肺栓塞診斷表現(xiàn)分型治療方案

1、肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 PTE ( Pulmonary thromboembolism ) 肺栓塞肺栓塞 PE ( pulmonary embolism )蔡紹曦蔡紹曦南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院南方醫(yī)院 呼吸科呼吸科病例病例1、蔚、蔚* 65歲歲 腎淀粉樣變腎淀粉樣變 腎病綜合征腎病綜合征突發(fā)上腹痛伴局部皮膚紫、腫、繼之出血點，SpO2 最低76%，繼之恢復(fù)在92%，血壓一過性降至 70/40mmHg后恢復(fù)120/60mmHg，P2A2診斷考慮什么？診斷考慮什么？進(jìn)一步做什么檢查？進(jìn)一步做什么檢查？治療措施？治療措施？病例病例2：李：李* 40歲，歲， 1年前腦栓塞，此次胸痛急診年前

2、腦栓塞，此次胸痛急診04.9.3004.10.1504.10.28病例病例3：陳：陳* 32歲，歲， 因右側(cè)胸痛伴干咳因右側(cè)胸痛伴干咳2周就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院周就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷右側(cè)肺炎，給予左氧氟沙星靜滴，效差，出現(xiàn)左側(cè)胸痛診斷右側(cè)肺炎，給予左氧氟沙星靜滴，效差，出現(xiàn)左側(cè)胸痛，診斷：雙側(cè)肺炎。轉(zhuǎn)院，診斷：雙側(cè)肺炎。轉(zhuǎn)院04.10.2804.10.2804.10.2804.11.904.11.904.11.9CT肺動脈增強掃描（肺動脈增強掃描（CPA）溶栓（重組纖溶酶原激活劑）后Estimated incidence and survival statistics for pulmonary emb

3、olism in the United StatesTotal incidence630,000Survival 1h563,000Survival150,00Survival280,000肺栓塞（PE）的流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是發(fā)病第三位的心血管疾病，PE約占1/3年發(fā)病率100-200/10萬急性PE是VTE最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，是VTE發(fā)病、死亡及住院的主要因素年齡超過40歲患者發(fā)生PE風(fēng)險升高，每10年升高一倍Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii:ehu283. Epub ahead of pringVTE發(fā)生率逐年上升Deitelzweig SB, et a

4、l. Am J Hematol. 2011;86(2):217-20.VTE發(fā)生率(每十萬人）年美國流行病學(xué)數(shù)據(jù)回顧性研究，納入2002年1月-2006年12月間美國MarketScan商業(yè)和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)中的1270萬例患者，包括200,007例VTE患者，評估美國VTE的流行狀況并預(yù)測發(fā)展趨勢我國1997-2008年P(guān)E發(fā)生率逐年增加Yang Y,.et al. PLoS One. 2011;6(11):e26861.PE是VTE急性死亡的主要原因肺栓塞肺栓塞(PE)遷移遷移栓子栓子深靜脈血栓深靜脈血栓 (DVT)Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:

5、1037-1052.Frederick A。et al. Arch Intern Med. 2008 February 25; 168(4): 425430近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVT研究背景：意大利肺栓塞注冊研究，在意大利的47家醫(yī)院中納入1787例網(wǎng)絡(luò)登記的急性肺栓塞患者，觀察肺栓塞的人口統(tǒng)計學(xué)信息及臨床特點等。3030天內(nèi)觀察到的全因死亡率，天內(nèi)觀察到的全因死亡率，PEPE是是最常見的院內(nèi)早期死亡原因最常見的院內(nèi)早期死亡原因事件率(%)歐洲6國VTE相關(guān)的死亡人數(shù)PE占93%PE相關(guān)的死亡率相關(guān)的死亡率(%)2004年，歐洲6國VTE相關(guān)死亡人數(shù)達(dá)370

6、,012人，其中PE相關(guān)的死亡人數(shù)占到了93%Cohen AT, et al.Thromb Haemost 2007; 98:756764.內(nèi)容內(nèi)容肺栓塞是什么??？定義肺栓塞是什么??？定義有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？危險因素什么人易患肺栓塞？危險因素為什么易患肺栓塞？病理和病理生理為什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？臨床分型臨床如何分型？臨床分型如何治療？治療方案與原則如何治療？治療方案與原則肺栓塞肺栓塞(PE)定義定義一種綜合征、嚴(yán)重的并發(fā)癥一種綜合征、嚴(yán)重的并發(fā)癥 由

7、于由于 肺動脈或肺動脈某肺動脈或肺動脈某一分支一分支 被被(內(nèi)源性或外源性內(nèi)源性或外源性)栓子栓子堵塞堵塞肺動脈系統(tǒng)引起的肺動脈系統(tǒng)引起的 肺循環(huán)肺循環(huán)障礙障礙 ，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床和病理，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床和病理生理改變的綜合征生理改變的綜合征 。肺栓塞肺栓塞 PE （Pulmonary embolism）肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 PTE (Pulmonary thromboembolism ) 肺梗死肺梗死 PI ( Pulmonary infarction ) 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE

8、 + DVT ( venous thromboembolism )肺栓塞肺栓塞(PE)定義定義其他有關(guān)的名詞和定義其他有關(guān)的名詞和定義經(jīng)濟艙綜合征經(jīng)濟艙綜合征( (economy class syndrome, ECS)economy class syndrome, ECS)遺傳性易栓癥遺傳性易栓癥( (inherited thrombophilia)inherited thrombophilia)肺動脈原位血栓形成肺動脈原位血栓形成( (in situ thrombosis)in situ thrombosis)原發(fā)性肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓( (primary pulmonary hyp

9、ertension, PPH)primary pulmonary hypertension, PPH)出血性肺不張出血性肺不張( (hemorrhagic pulmonary atelectasis)hemorrhagic pulmonary atelectasis)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓( (chronic thromboembolicchronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) pulmonary hypertension, CTEPH) 內(nèi)容內(nèi)容肺栓塞是什么病？定義肺栓塞是什么病？定義有什么樣的表現(xiàn)？

10、臨床表現(xiàn)有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？危險因素什么人易患肺栓塞？危險因素怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？臨床分型臨床如何分型？臨床分型如何治療？治療方案與原則如何治療？治療方案與原則臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多種多樣多種多樣 缺乏特異性缺乏特異性一、癥一、癥 狀狀 原因不明的呼吸困難：原因不明的呼吸困難：尤活動后氣促尤活動后氣促 胸痛：胸痛：胸膜炎性疼痛與呼吸運動相關(guān)胸膜炎性疼痛與呼吸運動相關(guān) 心絞痛樣疼痛壓榨樣絞痛心絞痛樣疼痛壓榨樣絞痛 暈厥：暈厥：可為唯一或首發(fā)可為唯一或首發(fā) 煩躁不安、驚恐、甚至瀕死感：煩躁不安、驚恐、甚至瀕死感

