【抗心律失常藥】

1、心血管系統(tǒng)藥理學(xué)心血管系統(tǒng)藥理學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部邱麗穎邱麗穎 隨著現(xiàn)代文明程度的提高和人群壽命的延長(zhǎng)，心隨著現(xiàn)代文明程度的提高和人群壽命的延長(zhǎng)，心血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不斷血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不斷增長(zhǎng)。近年來，對(duì)心血管疾病發(fā)病機(jī)制的研究和防增長(zhǎng)。近年來，對(duì)心血管疾病發(fā)病機(jī)制的研究和防治措施的研究都有很大的進(jìn)展。但是，仍然有許多治措施的研究都有很大的進(jìn)展。但是，仍然有許多問題未得到很好的解決。問題未得到很好的解決。（1 1）有些藥物雖然能降低血壓，但不一定能阻止高）有些藥物雖然能降低血壓，但不一定能阻止高血壓靶器官的損傷；（血壓靶器官的損傷；（2 2）大

2、多數(shù)抗心律失常藥能有）大多數(shù)抗心律失常藥能有效地消除心肌缺血導(dǎo)致的室性心律失常，但長(zhǎng)期使效地消除心肌缺血導(dǎo)致的室性心律失常，但長(zhǎng)期使用，對(duì)心肌梗死病人的預(yù)后并無改善；（用，對(duì)心肌梗死病人的預(yù)后并無改善；（3 3）強(qiáng)心藥）強(qiáng)心藥能改善心力衰竭病人的心臟功能，但不能改善心力能改善心力衰竭病人的心臟功能，但不能改善心力衰竭病人的預(yù)后，即不能減少死亡率。等等。衰竭病人的預(yù)后，即不能減少死亡率。等等。提出面臨問題提出面臨問題：心血管病能否根治？心血管病能否根治？引發(fā)深入思考：引發(fā)深入思考：心血管病藥物治療的出路心血管病藥物治療的出路開發(fā)科研思路：開發(fā)科研思路：心血管病藥物治療中，廣泛用途藥心血管病藥物治

3、療中，廣泛用途藥 物物 -受體阻斷藥受體阻斷藥 鈣通道阻斷藥鈣通道阻斷藥 樹立科研意識(shí)：樹立科研意識(shí)：結(jié)合臨床用藥護(hù)理要點(diǎn)，寫一篇關(guān)結(jié)合臨床用藥護(hù)理要點(diǎn)，寫一篇關(guān) 于于 -受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥的受體阻斷藥或鈣通道阻斷藥的 綜述。（綜述。（15002000字）字）開展實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：開展實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：假如新發(fā)現(xiàn)一種對(duì)心血管病有效的假如新發(fā)現(xiàn)一種對(duì)心血管病有效的 藥物藥物x，請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一實(shí)驗(yàn)觀察其藥物，請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)一實(shí)驗(yàn)觀察其藥物 作用及作用機(jī)制。作用及作用機(jī)制。第二十章第二十章 抗心律失常藥抗心律失常藥目的要求：目的要求：掌握抗心律失常藥的分類。掌握抗心律失常藥的臨床應(yīng)用與不掌握抗心律失常藥的分類。掌握抗心律失

4、常藥的臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。了解各類抗心律失常藥對(duì)心肌電生理活動(dòng)的影響。良反應(yīng)。了解各類抗心律失常藥對(duì)心肌電生理活動(dòng)的影響。教學(xué)時(shí)數(shù)：教學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)。學(xué)時(shí)。教學(xué)內(nèi)容：教學(xué)內(nèi)容：（一）復(fù)習(xí)正常心肌電生理知識(shí)。心律失常的發(fā)生機(jī)制。抗心（一）復(fù)習(xí)正常心肌電生理知識(shí)。心律失常的發(fā)生機(jī)制?？剐穆墒СＫ幍幕倦娚碜饔眉胺诸悺Ｂ墒СＫ幍幕倦娚碜饔眉胺诸?。（二）奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因、苯妥英鈉、普羅帕酮、（二）奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因、苯妥英鈉、普羅帕酮、受體阻滯藥、維拉帕米、乙胺碘呋酮的藥理作用、臨床應(yīng)用受體阻滯藥、維拉帕米、乙胺碘呋酮的藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。與不良反應(yīng)。 在心肌在心

