純行tvt中位手術(shù)時(shí)間27.52 min,術(shù)中中位出血量為26.12 ml,中位 住院天數(shù)1.86 d；耒

2、發(fā)牛術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，16.7%患者發(fā)牛尿潴留的近期并發(fā)癥；患者年齡 & ge;50歲組比<50歲組易發(fā)牛尿潴留(pvo.o1)；3.3%發(fā)牛遠(yuǎn)期并發(fā)癥;其他婦科手術(shù)與tvt 術(shù)同時(shí)進(jìn)行無術(shù)厲病率的發(fā)生；以患者主觀感覺評(píng)價(jià)，96.7%患者治愈，3.3%改善明顯，無 無效病例，隨著時(shí)間的推移，未見有復(fù)發(fā)的征兆。結(jié)論tvt術(shù)是治療床力性尿失禁的一種 微創(chuàng)、安全和有效的手術(shù)方法，其他婦科手術(shù)與tvt術(shù)同時(shí)操作是可行的。【關(guān)鍵詞】壓力性尿失禁；陰道無張力尿道屮段懸吊術(shù)；臨床療效tension free vaginal tape for surgical treatment of femal

3、e stress urinary incontinence zhu lan,lang jing he,shi hong hui,et al.department of gynecology and obstetrics,peking union hospital,chinese academy of medical sciences and peking union medical college, beijing 100730,chinaabstract objective to investigate the long term therapeutic effect of tension

4、free vaginal tape (tvt),a new surgical procedure for treatment of female stress urinary incontinence.methods sixty female with stress urinary incontinence confirmed by urodynaniics accompanied with pelvic organ prolapse underwent tvt and related gynecologic procedures. open and prospective research

5、was performed standardly to evaluate the pre and post operation conditions of all patients.results mean tvt operation time was 27.52 minutes. mean intraoperative blood loss was 26.12 ml and average hospital stay was 1.86 days.as a short term complication, urine retention was observed in 16.7% patien

6、ts with a significantly higher rate in patients&ge;50 years old than those<50 (p<0.01).no serious intraoperative complication was observed.long tenn complication was observed in 3.3% patients. no postoperative morbidity was observed in patients with tvt and related gynecologic procedure .t

7、he recovery rate was 96.7% according to the patients' subjective symptoms and no one failed.no recurrence was observed in all the patients.conclusion it has been proved that tvt procedure is one of minimal invasive,effective and safe surgery for treatment of female stress urinary incontinence.re

8、lated gynecologic procedure is feasible accompanied with tvt was performed.【key words stress urinary incontinence;tvt;clinical effect壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, sui)是嚴(yán)車影響中老年婦女牛活質(zhì)量的常見疾病。 由尿道高運(yùn)動(dòng)引發(fā)，90%以上的解剖型sui治療金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為恥骨后庫(kù)柏韌帶懸吊術(shù)。1996 年由瑞典的ulmsten 1 開創(chuàng)了陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)(tension free vaginal tape, tvt

9、)。 該術(shù)式兇微創(chuàng)、有效，國(guó)外己廣泛應(yīng)用。但對(duì)一種新術(shù)式評(píng)價(jià)的重要參數(shù)是遠(yuǎn)期療效。我們 采川標(biāo)準(zhǔn)化前瞻、開放研究的方法對(duì)我院3年來臨床應(yīng)川tvt術(shù)的患者6()例進(jìn)行總結(jié)，報(bào) 道如下。i資料與方法1.1臨床資料選擇2001年1月&mdash;2003年12月收治的60例su1患者，年齡3579 歲，中位年齡54.7歲；孕次18次，中位孕次3.25次；產(chǎn)次18次，屮位產(chǎn)次2.07次； 絕經(jīng)后患者術(shù)前均未行正規(guī)雌激素替代治療。尿動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)均有sui,4例伴有急迫性尿失禁，中度48例(80.0%),鍛12例(20.0%)。 所有患者均有不同程度陰道前壁膨出:包括輕度11例(18.3%),中

10、度40例(66.7%),重度9 例(15.0%)。只中2例曾行針法懸吊手術(shù)失敗,6例有開腹盆腔手術(shù)史。1例同時(shí)伴有會(huì)陰陳ih iii度撕裂和大便失禁，1例同時(shí)伴有宮頸重度上皮內(nèi)瘤變，2例伴有一側(cè)附件囊腫，2例分 別伴有i度和ii度子宮脫垂。1.2手術(shù)方法 詳見文獻(xiàn)1。施；第2天清晨拔除尿管，當(dāng)日中午超聲測(cè)定殘余尿，如殘 余尿100 ml則出院，如殘余尿100 ml則保留尿管開放2 d后再拔除。1例伴有宮頸重度 上皮內(nèi)瘤變者，先行宮頸錐切術(shù)，后行tvt術(shù)，病理冋?qǐng)?bào)宮頸中度上皮內(nèi)瘤變h邊緣切凈;1例伴有會(huì)陰陳舊iii度撕裂和大便失禁者，先行tvt術(shù)后行會(huì)陰iii度撕裂修補(bǔ)術(shù)；2例伴 有子宮脫垂者先