11、： 咯血：常為小量咯血，大咯血少見咯血：常為小量咯血，大咯血少見 咳嗽、心悸：咳嗽、心悸：肺梗塞肺梗塞三聯(lián)征三聯(lián)征65歲11臨床可能性三級評分低0-30-1中4-102-4高115兩級評分PE可能性低0-50-2PE可能性高63新增Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多種多樣多種多樣 缺乏特異性缺乏特異性二、體二、體 征征 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 呼吸急促、紫紺呼吸急促、紫紺 肺部羅音：干濕性羅音、哮鳴音肺部羅音：干濕性羅音、哮鳴音 合并癥體征：肺不

12、張、胸腔積液合并癥體征：肺不張、胸腔積液 循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)： 心動過速心動過速 血壓改變血壓改變 急性肺原性心臟病體征：頸靜脈充盈、急性肺原性心臟病體征：頸靜脈充盈、P2A2，三尖瓣，三尖瓣SM下肢深靜脈血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )DVT可能是“隱匿性”的，不表現(xiàn)出任何癥狀或體征。 只有大約28%的DVT表現(xiàn)出癥狀或體征1 近50%的有癥狀DVT患者伴有無癥狀的PE1DVT患者癥狀無特異性，患者的小腿或患者癥狀無特異性，患者的小腿或大腿往往會出現(xiàn)以下一至多項異常感覺大腿往往會出現(xiàn)以下一至多項異常感覺：腫脹感腫脹感觸覺異常觸覺異常疼痛疼痛2DVT的臨床表

13、現(xiàn)包括：的臨床表現(xiàn)包括：單側(cè)水腫單側(cè)水腫 皮膚發(fā)紅皮膚發(fā)紅皮膚溫?zé)崞つw溫?zé)釅和磯和此ㄈ撵o脈繩索樣硬化栓塞的靜脈繩索樣硬化“Homans征征”(足背屈時小腿疼痛足背屈時小腿疼痛)2Homans征單側(cè)水腫1.Kruit W H, et al.J Inter Med 1991; 230:333339.2.Field J M, et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008) 649-683臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢靜脈血栓形成的癥狀、體征：下肢靜脈血栓形成的癥狀、體征： 患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、 淺靜脈擴張、淺靜脈擴張、 皮膚色素沉著、皮膚色素

14、沉著、 行走后患肢易疲勞或腫脹加重行走后患肢易疲勞或腫脹加重但半數(shù)以上患者無明顯癥狀、體征。但半數(shù)以上患者無明顯癥狀、體征。小腿周徑測量方法：小腿周徑測量方法： 雙側(cè)相差雙側(cè)相差1 cm有臨床意義有臨床意義臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 DVT 髕骨上緣髕骨上緣髕骨下緣髕骨下緣10cm15cm10cm內(nèi)容內(nèi)容肺栓塞是什么??？定義肺栓塞是什么??？定義有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？危險因素什么人易患肺栓塞？危險因素為什么易患肺栓塞？病理和病理生理為什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢

15、查與鑒別診斷臨床如何分型？臨床分型臨床如何分型？臨床分型如何治療？治療方案與原則如何治療？治療方案與原則靜脈血栓栓塞癥的危險因素靜脈血栓栓塞癥的危險因素-原發(fā)性原發(fā)性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常異常高同型半胱氨酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體綜合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原激活物抑制因子過量凝血酶原凝血酶原20210A基因變異（罕見）基因變異（罕見）因子缺乏因子缺乏因子因子LeidenL

16、eiden突變突變纖溶酶原缺乏、纖溶酶原不良血癥纖溶酶原缺乏、纖溶酶原不良血癥蛋白蛋白S S缺乏、蛋白缺乏、蛋白C C缺乏等缺乏等VTE原發(fā)性原發(fā)性（遺傳性）（遺傳性）危險因素危險因素創(chuàng)傷創(chuàng)傷/ /骨折骨折 髖部骨折髖部骨折(50-70%)(50-70%) 脊髓損傷脊髓損傷(50-100%)(50-100%)外科手術(shù)后外科手術(shù)后 疝氣修補術(shù)疝氣修補術(shù)(5%)(5%) 腹部大手術(shù)腹部大手術(shù)(15-30%)(15-30%) 冠脈搭橋術(shù)冠脈搭橋術(shù)(3-9%)(3-9%)腦卒中腦卒中(30-60%)(30-60%)腎病綜合征腎病綜合征中心靜脈插管中心靜脈插管慢性靜脈功能不全慢性靜脈功能不全吸煙吸煙妊娠

17、妊娠/ /產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期血液粘滯度增高血液粘滯度增高靜脈血栓栓塞癥的危險因素靜脈血栓栓塞癥的危險因素-繼發(fā)性繼發(fā)性(1)VTE繼發(fā)性繼發(fā)性（獲得性）（獲得性）危險因素危險因素（括號內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生VTE的百分率）血小板異常血小板異?？肆_恩病克羅恩病( Crohn( Crohns diseases disease）充血性心力衰竭充血性心力衰竭(12%)(12%) 急性心肌梗死急性心肌梗死(5-35%)(5-35%)惡性腫瘤惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖肥胖各種原因的制動各種原因的制動/ /長期臥床長期臥床長途航空或乘車旅行長途航空或乘車旅行口服避孕藥口服避孕藥真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)

18、胞增多癥巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥植入人工假體高齡。植入人工假體高齡。靜脈血栓栓塞癥的危險因素靜脈血栓栓塞癥的危險因素-繼發(fā)性繼發(fā)性(2)VTE繼發(fā)性繼發(fā)性（獲得性）（獲得性）危險因素危險因素（括號內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生VTE的百分率）2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會，年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會，在肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南在肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南靜靜脈脈血血栓栓形形成成的的危危險險因因素素危危險險因因素素原發(fā)性危險因素原發(fā)性危險因素遺傳變異遺傳變異繼發(fā)性危險因素繼發(fā)性危險因素骨骨 折折創(chuàng)創(chuàng) 傷傷手手 術(shù)術(shù)惡性腫瘤惡性腫瘤避孕藥避孕藥危險因素高危因素（OR10）下肢骨折3個月內(nèi)因心衰、房顫或房撲