5、肌細(xì)胞電活動(dòng)異常時(shí)，可出現(xiàn)細(xì)胞電活動(dòng)異常時(shí)，可出現(xiàn)心率心率或或 心律心律的變化，發(fā)生緩慢型或快速型心律失常。的變化，發(fā)生緩慢型或快速型心律失常。 抗心律失常藥多作用于心肌細(xì)胞膜的離子通抗心律失常藥多作用于心肌細(xì)胞膜的離子通道，改變心肌的自律性、傳導(dǎo)性，而恢復(fù)心臟道，改變心肌的自律性、傳導(dǎo)性，而恢復(fù)心臟的正常節(jié)律。的正常節(jié)律。 在此所介紹的抗心律失常藥主要用于治療在此所介紹的抗心律失常藥主要用于治療快速型心律失常?？焖傩托穆墒С?。一、一、心肌細(xì)胞的電生理現(xiàn)象心肌細(xì)胞的電生理現(xiàn)象二、二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制第一節(jié)第一節(jié) 心肌電活動(dòng)的生理和病理學(xué)基礎(chǔ)心肌電活動(dòng)的生理和

6、病理學(xué)基礎(chǔ)一、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象（一、心肌細(xì)胞的生物電現(xiàn)象（review)1. 心肌細(xì)胞分類心肌細(xì)胞分類2. 心肌細(xì)胞的膜電位心肌細(xì)胞的膜電位n靜息電位靜息電位n動(dòng)作電位動(dòng)作電位n快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制n慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制慢反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制3. 心肌的自動(dòng)節(jié)律性心肌的自動(dòng)節(jié)律性4.心肌的傳導(dǎo)性心肌的傳導(dǎo)性5. 膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性6. 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期（一）（一） 心肌細(xì)胞的膜電位心肌細(xì)胞的膜電位 靜息電位及形成的機(jī)理靜息電位及形成的機(jī)理 心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負(fù)，膜外為心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下膜內(nèi)為負(fù)，膜外為正，呈極化狀態(tài)。正，

7、呈極化狀態(tài)。人和哺乳動(dòng)物心臟的非自律細(xì)胞的靜息電人和哺乳動(dòng)物心臟的非自律細(xì)胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內(nèi)電位低于膜外電位位穩(wěn)定，膜內(nèi)電位低于膜外電位90mv左左右（右（-90mv）。）。動(dòng)作電位及形成的機(jī)理動(dòng)作電位及形成的機(jī)理心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位表現(xiàn)為兩種形式：心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位表現(xiàn)為兩種形式：n快反應(yīng)細(xì)胞：快反應(yīng)細(xì)胞：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的心房肌、心室肌和浦肯野纖維的（靜息電位大：（靜息電位大：-80-95mv）去極化由）去極化由na+內(nèi)流內(nèi)流所致，去極迅速，傳導(dǎo)速度快，其動(dòng)作電位稱為所致，去極迅速，傳導(dǎo)速度快，其動(dòng)作電位稱為快反應(yīng)電位快反應(yīng)電位。n慢反應(yīng)細(xì)胞：慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變

8、的快反應(yīng)竇房結(jié)、房室結(jié)和有病變的快反應(yīng)細(xì)胞（靜息電位低：細(xì)胞（靜息電位低：-40-70mv）的去極化由）的去極化由ca2+內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，其內(nèi)流所致，去極速度慢，傳導(dǎo)速度也慢，其動(dòng)作電位稱為動(dòng)作電位稱為慢反應(yīng)電位慢反應(yīng)電位。 快反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位可分為五個(gè)時(shí)相（期）01234心室肌0-90快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制快速?gòu)?fù)極化期，在動(dòng)作電位去極化后，轉(zhuǎn)入復(fù)極化期，在初期，膜電位迅速由30mv下降到0mv左右，占時(shí)約2ms。鈉通道失活，k+外流和cl-內(nèi)流形成快速?gòu)?fù)極化末期。主要是由于ca2+的通透性完全失活，而膜對(duì)k+通透性增高，k+外流隨時(shí)間而遞增導(dǎo)致膜的復(fù)極越來越快，

9、直至復(fù)極完成。是動(dòng)作電位復(fù)極完畢后的時(shí)期，又稱電舒張期。在非自律細(xì)胞如心房肌、心室肌細(xì)胞4期內(nèi)膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱為靜息期。在自律性細(xì)胞4期內(nèi)膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張期自動(dòng)除極化。又稱除極或去極過程，心肌細(xì)胞受到刺激發(fā)生興奮時(shí)出現(xiàn)去極。膜內(nèi)電位迅速由靜息狀態(tài)的-80-90mv上升到+30mv左右，即膜兩側(cè)原有的極化狀態(tài)消失并倒轉(zhuǎn)。原因是鈉離子通道被激活，開放，大量細(xì)胞外na+內(nèi)流引起。緩慢復(fù)極化期又稱平臺(tái)期，在該期復(fù)極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺(tái)。平臺(tái)期是心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的主要特征。形成原因主要是ca2+緩慢內(nèi)流和少量k+外流所形成。鈣離子通道的通透