11、行陰式子宮切除而后行tvt術(shù)。以上4例均在連續(xù)硬膜外麻醉下完成。2 例伴有附件囊腫者，在全身麻醉下先行腹腔鏡卜-附件切除或囊腫剔除厲行tvt術(shù)。1.3療效評(píng)估采用以下標(biāo)準(zhǔn)化方案：(1)完整記錄發(fā)生尿失禁時(shí)間和程度及相關(guān)婦科病史;(2)除常規(guī)全身及婦科檢查外，行尿常規(guī)檢查、尿培養(yǎng)檢查、壓力試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)和棉簽試 驗(yàn)；(3)包括尿流量測(cè)定和膀胱內(nèi)壓測(cè)定的尿動(dòng)力學(xué)檢查；(4)盆腔超聲檢查：(5)患者主觀感 覺評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。腹壓增加時(shí)再無不自主溢尿，ii平時(shí)無須使用護(hù)墊為治愈；如果增加腹壓時(shí)不 自主溢尿明顯減少為改善；若溢尿量與以往相同為無效；(6)近1年手術(shù)的患者于術(shù)前、后 行l(wèi)h尿墊試驗(yàn)了解溢尿量，無

12、溢尿?yàn)橹斡缒蛄勘刃g(shù)詢減少&ge;50%為改善，溢尿量比 術(shù)前減少50%為無效。1.4隨訪情況出院后有條件的患者術(shù)后第1年每3個(gè)月隨診，而后每6個(gè)月隨診，隨診困 難者電話隨診。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料以率表示，采用&chi;2檢驗(yàn)，pv0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1手術(shù)情況 除6例合并有其他婦科手術(shù)患者外，tvt手術(shù)吋間為2030 min,中位數(shù) 27.52 min；術(shù)中出血量2040 mh中位數(shù)26.12 ml。2例同時(shí)腹腔鏡婦科手術(shù)全麻f tvt術(shù) 時(shí)，術(shù)者輔助加壓試驗(yàn)幫助調(diào)整吊帶緊張度，無操作困難。2.2術(shù)后情況患者術(shù)后主訴恥骨上輕微疼痛不適，但均無需藥物止痛

13、。所有患者都有拔除 尿管后尿頻、尿痛和排尿不暢感，50%患者術(shù)后均有聽水聲后不自主溢尿等急迫性尿失禁表 現(xiàn)，這些癥狀除1例外均在術(shù)后23周消失，患者住院犬?dāng)?shù)112 d,中位數(shù)1.86 do除會(huì) 陰陳1(1 iii度撕裂修補(bǔ)術(shù)術(shù)后發(fā)熱4 d外，均無術(shù)后病率及其他輸血等并發(fā)癥發(fā)生。2.3手術(shù)效果60例患者隨診136個(gè)月，中位數(shù)12.4個(gè)月，隨訪率100%。58例(96.7%) 患者主觀完全治愈，無咳嗽和跑跳后不自主溢尿；2例(3.3%)主觀改善明顯，仍有跑跳后不 自主溢尿，1 h尿墊試驗(yàn)溢尿量比術(shù)前溢尿量減少50%,該2例為混合性尿失禁單行tvt 手術(shù)患者。2.4手術(shù)近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥60例患者均未

14、發(fā)生嚴(yán)重術(shù)中、術(shù)斤并發(fā)癥。超聲檢測(cè)殘余尿v 100 ml者50例(83.3%),術(shù)后12 h拔除尿管,于第2天出院。tvt術(shù)后尿潴留10例(16.7%), 測(cè)殘余尿100 ml,留置尿管311 d后拔除，殘余尿vlooml后出院。所有患者拔除尿管 后均有不同程度的尿線細(xì)、排尿吋間長(zhǎng)，部分患者并有排尿姿勢(shì)的改變，這些改變將永久存 在。術(shù)后尿潴留分析見表lo表1 tvt術(shù)后尿潴留發(fā)生相關(guān)兇索分析 注：與非尿潴留比較,p0.05術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥2例(3.3%)： 1例術(shù)后2個(gè)月仍自覺排床不暢，并有發(fā)熱、腰痛等泌丿求 系統(tǒng)感染癥狀，超肖殘余尿測(cè)定130 ml,予以抗感染、理療治療后止常；1例術(shù)后半年

15、發(fā)現(xiàn) 盆腔右側(cè)附件區(qū)5 cm囊性腫物，血ca125止常，外院考慮絕經(jīng)后盆腔包塊行腹腔鏡檢查術(shù), 見子宮雙附件正常，囊腫位于右側(cè)恥骨后腹膜外，穿刺為清亮液體，穿刺液病理未見異常。 穿刺后囊腫消失仍在隨訪中。該患者術(shù)前盆腹腔超聲檢查正常，考慮腹膜后囊腫與tvt術(shù) 有關(guān)，可能是恥骨后血腫吸收后形成的喪腫。近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥共12例(20.0%),未見膀胱、 血管及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和切口部位感染。3討論3tvt治療sui的療效sui的手術(shù)種類有100余種。1997年美國(guó)尿控協(xié)會(huì)對(duì)女性sui 治療的臨床規(guī)范中提出：恥檸后尿道懸巾術(shù)(retropubic urethropexy)和懸吊帶術(shù)(pubova

