婦科腹腔鏡操作常規(guī)

1、婦科腹腔鏡操作常規(guī) 一、腹腔鏡檢查（一）適應(yīng)癥1.各種不明原因盆腔疼痛的鑒別診斷。2.開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷。3.原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查。4.原因不明的少量腹水的檢查。5.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查。6.異位妊娠的鑒別和診斷。7.內(nèi)生殖器畸形的診斷，如子宮畸形、兩性畸形、R-K-H綜合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。8.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效。9.內(nèi)分泌疾病的診斷，如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等。10.盆腔惡性腫瘤二次探查的療效評估，以及卵巢癌的橫隔探查或腹腔液抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。11.子宮

2、穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視，如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切。12.尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物。13.復(fù)孕手術(shù)前的評估。（二）禁忌癥1.有嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全。2.各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。4.腹部腫塊大于妊娠4個月或中、晚期妊娠者。5.凝血功能障礙、血液病等。6.既往有腹部手術(shù)史，有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。7.過度肥胖或過度消瘦者。8.局限性腹膜炎。9.年齡大于60歲婦女。二、腹腔鏡手術(shù)（一）適應(yīng)癥類：1.囊腫的細(xì)針穿刺：如黃素囊腫、卵巢冠囊腫的穿刺。2.活組織檢查：如卵巢的組織

3、檢查。3.局部注藥：如異位妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤局部注射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等藥物。4.輕度盆腔粘連分離，如膜狀粘連或少量的索狀粘連。5.美國生育協(xié)會（AFS）評分為級的子宮內(nèi)膜異位癥的激光或電凝治療。6.多囊卵巢綜合征的腹腔鏡下治療。7.黃體破裂的局部止血及腹腔清理。類：1.輸卵管妊娠的輸卵管線性切開取胚囊術(shù)。2.卵巢囊腫剜出術(shù)，如卵巢巧克力囊腫、皮樣囊腫。3.輸卵管或卵巢良性腫瘤（B超檢查為液性暗區(qū)，囊壁薄，單房直徑8cm,CA125測定值在正常范圍等）切除術(shù)。4.附件切除術(shù)。5.腹腔鏡下輸卵管絕育術(shù)。6.中、重度盆腔粘連的松懈術(shù)和腹腔粘連的分離。7.子宮穿孔的創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)

4、。8.部分不孕癥的治療，如輸卵管造口術(shù)。9.子宮復(fù)位手術(shù)，如子宮懸吊術(shù)。10.輔助生育技術(shù)，如腹腔鏡下卵細(xì)胞的收集，配子輸卵管內(nèi)移植。11.子宮內(nèi)膜異位癥AFS級的治療。類：1.較大壁間肌瘤的挖出術(shù)（肌瘤直徑5cm）。2.子宮次全切術(shù)及子宮切除術(shù)（SEMM式）。3.腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）.類：盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。（二）禁忌癥1.同腹腔鏡檢查。2.盆腔惡性腫瘤現(xiàn)仍作為腹腔手術(shù)的禁忌癥。3.無生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥，且癥狀重、子宮大、疑為肌腺瘤，雙側(cè)較大巧克力囊腫，宮旁明顯增厚，病灶已侵入后穹窿者。4.異位妊娠患者有休克，且包塊5cm,間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠，粘連重者。5.肌瘤數(shù)多于

5、3個，單個直徑8cm，作為子宮肌瘤剜出術(shù)禁忌癥。6.對于大的子宮肌瘤及肌瘤位于血管附近者，選擇LAVH要謹(jǐn)慎。三、術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)詢問病史及認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，明確診斷及手術(shù)指征。2.常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、凝血因子檢測、血型、尿常規(guī)、肝功能及肝炎病毒抗原與抗體系列、腎功能、HIW、梅毒、心電圖、胸片（或胸透）、B超（盆腔、肝膽脾）、宮頸刮片、白帶常規(guī)等檢查。3.血?dú)夥治觯嚎梢尚姆喂δ芮芳颜呒澳挲g大于60歲婦女常規(guī)行該項(xiàng)檢查。4.術(shù)前麻醉師查看病人。5.術(shù)前討論，填寫手術(shù)志愿書及簽字。6.病員精神準(zhǔn)備：病員于術(shù)前應(yīng)對手術(shù)有一大致了解，便于術(shù)中更好的配合及術(shù)后恢復(fù)。7.皮膚準(zhǔn)備：按腹部及外陰手術(shù)