10、性較高，選擇性不專一，尚有部分鈉離子內(nèi)流和cl-離子外流。動(dòng)作電位從0相到3相末完成了除極和復(fù)極，這段時(shí)間稱為動(dòng)作電位時(shí)程（action potential duration, apd）。 快反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位可分為五個(gè)時(shí)相（期）01234心室肌0-90快反應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制 在舒張期在舒張期4相，自律性細(xì)胞的膜電位相，自律性細(xì)胞的膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張期自動(dòng)除極化。當(dāng)達(dá)到閾電位時(shí)，舒張期自動(dòng)除極化。當(dāng)達(dá)到閾電位時(shí)，即引發(fā)下一個(gè)動(dòng)作電位。即引發(fā)下一個(gè)動(dòng)作電位。 快反應(yīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位可分為五個(gè)時(shí)相（期）01234心室肌0-90快反應(yīng)

11、細(xì)胞動(dòng)作電位及其形成機(jī)制自動(dòng)除極化的速率快，達(dá)到閾自動(dòng)除極化的速率快，達(dá)到閾電位的時(shí)間短，單位時(shí)間內(nèi)發(fā)電位的時(shí)間短，單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生興奮的次數(shù)多，自律性就高；生興奮的次數(shù)多，自律性就高；反之則自律性低。反之則自律性低。 mdp水平下移水平下移（加大），自動(dòng)（加大），自動(dòng)除極所需時(shí)間長(zhǎng)，除極所需時(shí)間長(zhǎng)，自律性降低；反自律性降低；反之則自律性升高。之則自律性升高。（二）心肌膜反應(yīng)性與傳導(dǎo)性（二）心肌膜反應(yīng)性與傳導(dǎo)性 心肌細(xì)胞任何部位發(fā)生的興奮不但可心肌細(xì)胞任何部位發(fā)生的興奮不但可 傳至整個(gè)細(xì)胞，而且可傳至相鄰細(xì)胞，以傳至整個(gè)細(xì)胞，而且可傳至相鄰細(xì)胞，以 至引起整塊心肌的興奮。正常心臟的興奮至引起整塊

12、心肌的興奮。正常心臟的興奮 起自竇房結(jié)，并通過特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至整起自竇房結(jié)，并通過特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至整 個(gè)心臟，引起心臟節(jié)律性的興奮和收縮。個(gè)心臟，引起心臟節(jié)律性的興奮和收縮。 影響傳導(dǎo)速度的因素：影響傳導(dǎo)速度的因素： 1、0相除極化的最大速率相除極化的最大速率（vmax）：）： 0相相除極化的速率越快，興奮的傳導(dǎo)越快；反之除極化的速率越快，興奮的傳導(dǎo)越快；反之則慢。則慢。 0相除極化的速率又決定于相除極化的速率又決定于0相除極時(shí)相除極時(shí)na+內(nèi)流的快慢。內(nèi)流的快慢。 2、靜息膜電位（或靜息膜電位（或mdp）水平）水平： 因?yàn)橐驗(yàn)閙dp是推動(dòng)是推動(dòng)na+內(nèi)流的動(dòng)力，在一定范圍內(nèi)，內(nèi)流的動(dòng)力，在一

13、定范圍內(nèi)，膜電位負(fù)值越大，膜電位負(fù)值越大，0相除極化的速率越快，興相除極化的速率越快，興奮的傳導(dǎo)越快；反之則慢。奮的傳導(dǎo)越快；反之則慢。 興奮前膜電位水平與刺激所激發(fā)的興奮前膜電位水平與刺激所激發(fā)的0相除極相除極化最大速率之間的關(guān)系稱為化最大速率之間的關(guān)系稱為膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性。 膜反應(yīng)性膜反應(yīng)性 膜反應(yīng)性是指心肌細(xì)胞在不同膜電位水平受膜反應(yīng)性是指心肌細(xì)胞在不同膜電位水平受到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所誘發(fā)到刺激后所表現(xiàn)的去極反應(yīng)，即刺激所誘發(fā)0期期上升最大速度與膜電位水平之間的關(guān)系。上升最大速度與膜電位水平之間的關(guān)系。 傳導(dǎo)速度依賴于膜電位水平傳導(dǎo)速度依賴于膜電位水平: 膜電位大，膜電位大