19、住院髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗塞既往VTE脊髓損傷中危因素（OR2-9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫性疾病輸血中心靜脈置管化療充血性心力衰竭或呼吸衰竭促紅細(xì)胞生成素激素替代治療（按配方而定）體外授精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系感染或HIV）炎癥性腸道疾病癌癥（轉(zhuǎn)移性癌癥最高危）口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓形成易栓癥低危因素（OR1515mmmm， 伴截斷征伴截斷征 少數(shù)患者有肺門舞蹈征少數(shù)患者有肺門舞蹈征 右心室擴張右心室擴張( (三三) )肺組織繼發(fā)改變：肺組織繼發(fā)改變：對疑診對疑診PTE進(jìn)行以下檢查進(jìn)行以下檢查X線胸片線胸片(1)(1)肺浸潤陰影肺浸潤陰影( (發(fā)生率發(fā)生率646

20、4) )： ( (由于肺出血、水腫導(dǎo)致由于肺出血、水腫導(dǎo)致) ) 密度高低不均的圓形、片狀陰影密度高低不均的圓形、片狀陰影 多位于雙肺下葉，右側(cè)多見多位于雙肺下葉，右側(cè)多見 好發(fā)于下肺后基底支，好發(fā)于下肺后基底支，(2)(2)肺容量減少肺容量減少( (發(fā)生率發(fā)生率4141):): 表現(xiàn)表現(xiàn): : 膈肌抬高，胸膜反應(yīng)膈肌抬高，胸膜反應(yīng)林* 19 急性肺原性心臟病改變急性肺原性心臟病改變: : 右心室擴張，右心室擴張， 肺總動脈擴張，肺總動脈擴張， 肺門血管迅速變細(xì)。肺門血管迅速變細(xì)。對疑診對疑診PTE進(jìn)行以下檢查進(jìn)行以下檢查X線胸片線胸片X線胸片正常可以否定急性線胸片正?？梢苑穸毙訮TE嗎？嗎

21、？( (四四) ) 心臟改變：心臟改變：重在動態(tài)觀察會診時胸片入院時胸片p Hampton Hampton 駝峰征（駝峰征（肺實變楔形致密陰影）肺實變楔形致密陰影）：1212小時小時11周周 底部與胸膜相連，頂端指向肺門，底部與胸膜相連，頂端指向肺門， 陰影常下肺肋膈角區(qū)多見，常多發(fā)，可同時或先后發(fā)生陰影常下肺肋膈角區(qū)多見，常多發(fā)，可同時或先后發(fā)生對疑診對疑診PTE進(jìn)行以下檢查進(jìn)行以下檢查X線胸片線胸片肺梗死肺梗死X X線征象線征象p 可形成可形成空洞空洞( (極少數(shù)極少數(shù), ,約約2 2) )，若并，若并發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致膿腫的形成。發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致膿腫的形成。p 常并發(fā)常并發(fā)胸腔積液胸腔積液

22、，特別是血性胸腔，特別是血性胸腔積液。積液。04.10.28病例4：肖* 19歲 胸痛外院就診5、超聲心動圖：經(jīng)胸或食道超聲、超聲心動圖：經(jīng)胸或食道超聲對疑診對疑診PTE進(jìn)行以下檢查進(jìn)行以下檢查超聲心動圖超聲心動圖直接征象直接征象(1)(1) 右心室和右心室和/ /或右心房擴大或右心房擴大(2)(2) 室間隔左移和運動異常室間隔左移和運動異常(3) (3) 左心室變小左心室變小 (4) (4) 右心室運動減弱右心室運動減弱(5) (5) 近端肺動脈擴張近端肺動脈擴張(6)(6)三尖瓣返流速度增快三尖瓣返流速度增快(7)(7)下腔靜脈擴張，吸氣不萎陷下腔靜脈擴張，吸氣不萎陷肺動脈主干或其左右分支

23、阻塞肺動脈主干或其左右分支阻塞 間接征象間接征象(動態(tài)觀察更有意義動態(tài)觀察更有意義)肺動脈高壓肺動脈高壓右室負(fù)荷右室負(fù)荷肺心病征象肺心病征象積極血管超聲檢查，利于積極血管超聲檢查，利于DVT等血管病變的診斷，為什么？等血管病變的診斷，為什么？診斷診斷-依依 疑診、確診、求因三個步驟進(jìn)行疑診、確診、求因三個步驟進(jìn)行第一步疑 診第二步確 診第三步求 因p D-二聚體p 動脈血氣p 心電圖p X線胸片p 超聲心動圖p 下肢深靜脈檢查p CTPAp 放射性核素肺通氣/血流灌注顯像p MRI/MAPAp CPAp 有無DVTp DVT和PTE的誘發(fā)因素(1)(1)血管內(nèi)中心性低密度充盈缺損：血管內(nèi)中心性

24、低密度充盈缺損： 肺動脈內(nèi)不規(guī)則斑快狀、條狀充盈缺損肺動脈內(nèi)不規(guī)則斑快狀、條狀充盈缺損 位于血管腔中心或附著在血管壁上位于血管腔中心或附著在血管壁上(2)(2)附壁性充盈缺損：附壁性充盈缺損： 血栓沿肺動脈內(nèi)壁分布血栓沿肺動脈內(nèi)壁分布 栓子內(nèi)側(cè)呈環(huán)形凹向或凸出血流，血栓與血管呈鈍角栓子內(nèi)側(cè)呈環(huán)形凹向或凸出血流，血栓與血管呈鈍角(3)(3)血栓的形狀血栓的形狀: : 取決于血管與掃描層面平行程度及血栓形成的時間取決于血管與掃描層面平行程度及血栓形成的時間 血栓好發(fā)于大血管分叉處血栓好發(fā)于大血管分叉處對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋螺旋CT（CTPA）PTE PTE 時時 CT

25、PA CTPA 直接征象直接征象(3)(3)血栓的形狀血栓的形狀: : 取決于血管與掃描層面平行程度及血栓形成的時間取決于血管與掃描層面平行程度及血栓形成的時間 血栓好發(fā)于大血管分叉處。血栓好發(fā)于大血管分叉處。v 若血管走行與掃描斷層垂直時：若血管走行與掃描斷層垂直時： 管腔中心為低密度血栓，管腔中心為低密度血栓， 周邊為高密度造影劑，邊緣光滑或不光滑。周邊為高密度造影劑，邊緣光滑或不光滑。v 若血管走行與斷面平行若血管走行與斷面平行: : 血栓附著于血管壁，表面多較光滑。血栓附著于血管壁，表面多較光滑。對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋螺旋CT（CTPA）PTE PTE 時

