小兒肺炎喘嗽(肺炎)診療方案7頁

1、 小兒肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)診療方案中醫(yī)病名：小兒肺炎喘嗽西醫(yī)病名：肺炎一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZYT001.4-94)肺炎喘嗽的診斷依據(jù)。1.1起病較急，有發(fā)熱，咳嗽，氣促，鼻煽，痰鳴等癥?；蛴休p度發(fā)紺。1.2病情嚴(yán)重時(shí)，喘促不安，煩躁不寧，面色灰白，發(fā)紺加重，或高熱不退。1.3稟賦不足患兒，常病程遷延。新生兒患本病時(shí)，可出現(xiàn)不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型臨床癥狀。1.4肺部聽診：肺部有中、細(xì)濕羅音，常伴干性羅音，或管狀呼吸音。1.5血象：大多數(shù)白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞增多。若因病人病毒感染引起者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少、

2、增多或正常。1.6X線透視或攝片檢查：肺部顯示紋理增多、紊亂，透亮度降低，或見小片狀、斑點(diǎn)狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)2006年10月）。2.1有外感病史或傳染病史。2.2起病較急，輕者發(fā)熱咳喘，喉間痰多，重者高熱不退、呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安等癥狀，發(fā)展為變證可出現(xiàn)面色蒼白、青灰或唇甲青紫，四肢不溫或厥冷，短期內(nèi)肝臟增大?；虺掷m(xù)壯熱不已，神昏譫語，四肢抽搐。初生兒、素體氣陽不足的小嬰兒上述部分癥狀可不典型。2.3肺部聽診可聞及中性細(xì)濕羅音。2.4實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）胸

3、部X線檢查：肺紋理增多、紊亂，可見小片狀、斑點(diǎn)狀陰影，或見不均勻的大片陰影。（2）周圍血象檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多；病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞增多。（3）病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測，肺炎支原體檢測等，可獲得相應(yīng)的病原學(xué)診斷，病原特異性抗原或抗體檢測常有早期診斷價(jià)值。（二）證候診斷1.風(fēng)熱閉肺證：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴發(fā)熱重，惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫紅于風(fēng)關(guān)。2.痰熱閉肺證：咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，胸悶納呆，泛吐痰涎，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)。3.熱毒閉肺證：高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋，便秘溲赤，面

4、赤唇紅，煩躁口渴，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫。4.正虛邪戀證（肺脾氣虛證與陰虛肺熱證）在肺炎病程恢復(fù)期癥狀減輕，體溫趨于正常，但表現(xiàn)有多汗、胃腸功能紊亂、體質(zhì)虛弱或肺部羅音久經(jīng)不消者。（1）陰虛肺熱證可有低熱不退，咳嗽少痰，盜汗，面色潮紅，唇紅，舌紅少津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)或指紋紫。（2）肺脾氣虛證可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少華，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡紅，脈細(xì)弱無力或指紋淡紅。二 、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1.中藥湯劑（1）風(fēng)熱閉肺證治法：疏風(fēng)清熱，宣肺開閉推薦方藥：銀翹散和麻杏石甘湯，炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、銀花、連翹、薄荷、牛蒡子。（2）痰熱

5、閉肺證治法：清熱滌痰，泄肺開閉推薦方藥：五虎湯和葶藶大棗瀉肺湯加減，炙麻黃、石膏、杏仁、甘草、葶藶子、魚腥草、瓜蔞皮、桑白皮。（3）毒熱閉肺證治法：清熱解毒，泄肺開閉推薦方藥：黃連解毒湯合三拗湯加減，炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、黃芩、梔子、石膏、甘草、知母。（4）正虛邪戀證（肺脾氣虛證）治法：健脾益氣，宣肺化痰推薦方藥：人參五味子湯加減：人參、白術(shù)、云苓、五味子、麥冬、炙甘草。（5）正虛邪戀證（陰虛肺熱證）治法：清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃推薦方藥：沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減：北沙參、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、玄參、貝母、生甘草。1.中藥煮散劑（根據(jù)病情需要選擇）針對肺炎喘嗽的常證，以宣肺開閉清熱化