14、，0期上升速度快，傳導(dǎo)速度也快期上升速度快，傳導(dǎo)速度也快; 膜電位小，膜電位小，0期上升速度慢，傳導(dǎo)速度也慢。期上升速度慢，傳導(dǎo)速度也慢。 膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。（三）（三） 有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期 心肌去極后，必需心肌去極后，必需復(fù)極復(fù)極到到-50mv-60mv，受到刺激后，才能發(fā)生擴(kuò)布性興奮。受到刺激后，才能發(fā)生擴(kuò)布性興奮。 自去極到引起擴(kuò)布性興奮的一段時(shí)間間隔稱自去極到引起擴(kuò)布性興奮的一段時(shí)間間隔稱為有效不應(yīng)期（為有效不應(yīng)期（effective refractory period, erp）。 erp的長(zhǎng)短，多與動(dòng)作電位一致：的長(zhǎng)短，多與動(dòng)作電

15、位一致： apd長(zhǎng)，長(zhǎng)，erp也長(zhǎng)；也長(zhǎng)； apd短，短，erp也短。也短。 有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，意味著心肌不起反應(yīng)的時(shí)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，意味著心肌不起反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)。間延長(zhǎng)。 但但erp與與apd兩者的變化程度可兩者的變化程度可有不同（以有不同（以erp/apd比值表示），如比值表示），如erp的延長(zhǎng)程度大于的延長(zhǎng)程度大于apd，即，即erp/apd的比值加大，心肌在一個(gè)動(dòng)的比值加大，心肌在一個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程中不起反應(yīng)的時(shí)間相對(duì)較作電位時(shí)程中不起反應(yīng)的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，則興奮性降低，不易長(zhǎng)，則興奮性降低，不易發(fā)生快速型發(fā)生快速型心律失常。心律失常。 二、心律失常發(fā)生的機(jī)制二、心律失常發(fā)生的機(jī)制 心律失常

16、的發(fā)病機(jī)制主要是由于心肌興奮心律失常的發(fā)病機(jī)制主要是由于心肌興奮沖動(dòng)的形成異常或沖動(dòng)的傳導(dǎo)異常，或兩者沖動(dòng)的形成異常或沖動(dòng)的傳導(dǎo)異常，或兩者兼而有之。兼而有之。 1沖動(dòng)形成異常（沖動(dòng)形成異常（自律性異常自律性異常 、觸發(fā)活動(dòng)、觸發(fā)活動(dòng) ） （1）自律性異常）自律性異常 自律細(xì)胞動(dòng)作電位自律細(xì)胞動(dòng)作電位4相舒張期自動(dòng)除極化相舒張期自動(dòng)除極化速率加快速率加快或或mdp減小減?。ㄋ缴弦疲?，都會(huì)使（水平上移），都會(huì)使自律性升高致沖動(dòng)形成增多，引起快速型心自律性升高致沖動(dòng)形成增多，引起快速型心律失常。律失常。 非自律細(xì)胞（心房肌、心室?。┑撵o息非自律細(xì)胞（心房肌、心室肌）的靜息膜電位如小于膜電位如小于

17、-60mv，也可發(fā)生，也可發(fā)生4相自動(dòng)相自動(dòng)除極，表現(xiàn)出異常自律性，并可引起異位除極，表現(xiàn)出異常自律性，并可引起異位節(jié)律。節(jié)律。 臨床常見引起自律性升高的因素主要臨床常見引起自律性升高的因素主要有：有：體內(nèi)兒茶酚胺（內(nèi)源性或外源性）增體內(nèi)兒茶酚胺（內(nèi)源性或外源性）增多、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、高血鈣）、心多、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、高血鈣）、心肌缺血缺氧及損害肌缺血缺氧及損害等。等。 臨床常見引起自律性異常的因素臨床常見引起自律性異常的因素： 1.交感神經(jīng)興奮性升高及血中兒茶酚胺濃度交感神經(jīng)興奮性升高及血中兒茶酚胺濃度 升高，可引起：升高，可引起： 竇性心動(dòng)過速：鈣內(nèi)流加快竇性心動(dòng)過速：鈣內(nèi)流加快 竇