26、時 CTPA CTPA 直接征象直接征象黃* 男 45歲 腎病綜合征，呼吸困難(4)(4)肺動脈分支完全阻塞：肺動脈分支完全阻塞：其遠(yuǎn)端血管不增強，其遠(yuǎn)端血管不增強， 常伴有相應(yīng)肺段的梗死：常伴有相應(yīng)肺段的梗死：楔形楔形密度增高影，尖端與栓塞密度增高影，尖端與栓塞 的肺段動脈相連，周邊為磨玻璃樣滲出。的肺段動脈相連，周邊為磨玻璃樣滲出。Hampton 駝峰征駝峰征對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋螺旋CT（CTPA）PTE PTE 時時 CTPA CTPA 直接征象：直接征象：(1)(1)中心肺動脈擴張；中心肺動脈擴張；(2)(2)殘根狀：周圍肺血管分支纖細(xì)呈殘根狀：周圍肺血

27、管分支纖細(xì)呈“殘根征殘根征” 或斷面細(xì)小、缺支?；驍嗝婕?xì)小、缺支。(3)(3)馬賽克征（馬賽克征（mosaic perfusionmosaic perfusion）： 位于位于堵塞區(qū)與正常血運區(qū)或肺實變與非肺實變組織間的堵塞區(qū)與正常血運區(qū)或肺實變與非肺實變組織間的 肺灌注區(qū)。肺灌注區(qū)。(4)(4)心臟增大、右心功能不全、胸腔積液心臟增大、右心功能不全、胸腔積液對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋螺旋CT（CTPA）PTE PTCAPTE PTCA間接征象：間接征象：注意：螺旋注意：螺旋CTCT血管增強造影可作為血管增強造影可作為PEPE的診斷及溶栓治療的的診斷及溶栓治療的評價指

28、標(biāo)。但評價指標(biāo)。但CTCT對肺小動脈栓塞診斷有限，不可取代對肺小動脈栓塞診斷有限，不可取代CPACPA。螺旋螺旋CT顯示肺動脈栓子顯示肺動脈栓子對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷螺旋螺旋CT（CTPA）馬賽克征馬賽克征（mosaic perfusionmosaic perfusion）v肺通氣灌注掃描結(jié)果判斷肺通氣灌注掃描結(jié)果判斷 結(jié)果結(jié)果分分 正常、正常、 低度可疑低度可疑 基本可除外基本可除外PTE 中度可疑、中度可疑、 高度可疑。高度可疑。 因此：因此：肺灌注掃描血流灌注缺損肺灌注掃描血流灌注缺損 肺通氣掃描無相應(yīng)缺損肺通氣掃描無相應(yīng)缺損高度提示高度提示PTE對疑診病例進(jìn)一

29、步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷通氣通氣/血流灌注顯像血流灌注顯像2、肺通氣血流灌注、肺通氣血流灌注(V/Q)顯像：顯像： 敏感性敏感性92，特異性，特異性91。灌注掃描結(jié)果判定：灌注掃描結(jié)果判定： 肺灌注掃描異常需行肺通氣掃描。肺灌注掃描異常需行肺通氣掃描。 單純肺血流灌注掃描有假陽性結(jié)果：單純肺血流灌注掃描有假陽性結(jié)果： 肺炎、肺不張、氣胸、肺大皰、感染、腫瘤、哮喘、肺炎、肺不張、氣胸、肺大皰、感染、腫瘤、哮喘、 及及COPD均可引起機械性的或功能性的肺血流減少，均可引起機械性的或功能性的肺血流減少， 從而引起不對稱性肺血流受損。從而引起不對稱性肺血流受損。 有學(xué)者統(tǒng)計：有學(xué)者統(tǒng)計： 肺

30、灌注掃描肺灌注掃描 肺通氣掃描肺通氣掃描 PTE 肺周圍有充盈缺損肺周圍有充盈缺損( 70) 正常正常 COPD 肺周圍有充盈缺損肺周圍有充盈缺損(30%) 異常異常 注：肺炎、注：肺炎、COPD、腫瘤患者常常肺灌注掃描和通氣掃描腫瘤患者常常肺灌注掃描和通氣掃描均異常。均異常。 病例：病例： 患者男性，患者男性，47歲。因咳嗽、胸痛、痰中帶歲。因咳嗽、胸痛、痰中帶血伴間斷低熱、呼吸困難血伴間斷低熱、呼吸困難2個月，突然呼吸困個月，突然呼吸困難加重入院。難加重入院。 診斷：起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎引起大診斷：起搏器相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎引起大面積多發(fā)性肺栓塞面積多發(fā)性肺栓塞肺肺通通氣氣血血流流灌灌注

31、注顯顯像像三尖瓣瓣膜團塊樣三尖瓣瓣膜團塊樣贅生物。贅生物。病例病例患者女、患者女、73歲、因活動歲、因活動后氣短后氣短1月余入院月余入院.血氣分析：血氣分析： PaO2 : 56 mmhg PaCO2 : 29.2mmhg胸片：左心室增大，余胸片：左心室增大，余未見異常。未見異常。臨床診斷臨床診斷:冠心病冠心病?、肺、肺栓塞栓塞?右肺上葉尖段、前段、右肺上葉尖段、前段、 后段，右肺中葉外段，后段，右肺中葉外段，左肺下葉背段、前內(nèi)左肺下葉背段、前內(nèi)基底段等多發(fā)肺段栓基底段等多發(fā)肺段栓塞塞病例病例患者男、患者男、77歲、因活動歲、因活動后頭暈、氣短、胸悶、后頭暈、氣短、胸悶、雙下肢浮腫雙下肢浮腫2

32、天，暈厥天，暈厥1次入院。次入院。X光胸片光胸片:未見異常。未見異常。超聲心動圖超聲心動圖:三尖瓣大量三尖瓣大量返流返流,肺動脈壓增高肺動脈壓增高 (59mmhg).血氣血氣:PaO2:60.7mmhg PaCO2 : 37.6mmhg ECG：未見異常。：未見異常。臨床診斷臨床診斷:肺栓塞？肺栓塞？左肺上葉尖后段、上舌段左肺上葉尖后段、上舌段及下葉后基底段及右肺上及下葉后基底段及右肺上葉尖段、前段局部、中葉葉尖段、前段局部、中葉及下葉背段血流灌注減低、及下葉背段血流灌注減低、缺失。缺失。對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷通氣通氣/血流灌注顯像血流灌注顯像v可作為療效的觀察：可作