6、痰為原則，選用兒科院內(nèi)制劑中藥煮散劑，再結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、舌象、脈象，根據(jù)不同證型隨證加減。 煮散劑服用方法：每日23次，水煎濾渣服2.中成藥辨證選擇小兒肺熱咳喘口服液、金振口服液、猴棗散等。（二）中藥注射劑熱毒寧注射劑、喜炎平注射液等，根據(jù)說明書按兒童年齡及體重計(jì)算用量。（三）外治法1.藥物敷胸療法，適用于肺炎喘嗽（肺炎輕癥）各證型。2.藥物穴位敷貼療法，適用于肺炎喘嗽（肺炎輕癥）咳嗽或氣喘癥明顯者。3.肺炎貼經(jīng)皮治療，適用于咳嗽氣急，或痰多難咯，或肺部聽診有明顯的濕羅音者。4.霧化吸入療法，適用于咳嗽氣急，或痰多難咯者。5.藥物敷臍療法，適用于肺脾氣虛者。6.中藥灌腸法，口服中藥困難者可選

7、擇中藥灌腸法，根據(jù)不同證型、取陪相應(yīng)的中藥液體（辨證湯劑）7.拔罐療法：適用于肺炎后期痰多，肺部羅音難消者。8.天灸療法（即冬病夏治穴位貼敷療法）：適用于慢性肺炎與反復(fù)肺炎的患者。（四）護(hù)理1.室內(nèi)通風(fēng)，保持安靜，盡力避免患兒煩躁、哭鬧；2.保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰；3.必要時(shí)吸氧，一般采用40%50%氧氣濕化后經(jīng)鼻管或面罩給氧；4.給予容易消化且富含營養(yǎng)的食物；5.密切觀察病情變化，做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄；6.控制鈉、水?dāng)z入，輸液時(shí)避免速度過快、液體量過多，以防止增加心臟負(fù)擔(dān)。三、難點(diǎn)分析：中醫(yī)藥在防治病毒性肺炎具有明顯的優(yōu)勢和特色，主要體現(xiàn)在減少并發(fā)癥，提高痊愈率，縮短

8、住院天數(shù)，節(jié)約費(fèi)用，減少抗生素的不合理使用。但臨床上采用單一中醫(yī)藥治療仍然存在一定的困難，主要問題如下：1支氣管肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，中藥優(yōu)勢不明顯，如：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、微循環(huán)衰竭等需要采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。2既往關(guān)于中醫(yī)藥治療小兒肺炎做了大量的臨床與科研工作，均證實(shí)中醫(yī)藥對于病毒性肺炎具有肯定的療效，而對于細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎等則缺乏有說服力的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范化臨床研究總結(jié)資料。3西醫(yī)關(guān)于支氣管肺炎的治療多以病因分類為依據(jù)，根據(jù)不同病原體采用有針對性的治療措施，但對病毒性肺炎未見特異性療效。中醫(yī)藥在小兒肺炎的治療中臨床應(yīng)用廣泛，效果也值得肯定，但

9、目前還缺乏呼吸道合胞病毒以外的病毒性肺炎（西醫(yī)不同病因肺炎）的中醫(yī)辨證論治規(guī)律和療效評(píng)價(jià)研究，也缺少中醫(yī)辨證屬于痰熱閉肺證以外較少證型的規(guī)范化研究報(bào)告。4小兒肺炎的發(fā)病年齡以嬰幼兒為主，此年齡組患兒中藥湯劑口服有一定困難，依從性差，因此開發(fā)新的中藥制劑對于推廣中藥在小兒肺炎中的使用率意義重大。5反復(fù)肺部感染是兒科臨床醫(yī)師治療中的棘手問題，如何運(yùn)用中藥增強(qiáng)患兒體質(zhì)，減少肺炎發(fā)生率是一個(gè)重大臨床問題。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)指標(biāo)1.主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、喘促四大主癥的改善情況2.體征：肺部羅音改善情況3.理化指標(biāo)：X線、全胸片陰影吸收情況（二）療效判斷臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、喘促主癥消失，其他臨床