18、房結(jié)自竇房結(jié)自 律性升高。律性升高。 室性早搏、室性心動(dòng)過速：細(xì)胞膜對(duì)鉀的室性早搏、室性心動(dòng)過速：細(xì)胞膜對(duì)鉀的 通透性降低通透性降低 鉀外流減少鉀外流減少 mdp 快反應(yīng)細(xì)胞舒張期自動(dòng)去極化快反應(yīng)細(xì)胞舒張期自動(dòng)去極化 加快加快 自律性升高。自律性升高。 2.副交感神經(jīng)興奮性升高可引起：副交感神經(jīng)興奮性升高可引起： 竇性心動(dòng)過緩和竇房暫停：細(xì)胞膜對(duì)鉀的竇性心動(dòng)過緩和竇房暫停：細(xì)胞膜對(duì)鉀的 通透性升高通透性升高 mdp加大加大 自律性降低。自律性降低。 室性異位節(jié)律：竇房結(jié)自律性降低，浦氏室性異位節(jié)律：竇房結(jié)自律性降低，浦氏 纖維仍按其固有頻率發(fā)放沖動(dòng)纖維仍按其固有頻率發(fā)放沖動(dòng) 室性異室性異 位節(jié)

19、律。位節(jié)律。 3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、強(qiáng)心苷中毒：心肌缺血缺氧、心肌梗死、強(qiáng)心苷中毒： 鈉鈉-鉀泵功能障礙鉀泵功能障礙 細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度 降低降低 鉀外流減少鉀外流減少 mdp減小減小 自律自律 性升高。性升高。 4.低血鉀：低血鉀： 細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低 鉀外流減少鉀外流減少 mdp 自律性升高。自律性升高。 5.高血鉀：高血鉀： 與低血鉀相反與低血鉀相反 心動(dòng)過緩、竇房暫停。心動(dòng)過緩、竇房暫停。 逸搏和逸搏心律：當(dāng)竇房結(jié)的自律性降至逸搏和逸搏心律：當(dāng)竇房結(jié)的自律性降至 甚至低于潛在起搏點(diǎn)的水平時(shí)，潛在甚至低于潛在起搏點(diǎn)的水平時(shí)，潛在 起搏點(diǎn)從竇房

20、結(jié)的控制下逃逸出來，起搏點(diǎn)從竇房結(jié)的控制下逃逸出來， 發(fā)放沖動(dòng)，稱為逸搏，連續(xù)發(fā)放沖動(dòng)，稱為逸搏，連續(xù)3次以上次以上 逸搏稱為逸搏心律（被動(dòng)性異位心逸搏稱為逸搏心律（被動(dòng)性異位心 律，與之相反的為主動(dòng)性異位心律）。律，與之相反的為主動(dòng)性異位心律）。 （2）觸發(fā)活動(dòng)）觸發(fā)活動(dòng) 觸發(fā)活動(dòng)可引起房性或室觸發(fā)活動(dòng)可引起房性或室性快速型心律失常，它是由在一個(gè)動(dòng)作電位性快速型心律失常，它是由在一個(gè)動(dòng)作電位中，繼中，繼0相除極后所發(fā)生的除極（相除極后所發(fā)生的除極（后除極后除極）所）所引起的。根據(jù)后除極出現(xiàn)的時(shí)間分為：引起的。根據(jù)后除極出現(xiàn)的時(shí)間分為： 早后除極（早后除極（early afterdepolar

21、ization, ead， 發(fā)生于動(dòng)作電位復(fù)極化發(fā)生于動(dòng)作電位復(fù)極化2或或3相）相） 遲后除極（遲后除極（delayed afterdepolarization， dad，發(fā)生于動(dòng)作電位完全復(fù)極或接近完全，發(fā)生于動(dòng)作電位完全復(fù)極或接近完全復(fù)極時(shí)）。復(fù)極時(shí)）。 后除極振幅較小，頻率較快，膜電位不穩(wěn)后除極振幅較小，頻率較快，膜電位不穩(wěn)定，可引起單個(gè)、多個(gè)或一連串的動(dòng)作電位，定，可引起單個(gè)、多個(gè)或一連串的動(dòng)作電位，即即觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)。后除極與觸發(fā)活動(dòng)后除極與觸發(fā)活動(dòng) ead: ca2+內(nèi)流增多內(nèi)流增多, 心肌細(xì)胞復(fù)極過程心肌細(xì)胞復(fù)極過程顯著延長(zhǎng)時(shí)顯著延長(zhǎng)時(shí). 誘因有低血鉀、藥物的作用、誘因有低血鉀