33、為療效的觀察： PE 2 周后周后 55缺損區(qū)可恢復(fù)，缺損區(qū)可恢復(fù)， 12個月后個月后 80可恢復(fù)?？苫謴?fù)。2、肺通氣血流灌注、肺通氣血流灌注(V/Q)顯像：顯像： 3 3、核磁共振、核磁共振( (MRI)MRI)檢查：檢查：v 對左、右肺動脈主干栓塞診斷有一定意義。對左、右肺動脈主干栓塞診斷有一定意義。v 近年來由于近年來由于MRMR技術(shù)經(jīng)歷了技術(shù)經(jīng)歷了SESE、GREGRE、平掃平掃M(jìn)RAMRA、 造影增強造影增強MRAMRA和屏氣超快速掃描的改進(jìn)。和屏氣超快速掃描的改進(jìn)。v 對中心性的對中心性的PEPE及及PEPE所致的心臟大血管的多種繼發(fā)性改變所致的心臟大血管的多種繼發(fā)性改變 征象有較

34、好的發(fā)現(xiàn)。征象有較好的發(fā)現(xiàn)。v 可根據(jù)血栓外形鑒別急慢性血栓可根據(jù)血栓外形鑒別急慢性血栓v 評價急慢性評價急慢性PTEPTE對選擇臨床治療方法有重要意義對選擇臨床治療方法有重要意義對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷MRPA磁共振肺動脈造影（磁共振肺動脈造影（MRPA）箭頭示左肺動脈干充盈缺損箭頭示左肺動脈干充盈缺損 診斷診斷PTE最有特異性的有創(chuàng)檢查方法，最有特異性的有創(chuàng)檢查方法， 陽性率陽性率85%90%，敏感性，敏感性98，特異性，特異性95 9898 可同時監(jiān)測血流動力學(xué)的改變，可同時監(jiān)測血流動力學(xué)的改變， 如：肺毛楔壓、心排血量、右室壓力、右房壓。如：肺毛楔壓、心排血量、

35、右室壓力、右房壓。 對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動脈造影肺動脈造影(CPA)4、肺動脈造影、肺動脈造影 (conventional pulmonary angiongraphy, CPA )： 診斷診斷PTE金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)(1) 肺動脈管腔內(nèi)充盈缺損；肺動脈管腔內(nèi)充盈缺損； (2) 肺動脈截斷現(xiàn)象；肺動脈截斷現(xiàn)象； (3) 肺野無血流灌注：肺野無血流灌注： (肺動脈或分枝完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無血流灌注，肺動脈或分枝完全阻塞后，遠(yuǎn)端肺野無血流灌注， 表現(xiàn)為局限性肺葉、肺段血管紋理減少或剪支征象表現(xiàn)為局限性肺葉、肺段血管紋理減少或剪支征象)； (4) 肺血流不對稱：肺血流不對稱

36、： ( 栓子造成肺動脈不完全阻塞后，造影的過程中可見栓子造成肺動脈不完全阻塞后，造影的過程中可見 動脈期延長，肺靜脈的充盈、排空延遲動脈期延長，肺靜脈的充盈、排空延遲)。對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動脈造影肺動脈造影(CPA)PTE 時肺動脈造影從時肺動脈造影從X線影像：線影像：對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動脈造影肺動脈造影(CPA)對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動脈造影肺動脈造影(CPA)值得注意：值得注意： 對于小直徑對于小直徑(0.5mm)的的PTE，有時難以診斷。有時難以診斷。 有時難以辨認(rèn)為完全阻塞的血管，有時難以辨認(rèn)為

37、完全阻塞的血管， 甚至肺灌注顯像陽性，而甚至肺灌注顯像陽性，而CPA陰性的結(jié)果。陰性的結(jié)果。 CPA為損傷性操作，并發(fā)癥發(fā)生率為損傷性操作，并發(fā)癥發(fā)生率 4%10%， 如：心臟穿孔、熱原反應(yīng)、血腫，甚至死亡，死亡率如：心臟穿孔、熱原反應(yīng)、血腫，甚至死亡，死亡率0.5， 特別是肺動脈壓較高患者，在造影中特別是肺動脈壓較高患者，在造影中易發(fā)生心跳驟停易發(fā)生心跳驟停。對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動脈造影肺動脈造影(CPA)(1) 臨床癥狀高度懷疑臨床癥狀高度懷疑PTE，肺通氣灌注掃描不能確診，肺通氣灌注掃描不能確診， 又不能排除又不能排除PTE者，特別原有者，特別原有COPD及

38、充血性心衰患者。及充血性心衰患者。(2) 準(zhǔn)備行肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)的患者。準(zhǔn)備行肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)的患者。 如果其它無創(chuàng)性檢查手段能確診如果其它無創(chuàng)性檢查手段能確診PTE，且臨床擬采取內(nèi)科且臨床擬采取內(nèi)科 治療時，不必進(jìn)行此項檢查。治療時，不必進(jìn)行此項檢查。對疑診病例進(jìn)一步明確診斷對疑診病例進(jìn)一步明確診斷肺動脈造影肺動脈造影(CPA)CPA適應(yīng)癥適應(yīng)癥病例：病例：男性，男性，45歲，因陣發(fā)性心悸歲，因陣發(fā)性心悸20年，診斷年，診斷“陣發(fā)室上速陣發(fā)室上速”到醫(yī)院到醫(yī)院 行射頻消融治療。行射頻消融治療。 消融成功，拔動脈導(dǎo)管過程中，病人突然心率消融成功，拔動脈導(dǎo)管過程中，病人突然心率

39、變慢變慢(50次次/分分)、大、大汗、煩躁。血壓下降汗、煩躁。血壓下降(50/0mmHg)，即予阿托品、多巴胺、穿刺股靜即予阿托品、多巴胺、穿刺股靜脈留置鞘管快速補液。急診超聲心電圖檢查未見心包積液。病情稍穩(wěn)脈留置鞘管快速補液。急診超聲心電圖檢查未見心包積液。病情稍穩(wěn)定。定。第三天拔股靜脈留置管，術(shù)后第三天拔股靜脈留置管，術(shù)后的四天，的四天，患者下床活動時，突患者下床活動時，突感劇烈胸痛、心悸、呼吸困難、感劇烈胸痛、心悸、呼吸困難、多汗、血壓多汗、血壓(100/70mmHg)，左左肺呼吸音低，未聞干濕性羅音。肺呼吸音低，未聞干濕性羅音。ECG呈典型呈典型SQ QT T 改變。緊急改變。緊急CP