16、ginal sling)是手術(shù)治療女性sui的有效方法2。tvt術(shù)是陰道無張力的尿道中段懸吊帶術(shù)，文 獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后治愈率為85%90%,另有6%8%為明顯改善24。但遠(yuǎn)期臨床結(jié)局對(duì)一 種手術(shù)治療方式評(píng)價(jià)至關(guān)重要。瑞典ulmsten等3對(duì)50例tvt術(shù)后隨訪3年，86%患 者完全治愈，11%患者明顯改善，未見治療效果隨時(shí)間推移而下降。olsson等4對(duì)51例 tvt術(shù)后隨訪3年，結(jié)果90%治愈，6%改善，4%無效，與tvt術(shù)式近期的治愈率相比， 沒有明顯的卜降。最近，lee等5對(duì)138例因sui行tvt治療的患者術(shù)后隨訪5年，治 愈率為76.8%,患者滿意度達(dá)到86.9%o本紐.資料采用標(biāo)準(zhǔn)化前瞻

17、、開放研究對(duì)術(shù)前、術(shù)后 60例tvt手術(shù)進(jìn)行評(píng)估，隨訪率100%, 96.7%患者主觀評(píng)價(jià)治愈，3.3%主觀評(píng)價(jià)改善明顯， 高于文獻(xiàn)報(bào)道4。治愈率較高的原因是術(shù)后隨診時(shí)間尚短，屮位隨訪時(shí)間12.4個(gè)月。 ankardal等6提出sui術(shù)后復(fù)發(fā)多在第23年，故本資料遠(yuǎn)期效果尚有待于觀察。3.2 tvt手術(shù)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥tvt手術(shù)過程與懸吊帶方法相似，在尿道中段無張力下放置 的吊帶在無腹壓狀態(tài)下尿道中段下方的吊帶并未上提，因而未形成對(duì)尿道的壓迫而無張力， 故術(shù)后排空和尿潴留問題明顯少于其他懸吊帶術(shù)。rackley等7報(bào)道多中心的tvt術(shù)厲 的尿排空困難發(fā)生率為0%15%。木組資料中tvt術(shù)第2天尿

18、潴留發(fā)生率為16.7%,仍為 第1位術(shù)后并發(fā)癥，但均為短暫尿潴超，最長(zhǎng)不超過11 do tvt術(shù)后尿潴留發(fā)牛相關(guān)因素 分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡是重要影響因素，&驢;50歲組尿潴留發(fā)牛率明顯高于<50歲組(pv 0.05),認(rèn)為能行手術(shù)者，宜盡早為好。未發(fā)生膀胱、盆腔大血管和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。tvt遠(yuǎn)期并發(fā)癥有懸吊帶排異、繼發(fā)尿頻癥狀、泌尿系統(tǒng)感染和生殖道膨出等。木組術(shù)后 遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)牛率為3.3%o除泌尿系統(tǒng)感染外，值得一提的是有恥骨后血腫吸收形成囊腫 者。木組資料提示，sui患者均有不同程度的陰道前壁膨出，所以術(shù)屮均行陰道詢壁修補(bǔ)術(shù), 術(shù)后無牛殖道膨出的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。3.3 tvt

19、手術(shù)是否適合同時(shí)行其他婦科手術(shù)本組60例tvt術(shù)中，有6例同時(shí)行其他婦科 手術(shù)操作，4例在連續(xù)破膜外麻醉下完成，2例在全身麻醉下完成。在碩膜外麻醉下行tvt 可使患者行腹壓試驗(yàn)調(diào)整吊帶位置，如患者增加腹壓動(dòng)作不滿意和全身麻醉時(shí)，則術(shù)者可川 手掌在患者膀胱區(qū)加壓輔助壓力試驗(yàn)調(diào)整吊帶位置。同時(shí)行其他婦科操作與單行tvt手術(shù) 在術(shù)后住院時(shí)間和恢復(fù)上無明顯區(qū)別。因樣木較小，尚須進(jìn)一步積累資料。筆者認(rèn)為，如女 性sui合并其他婦科疾病需手術(shù)治療時(shí)，同時(shí)操作是可行的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1朱蘭，郎景和，肖河，等.陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁34例臨床分析j. 中華婦產(chǎn)科雜志，2003, 38(7)：

20、294296.<p>2 leach gl,dmochowski rr,appell ra,etal. fem ale stress urinary incontinence clinical guidelines panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence j j urol, 1997,158(3):875880.<p>3ulmsten u johnson p,rezapour m,et al.a threeyear follow up of tension free vaginal tape forsurgical treatment of females stress urinary incontinence j .br j obstet gynecol, 1999,106(4): 345 350.<p>4 olsson i,kroon ub.a three year postopeartive evualuation of tension f