22、、藥物的作用、浦肯野纖維損傷等，藥物所致尖端扭轉(zhuǎn)型浦肯野纖維損傷等，藥物所致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（伴室性心動(dòng)過速（伴q-t間期延長(zhǎng)）與之有間期延長(zhǎng)）與之有關(guān)。關(guān)。 dad的發(fā)生是的發(fā)生是ca2+內(nèi)流增多伴內(nèi)流增多伴na+內(nèi)流內(nèi)流形成，如強(qiáng)心苷類藥物中毒。形成，如強(qiáng)心苷類藥物中毒。 2沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙與折返激動(dòng)的形成沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙與折返激動(dòng)的形成 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙包括：傳導(dǎo)減慢、單沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙包括：傳導(dǎo)減慢、單向傳導(dǎo)阻滯及完全傳導(dǎo)阻滯。向傳導(dǎo)阻滯及完全傳導(dǎo)阻滯。 折返激動(dòng)（折返激動(dòng)（reentry）是指沖動(dòng)經(jīng)一）是指沖動(dòng)經(jīng)一條傳導(dǎo)通路下傳后，又經(jīng)另一條傳導(dǎo)通條傳導(dǎo)通路下傳后，又經(jīng)另一條傳導(dǎo)通路返回至原處

23、，并可反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。路返回至原處，并可反復(fù)運(yùn)行的現(xiàn)象。 折返激動(dòng)形成的機(jī)制：折返激動(dòng)形成的機(jī)制： 單向傳導(dǎo)阻滯單向傳導(dǎo)阻滯 正常時(shí)，沖動(dòng)沿浦肯野纖維正常時(shí)，沖動(dòng)沿浦肯野纖維a、b兩支兩支分別下傳至心室肌，激發(fā)除極和收縮后，分別下傳至心室肌，激發(fā)除極和收縮后，彼此消失在對(duì)方的彼此消失在對(duì)方的erp中。中。 在病理情況下，如在病理情況下，如b支發(fā)生單向傳導(dǎo)支發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯（即沖動(dòng)不能正常下傳卻可逆行上阻滯（即沖動(dòng)不能正常下傳卻可逆行上傳），則沖動(dòng)沿傳），則沖動(dòng)沿a支下傳到心室肌后，經(jīng)支下傳到心室肌后，經(jīng)b支病變部位逆行上傳并折返至支病變部位逆行上傳并折返至a支，如支，如此時(shí)此時(shí)a支的支的erp

24、已過，則沖動(dòng)就可再次沿已過，則沖動(dòng)就可再次沿a支下傳至心室肌，形成支下傳至心室肌，形成折返激動(dòng)折返激動(dòng)。 相鄰心肌細(xì)胞的相鄰心肌細(xì)胞的erp長(zhǎng)短不一致長(zhǎng)短不一致 亦是形成折返的機(jī)制之一。如：亦是形成折返的機(jī)制之一。如： b支的支的erp延長(zhǎng)，沖動(dòng)到達(dá)時(shí)可落在延長(zhǎng)，沖動(dòng)到達(dá)時(shí)可落在erp中而不能下傳；中而不能下傳； 然而然而a支的支的erp較較b支短，因而沖動(dòng)可沿支短，因而沖動(dòng)可沿a支下傳，當(dāng)其折回到支下傳，當(dāng)其折回到b支處，如支處，如b支的支的erp已過，沖動(dòng)即可逆行通過已過，沖動(dòng)即可逆行通過b支折返至支折返至a支。支。 折返激動(dòng)是引起過速型心律失常的折返激動(dòng)是引起過速型心律失常的機(jī)理之一。機(jī)

25、理之一。v 單次折返引起一次早搏單次折返引起一次早搏v 連續(xù)折返可引起陣發(fā)性心動(dòng)過速連續(xù)折返可引起陣發(fā)性心動(dòng)過速v 多個(gè)微型折返同時(shí)發(fā)生可引起撲動(dòng)或多個(gè)微型折返同時(shí)發(fā)生可引起撲動(dòng)或顫動(dòng)顫動(dòng) 思考題：思考題：1、闡述自律細(xì)胞自律性產(chǎn)生的機(jī)理。影響、闡述自律細(xì)胞自律性產(chǎn)生的機(jī)理。影響自律性的因素有哪些？自律性的因素有哪些？2、闡述傳導(dǎo)性產(chǎn)生的機(jī)理。影響傳導(dǎo)性的、闡述傳導(dǎo)性產(chǎn)生的機(jī)理。影響傳導(dǎo)性的因素有哪些？因素有哪些？3、試述快速型心律失常產(chǎn)生的機(jī)理。、試述快速型心律失常產(chǎn)生的機(jī)理。 第二節(jié)第二節(jié) 抗心律失常藥的作用機(jī)制及分類抗心律失常藥的作用機(jī)制及分類 1抗心律失常藥的作用機(jī)制抗心律失常藥的作用