40、A示：左右肺野多個小充盈缺示：左右肺野多個小充盈缺損區(qū)，右肺上、中葉可見肺動脈損區(qū)，右肺上、中葉可見肺動脈的充盈缺損，遠(yuǎn)端顯影欠佳。的充盈缺損，遠(yuǎn)端顯影欠佳。肺肺動動脈脈造造影影5、數(shù)字減影血管造影、數(shù)字減影血管造影 ( digital subtraction angiongraphy, DSA )： 計算機輔助計算機輔助X線成像技術(shù)，無需高濃度造影劑，副作用小。線成像技術(shù)，無需高濃度造影劑，副作用小。 適用老年危重病人、腎功能損害的病人。適用老年危重病人、腎功能損害的病人。 通過周圍靜脈或中心靜脈注入造影劑，觀察肺實質(zhì)染色的通過周圍靜脈或中心靜脈注入造影劑，觀察肺實質(zhì)染色的 情況。如肺實質(zhì)無

41、染色，說明該區(qū)血流減少或缺失。情況。如肺實質(zhì)無染色，說明該區(qū)血流減少或缺失。 缺點：缺點：DSA由于空間分辨率低，對段以下的肺動脈分枝顯由于空間分辨率低，對段以下的肺動脈分枝顯 影不如影不如CPA，故對中等以上大血管的栓塞敏感性好：，故對中等以上大血管的栓塞敏感性好：94。數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影( DSA )診斷診斷-依依 疑診、確診、求因三個步驟進(jìn)行疑診、確診、求因三個步驟進(jìn)行第一步疑 診第二步確 診第三步求 因p D-二聚體p 動脈血氣p 心電圖p X線胸片p 超聲心動圖p 下肢深靜脈檢查p CTPAp 放射性核素肺通氣/血流灌注顯像p MRI/MAPAp CPAp 有無DVTp

42、 DVT和PTE的誘發(fā)因素X線胸片線胸片 心電圖心電圖 血氣分析血氣分析D-二聚體測定二聚體測定 下肢下肢DVT檢查檢查肺灌注顯像肺灌注顯像異常異常正常正常否定肺栓塞否定肺栓塞肺灌注肺灌注-通氣顯像通氣顯像血液動力學(xué)不穩(wěn)定血液動力學(xué)不穩(wěn)定低度或中度可疑低度或中度可疑高度可疑高度可疑 癥狀體征癥狀體征可疑肺動脈栓塞可疑肺動脈栓塞通氣血流通氣血流比例失調(diào)比例失調(diào)CTPAorMRPA急性急性/慢性血栓塞影像（）慢性血栓塞影像（） 急性急性/慢性血栓影像（慢性血栓影像（+）否定肺栓塞否定肺栓塞確定肺栓塞確定肺栓塞高高危危因因素素超聲心動圖超聲心動圖肺動脈造影肺動脈造影正常正常D-二聚體二聚體500g/

43、L診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷對于下列患者應(yīng)高度懷疑對于下列患者應(yīng)高度懷疑PTE：1、有有PTE高危因素的患者高危因素的患者: (年老體弱活動受限、久病臥床、年老體弱活動受限、久病臥床、 下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、下肢靜脈曲張、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、 接受長時間腹腔和盆腔手術(shù)等接受長時間腹腔和盆腔手術(shù)等)，出現(xiàn)可疑下肢，出現(xiàn)可疑下肢DVT征象：征象： 下肢無力、靜脈曲張、不對稱性腫脹等。下肢無力、靜脈曲張、不對稱性腫脹等。2、原有疾病突然加重、原有疾病突然加重: 突發(fā)的呼吸困難、胸痛、昏厥、休克、突發(fā)的呼吸困難、胸痛、昏厥、休克、 咯血、紫紺、心律失常、急

44、性胸膜炎者，或心衰加重咯血、紫紺、心律失常、急性胸膜炎者，或心衰加重 一般強心治療效果欠佳者。一般強心治療效果欠佳者。3、出現(xiàn)急性肺動脈高壓及右心衰竭的體征、出現(xiàn)急性肺動脈高壓及右心衰竭的體征4、除外其它心肺疾病：、除外其它心肺疾?。鸿b別：鑒別：(1) 急性巨大、次巨大急性巨大、次巨大PE: 常表現(xiàn)為劇烈的胸痛伴休克，常表現(xiàn)為劇烈的胸痛伴休克， 急性心肌梗塞、急性心肌梗塞、 降主動脈瘤破裂降主動脈瘤破裂、 需與需與 主動脈夾層主動脈夾層、 鑒別鑒別 食道破裂、食道破裂、 氣胸氣胸(2) 中等中等PE需與需與 支氣管哮喘支氣管哮喘 外源性過敏性肺泡炎外源性過敏性肺泡炎 鑒別鑒別 各種原因引起的胸

45、膜炎各種原因引起的胸膜炎 (3) (3) 沉默型反復(fù)發(fā)作性沉默型反復(fù)發(fā)作性PEPE應(yīng)與應(yīng)與COPDCOPD、 原發(fā)性肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓 鑒別鑒別診斷與鑒別診斷：診斷與鑒別診斷：內(nèi)容內(nèi)容肺栓塞是什么??？定義肺栓塞是什么病？定義有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？危險因素什么人易患肺栓塞？危險因素為什么易患肺栓塞？病理和病理生理為什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？臨床分型臨床如何分型？臨床分型如何治療？治療方案與原則如何治療？治療方案與原則PTE臨床分型臨床分型急性肺血栓栓塞

46、癥病情危險程度分級急性肺血栓栓塞癥病情危險程度分級1、高危（大面積）肺血栓栓塞癥：、高危（大面積）肺血栓栓塞癥： 有右心室功能不全 + 低血壓或心源性休克(體循環(huán)收縮壓15%2、中危（次大面積）肺血栓栓塞癥：、中危（次大面積）肺血栓栓塞癥： 血壓正常、有右心室功能不全 病死率315%3、低危（非大面積）險肺血栓栓塞癥：、低危（非大面積）險肺血栓栓塞癥： 血壓正常、無右心室功能不全，病死率500pg/mlECG: ST升高或壓低或T波倒置 cTNI0.4ng/mlcTNT0.4ng/ml急性PE的初始危險分層：根據(jù)有無休克或低血壓劃分為高?；蚍歉呶？梢杉毙訮E休克或低血壓？是否高危*非高危*低血