6、常規(guī)，特別要注意臍部的清潔。8.陰道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)病人術(shù)前消毒3天。9.腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前日口服甘露醇500毫升。術(shù)前禁食6小時，急診可以不灌腸。10.術(shù)前放置導(dǎo)尿管，診斷性腹腔鏡手術(shù)時間較短，可在術(shù)前排空膀胱，可不必留置導(dǎo)尿。四、操作步驟1.患者取膀胱截石位，傾斜30°的頭低臀高位。2.常規(guī)消毒皮膚：其范圍如腹部手術(shù)要求，特別注意臍孔及擬準(zhǔn)備穿刺處。3.放置舉宮器：常規(guī)消毒外陰及陰道，放置舉宮器使子宮位置固定為前位，手術(shù)時根據(jù)需要而活動。4.切口選擇：于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開皮膚及皮下組織，血管鉗分離皮下脂肪，直達(dá)腹直肌前鞘，行其他部位穿刺時也應(yīng)該盡量避開血管。5.穿刺前先檢查Ver

7、ess針彈簧是否完好，于臍孔切口處將Veress針穿入腹腔。6.充氣：Veress針末端連接CO2導(dǎo)管接頭。一般診斷性腹腔鏡充CO22升左右。腹腔鏡下手術(shù)宜采用連續(xù)充氣裝置，因其可自動控制壓力較安全。7.注氣時CO2壓力表讀數(shù)小于1012mmHg.8.隨CO2氣體的注入，受檢查者逐感腹脹，有時感右肩部疼痛（全麻者除外），檢查腹部呈均勻膨隆，叩診呈鼓音，肝濁音界消失。9.隨輸入CO2氣體增多，至近于完成人工氣腹時，將病人逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高位，與水平角度呈約30度角。若手術(shù)時間長者可適當(dāng)降低角度或平臥位。10.充氣完畢，拔除Veress針。于臍孔處切口置入10mm直徑穿刺套管針。11.拔除針芯，此時

8、也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時的出氣聲，腹腔鏡連接光纜線。先打開電源，見有光亮，再插入腹腔進(jìn)行檢查或手術(shù)操作。12.操作結(jié)束，取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO2氣體，放入針芯與套管一起拔出。13.術(shù)畢可放置腹腔引流管，以利于術(shù)后恢復(fù)。五、術(shù)中監(jiān)測診斷性腹腔鏡部分病例可在局麻下完成，對病人心肺功能干擾最少，術(shù)中與術(shù)后不需要特殊設(shè)備及監(jiān)護(hù)。手術(shù)腹腔鏡采用全麻較普遍，術(shù)中必須全面監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏及呼吸音、心音，以及時發(fā)現(xiàn)血壓波動、氣栓、心律不齊等，有條件應(yīng)作心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測。隨時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血糖可升高，對于糖尿病者，需注意血糖監(jiān)測。六、術(shù)后處理1.病情觀察：診斷性腹腔鏡手術(shù)后46小時、手術(shù)腹腔鏡術(shù)后12小時內(nèi)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化，有腹痛者可服止痛片，嚴(yán)重者注射止痛針，術(shù)后46小時拔除導(dǎo)尿管鼓勵自行排尿。行子宮切除者可留置導(dǎo)尿管24小時。2.適當(dāng)活動：一般術(shù)后46小時可鼓勵病人下床活