26、機(jī)制 （1）降低心肌自律性）降低心肌自律性 藥物的這一作用機(jī)制藥物的這一作用機(jī)制主要有以下兩方面：主要有以下兩方面： 減慢減慢4相自動(dòng)除極化速率相自動(dòng)除極化速率 對(duì)快反應(yīng)細(xì)胞抑制對(duì)快反應(yīng)細(xì)胞抑制4相相na+內(nèi)流（如奎尼丁）內(nèi)流（如奎尼?。?對(duì)慢反應(yīng)細(xì)胞抑制對(duì)慢反應(yīng)細(xì)胞抑制4相相ca2+內(nèi)流（如維拉帕內(nèi)流（如維拉帕米）米） 從而使從而使4相自動(dòng)除極化速率減慢，自律性降相自動(dòng)除極化速率減慢，自律性降低。低。 增大最大舒張電位增大最大舒張電位 藥物通過藥物通過促進(jìn)促進(jìn)k+外流外流，使，使mdp負(fù)值加大，與閾電位的距離加大，負(fù)值加大，與閾電位的距離加大，4相自動(dòng)除極化所需時(shí)間延長(zhǎng)而降相自動(dòng)除極化所需時(shí)

27、間延長(zhǎng)而降低自律性（如利多卡因）。低自律性（如利多卡因）。 （2）消除折返激動(dòng)）消除折返激動(dòng) 藥物消除折返激動(dòng)的機(jī)制主要有藥物消除折返激動(dòng)的機(jī)制主要有以下三方面：以下三方面： 改善傳導(dǎo)以消除單向阻滯：改善傳導(dǎo)以消除單向阻滯： 藥物通過促進(jìn)藥物通過促進(jìn)k+外流，使靜息膜電外流，使靜息膜電位增大，位增大，0相除極速率加快，改善和相除極速率加快，改善和促進(jìn)傳導(dǎo)，從而消除單向阻滯（如促進(jìn)傳導(dǎo)，從而消除單向阻滯（如苯妥英鈉、利多卡因）。苯妥英鈉、利多卡因）。 變單向阻滯為雙向阻滯：變單向阻滯為雙向阻滯： 藥物通過抑制藥物通過抑制na+內(nèi)流，使內(nèi)流，使0相除相除極速率減慢，導(dǎo)致單向阻滯變?yōu)闃O速率減慢，導(dǎo)致

28、單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯而消除折返（如奎尼雙向阻滯而消除折返（如奎尼?。?。丁）。 改變改變apd和和erp以消除折返：以消除折返： 某些藥物（如奎尼丁、胺碘酮），可延長(zhǎng)某些藥物（如奎尼丁、胺碘酮），可延長(zhǎng)apd和和erp，但延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)erp更為明顯，使更為明顯，使erp/apd的比值加大，稱之為的比值加大，稱之為erp的絕對(duì)的絕對(duì)延長(zhǎng)延長(zhǎng)； 某些藥物（如利多卡因、苯妥英鈉）通過某些藥物（如利多卡因、苯妥英鈉）通過促進(jìn)促進(jìn)k+外流，可加快外流，可加快3相復(fù)極，縮短相復(fù)極，縮短apd和和erp，但以縮短，但以縮短apd為主，故為主，故erp/apd比比值亦加大，稱之為值亦加大，稱之為erp的相對(duì)延長(zhǎng)

29、的相對(duì)延長(zhǎng)。 上述兩種情況均可使折返沖動(dòng)落入上述兩種情況均可使折返沖動(dòng)落入erp中而被取消。中而被取消。 促使相鄰細(xì)胞不均一的促使相鄰細(xì)胞不均一的erp趨于均一，趨于均一，如：如： 延長(zhǎng)延長(zhǎng)erp的藥物，尤其對(duì)的藥物，尤其對(duì)erp明顯縮短的心明顯縮短的心肌細(xì)胞，延長(zhǎng)其肌細(xì)胞，延長(zhǎng)其erp的作用顯著；的作用顯著； 反之，縮短反之，縮短erp的藥物，對(duì)的藥物，對(duì)erp較長(zhǎng)的心肌較長(zhǎng)的心肌細(xì)胞，縮短其細(xì)胞，縮短其erp的作用顯著。的作用顯著。 上述作用使相鄰細(xì)胞的上述作用使相鄰細(xì)胞的erp均一化，有助均一化，有助于消除折返。于消除折返。 （3）減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)）減少后除極和觸發(fā)活動(dòng) ： 藥物通過