47、壓： 收縮壓90mmHg 或 15分鐘內(nèi)血壓下降40mmHg(如非因新發(fā)心律不齊、低容量血癥或敗血癥所致)可疑急性PE患者中占5%*基于評估的PE相關(guān)院內(nèi)或30天內(nèi)死亡率Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print高危PE的診斷流程伴休克或低血壓的疑似PE 是否可立即CT肺動脈造影 是 超聲心動圖 右室超負(fù)荷b 否 是 可CT肺動脈造影且患者情況穩(wěn)定 CT肺動脈造影 陽性 陰性尋找其它導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因患者情況不穩(wěn)定或無其它檢查方法bPE特異性治療：初始再灌注治療

48、c尋找其它導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因 否aa:患者情況危急，僅允許床旁檢查診斷b:部分PE由右室功能障礙及食道超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)右心腔移動血栓可確定。配套的床頭影像學(xué)檢查包括食道心動圖檢查，可以在肺動脈及其主要分支發(fā)現(xiàn)栓子，靜脈加壓超聲發(fā)現(xiàn)DVT可以幫助確定診斷及治療。c:溶栓、手術(shù)取栓或?qū)Ч芙槿胫委?。Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. Epub ahead of print非高危PE的診斷流程不伴休克或低血壓的疑似PEPE可能性評估（臨床判斷或預(yù)測評分）a臨床低、中可能性或PE不可能臨床高度可能性或

49、PE可能D二聚體檢測陰性陽性CT肺動脈造影CT血管造影陰性排除陽性確診c不治療b治療b陰性排除陽性確診c治療b不治療b或進(jìn)一步檢查dD二聚體檢測結(jié)合臨床評估是重要的初篩檢查，可排除大約30%的患者；臨床高度懷疑PE的患者不需D二聚體檢測，因其陰性預(yù)測率較低；D二聚體的測定不適用住院患者，因需多次檢測方能得到臨床相關(guān)陰性結(jié)果；大多數(shù)中心，多排CT肺動脈造影是D二聚體升高患者的二線檢查，也是高度懷疑PE患者的一線檢查。CT肺動脈造影在肺動脈段以上水平的栓塞診斷價值較高。Konstantinides SV, et al. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283.

50、Epub ahead of print基于肺栓塞早期病死率的危險分層基于肺栓塞早期病死率的危險分層肺栓塞相關(guān)早期肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險 危險分層指標(biāo)危險分層指標(biāo) 治療推薦治療推薦臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(休克休克或低血壓或低血壓)右心室功能不全右心室功能不全 心肌損傷心肌損傷 高危高危 15 a（）（） a（）（）溶栓或栓子切溶栓或栓子切除術(shù)除術(shù)非高危非高危 中危中危3-15% _ + + 住院治療住院治療 + - - + 低危低危1 早期出院早期出院 或或 家庭治療家庭治療 a:如出現(xiàn)休克或低血壓，則不必確認(rèn)右心室功能不全或心肌損傷。如出現(xiàn)休克或低血壓，則不必確認(rèn)右心室功能不全或心肌損傷。二

51、、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓二、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)n慢性、進(jìn)行性發(fā)展肺動脈高壓慢性、進(jìn)行性發(fā)展肺動脈高壓n慢性肺原性心臟病表現(xiàn)并右心衰竭慢性肺原性心臟病表現(xiàn)并右心衰竭n影像學(xué)提示多部位、廣泛性肺動脈阻塞影像學(xué)提示多部位、廣泛性肺動脈阻塞PTE臨床分型慢性臨床分型慢性PTE內(nèi)容內(nèi)容肺栓塞是什么??？定義肺栓塞是什么??？定義有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)有什么樣的表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)什么人易患肺栓塞？危險因素什么人易患肺栓塞？危險因素為什么易患肺栓塞？病理和病理生理為什么易患肺栓塞？病理和病理生理怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷怎樣才能診斷肺栓塞？輔助檢查與鑒別診斷臨床如何分型？臨床分型

52、臨床如何分型？臨床分型如何治療？治療方案與原則如何治療？治療方案與原則治療目的：治療目的： 渡過危急期渡過危急期 縮小或消除血栓縮小或消除血栓 緩解栓塞引起的心肺功能紊亂緩解栓塞引起的心肺功能紊亂 防止再發(fā)防止再發(fā)治療方案及原則治療方案及原則 一般處理：一般處理：臥床休息、吸氧、止痛、臥床休息、吸氧、止痛、 解痙解痙 ( 解除肺動脈、冠狀動脈痙攣解除肺動脈、冠狀動脈痙攣 ) 保持大便通暢。保持大便通暢。 鎮(zhèn)靜、止痛鎮(zhèn)靜、止痛 呼吸循環(huán)支持：呼吸循環(huán)支持：抗休克、糾正心律失常?？剐菘恕⒓m正心律失常。 抗凝治療：抗凝治療：PEPE一旦確立，如無禁忌癥者應(yīng)立即開始一旦確立，如無禁忌癥者應(yīng)立即開始 抗

53、凝治療。防止栓塞發(fā)展和再發(fā)?？鼓委?。防止栓塞發(fā)展和再發(fā)。 溶栓治療：溶栓治療：確診大面積確診大面積PTE,PTE,次大面積溶栓有爭議次大面積溶栓有爭議治療方案及原則治療方案及原則抗凝治療抗凝治療PTE、DVT的基本治療：的基本治療：(1) 預(yù)防血栓的周圍血栓延伸；預(yù)防血栓的周圍血栓延伸；(2) 抑制血栓所致的神經(jīng)體液因素的分泌抑制血栓所致的神經(jīng)體液因素的分泌(3) 抑制血小板黏附與阻止靜脈血栓進(jìn)展抑制血小板黏附與阻止靜脈血栓進(jìn)展治療治療抗凝治療抗凝治療絕對禁忌癥絕對禁忌癥腦出血、消化系統(tǒng)出血的急性期、惡性腫瘤、動靜脈畸形腦出血、消化系統(tǒng)出血的急性期、惡性腫瘤、動靜脈畸形相對禁忌癥相對禁忌癥既

54、往有出血性疾患，未治療的重癥高血壓，產(chǎn)后，既往有出血性疾患，未治療的重癥高血壓，產(chǎn)后，血小板減少，血小板減少，2周內(nèi)的大手術(shù)，外傷，活檢。周內(nèi)的大手術(shù)，外傷，活檢。(1) 持續(xù)靜脈滴注：持續(xù)靜脈滴注： 效果好，用量少，出血并發(fā)癥少。適用于巨大效果好，用量少，出血并發(fā)癥少。適用于巨大PE。 首劑負(fù)荷量：首劑負(fù)荷量：3000 IU 5000 IU或或80IU/kg，IV 繼之：繼之：18IU/(kg.h) 持續(xù)持續(xù)VD 注意：最初注意：最初24h 測測APTT 1次次/4 6h，達(dá)，達(dá)1.5 2.52.5倍倍 以后每天測以后每天測APTT 1次次(2) 間歇皮下注射：間歇皮下注射： 3000 IU

55、 5000 IU VD 250IU/kg q12h 皮下注射。不能肌注。皮下注射。不能肌注。治治 療療抗凝治療抗凝治療-肝素的用法：肝素的用法：注意事項：肝素可引起血小板減少癥注意事項：肝素可引起血小板減少癥 抗凝治療抗凝治療肝素應(yīng)用注意事項：肝素應(yīng)用注意事項：v 應(yīng)用前監(jiān)測部分凝血活酶時間應(yīng)用前監(jiān)測部分凝血活酶時間(活化部分凝血激酶時間活化部分凝血激酶時間) )( APTT ) 普通凝血狀況檢查，不能可靠反映血漿肝素水平或抗栓活性。普通凝血狀況檢查，不能可靠反映血漿肝素水平或抗栓活性。 最好測：魚精蛋白硫酸鹽測定法、酰胺分解測定法最好測：魚精蛋白硫酸鹽測定法、酰胺分解測定法v APTT監(jiān)測方

56、法：監(jiān)測方法： 治療最初治療最初24h內(nèi)，內(nèi)，1次次/4 6 6h APTTh APTT正常的正常的1.52.5倍倍 此后：此后：1次次/日，連續(xù)用日，連續(xù)用910天，天，APTT正常的正常的1.52.5倍。倍。 當(dāng)肝素達(dá)治療水平后改華法令口服當(dāng)肝素達(dá)治療水平后改華法令口服v 監(jiān)測血小板計數(shù)監(jiān)測血小板計數(shù),1,1次次/3/37d：肝素可引起血小板減少癥肝素可引起血小板減少癥 v 對合并重癥肝腎疾病患者需減量，因其為肝代謝、尿排出對合并重癥肝腎疾病患者需減量，因其為肝代謝、尿排出v 單純的抗凝治療療效和遠(yuǎn)期效果不如溶栓抗凝治療。單純的抗凝治療療效和遠(yuǎn)期效果不如溶栓抗凝治療。 抗凝治療抗凝治療1

57、14周，肺動脈血塊完全溶解周，肺動脈血塊完全溶解25，4個月后個月后50 治治 療療其它抗凝治療其它抗凝治療-低分子肝素低分子肝素 應(yīng)用方便，減少住院天數(shù)，無需監(jiān)測，出血發(fā)生率低，應(yīng)用方便，減少住院天數(shù)，無需監(jiān)測，出血發(fā)生率低， 使院外應(yīng)用成為可能。使院外應(yīng)用成為可能。 Simonneau等將未接受溶栓治療的等將未接受溶栓治療的612例有癥狀的急性例有癥狀的急性PTE 病人，隨機分為病人，隨機分為 (死亡死亡,栓塞復(fù)發(fā)栓塞復(fù)發(fā),大出血）大出血）8日復(fù)合終點事件日復(fù)合終點事件 90日日靜脈普通肝素靜脈普通肝素 2.9 7.1、皮下注射低分子肝素皮下注射低分子肝素 3.0 5.9，表明低分子肝素療

58、效較好，但無統(tǒng)計學(xué)差異。表明低分子肝素療效較好，但無統(tǒng)計學(xué)差異。治治 療療在肺栓塞抗凝治療中：低分子肝素取代肝素的趨勢在肺栓塞抗凝治療中：低分子肝素取代肝素的趨勢 是一種小分子的合成戊糖，是凝血因子是一種小分子的合成戊糖，是凝血因子XaXa抑制劑的代表物。抑制劑的代表物。 磺達(dá)肝癸鈉皮下注射，每天磺達(dá)肝癸鈉皮下注射，每天1 1次，劑量固定：體重不足次，劑量固定：體重不足50kg50kg的患者用量為的患者用量為5mg5mg，5050100kg100kg的患者用量為的患者用量為7.5mg7.5mg，超過，超過100kg100kg的患者用量為的患者用量為10mg10mg，不需，不需要進(jìn)行凝固試驗并隨

59、之調(diào)整劑量，可用于門診治療要進(jìn)行凝固試驗并隨之調(diào)整劑量，可用于門診治療PTEPTE。 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux） 其它抗凝治療其它抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉華法林華法林 開始時間：肝素開始時間：肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后低分子肝素開始應(yīng)用后13天天 口服方法：首劑口服方法：首劑 3.05.05.0mg/dmg/d 維持量維持量2.55mg /d， 保持保持APTT在對照組的在對照組的1.52.5倍。總療程倍?？偗煶?6個月，個月，值得注意：值得注意：(1)先聯(lián)用后單用：先聯(lián)用后單用： 需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素需數(shù)天發(fā)揮作用，需與肝素/低分子肝素至少重疊應(yīng)用低分子肝素至

60、少重疊應(yīng)用45天，當(dāng)天，當(dāng)連續(xù)連續(xù)2d測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比率測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比率INR2.5 (2.0 3.0)時或時或PT延長至延長至1.52.5倍時，停用肝素倍時，停用肝素/低分子肝素，單用華法林。低分子肝素，單用華法林。治治 療療其它抗凝治療其它抗凝治療-華法林華法林維生素維生素K拮抗劑：拮抗劑：(2) 根據(jù)根據(jù)INR或或PT調(diào)節(jié)華法林劑量：調(diào)節(jié)華法林劑量： 達(dá)治療水平前：測定達(dá)治療水平前：測定INR：1次次/日日 此后此后2周內(nèi)：周內(nèi)： 測定測定INR：23次次/周周 以后：根據(jù)以后：根據(jù)INR情況：情況：1次次/周周 長期應(yīng)用：測定長期應(yīng)用：測定INR：1次次/4周，并調(diào)整華法林用量周，并