30、促進(jìn)和加速?gòu)?fù)極，減少藥物通過促進(jìn)和加速?gòu)?fù)極，減少ead的發(fā)生；的發(fā)生； 鈣通道阻滯藥（如維拉帕米）降鈣通道阻滯藥（如維拉帕米）降低心肌細(xì)胞內(nèi)低心肌細(xì)胞內(nèi)ca2+濃度，從而有效濃度，從而有效地減少地減少dad的發(fā)生等。的發(fā)生等。 （4）糾正單純性傳導(dǎo)障礙）糾正單純性傳導(dǎo)障礙 2、抗心律失常藥的分類、抗心律失常藥的分類 抗心律失常藥有多種分類法?？剐穆墒СＫ幱卸喾N分類法。為便于臨床用藥，依據(jù)藥物對(duì)心為便于臨床用藥，依據(jù)藥物對(duì)心肌電生理的影響，可將抗心律失肌電生理的影響，可將抗心律失常藥分為四大類，其中第一類又常藥分為四大類，其中第一類又分為分為a、b、c三個(gè)亞類三個(gè)亞類 類類 鈉通道阻滯藥鈉通道阻

31、滯藥 a類類 適度適度阻滯鈉通道，屬該類藥物的有阻滯鈉通道，屬該類藥物的有奎尼丁、普魯卡因胺等。奎尼丁、普魯卡因胺等。 b類類 輕度輕度阻滯鈉通道，屬該類藥物的有阻滯鈉通道，屬該類藥物的有利多卡因、苯妥英鈉等。利多卡因、苯妥英鈉等。 c類類 高度高度阻滯鈉通道，屬該類藥物的有阻滯鈉通道，屬該類藥物的有普羅帕酮等。普羅帕酮等。 類類 腎上腺素受體阻斷藥，屬該類腎上腺素受體阻斷藥，屬該類藥物的有普萘洛爾等。藥物的有普萘洛爾等。 類類 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥，屬該類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥，屬該類藥物的有胺碘酮、溴芐銨等。藥物的有胺碘酮、溴芐銨等。 類類 鈣通道阻滯藥，屬該類藥物的鈣通道阻滯藥，屬該類藥物的有

32、維拉帕米、地爾硫卓等。有維拉帕米、地爾硫卓等。第三節(jié)第三節(jié) 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥奎尼丁利多卡因普羅帕酮普萘洛爾胺碘酮維拉帕米常用的抗心律失常藥主要是通過阻滯心肌細(xì)胞膜常用的抗心律失常藥主要是通過阻滯心肌細(xì)胞膜通道的離子流、改變心肌細(xì)胞的電生理特性而實(shí)通道的離子流、改變心肌細(xì)胞的電生理特性而實(shí)現(xiàn)的。我們將重點(diǎn)介紹各類藥物的代表藥?，F(xiàn)的。我們將重點(diǎn)介紹各類藥物的代表藥。一、一、類類 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 （一）（一）a類類 本類藥物的主要電生理作用是：本類藥物的主要電生理作用是： 抑制抑制na+內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導(dǎo)速內(nèi)流，降低自律性，減慢傳導(dǎo)速度；度； 不同程度地抑制不同程度

33、地抑制k+外流和外流和ca2+內(nèi)流，延內(nèi)流，延長(zhǎng)長(zhǎng)apd和和erp。 代表藥物為奎尼丁和普魯卡因胺。代表藥物為奎尼丁和普魯卡因胺?？岫】岫?奎尼丁（奎尼?。╭uinidine）系從金雞鈉樹）系從金雞鈉樹皮中提取的生物堿，是抗瘧藥奎寧的皮中提取的生物堿，是抗瘧藥奎寧的右旋體。右旋體。 奎尼丁為廣譜抗心律失常藥，作用奎尼丁為廣譜抗心律失常藥，作用迅速，療效顯著，但安全范圍小，不迅速，療效顯著，但安全范圍小，不良反應(yīng)多，且某些頗為嚴(yán)重。良反應(yīng)多，且某些頗為嚴(yán)重。 【藥代學(xué)】【藥代學(xué)】 1.口服：吸收良好，生物利用度為口服：吸收良好，生物利用度為80%左右，口服后左右，口服后30分鐘起效，分鐘起效

34、， 12小小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)時(shí)血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)6小時(shí)。小時(shí)。 2.分布：血漿蛋白結(jié)合率為分布：血漿蛋白結(jié)合率為70%80%，心肌中的藥物濃度是血濃度的心肌中的藥物濃度是血濃度的10倍以上。倍以上。 有效血濃度為有效血濃度為3-6ug/ml，中毒血濃，中毒血濃度為度為8ug/ml。 3.消除：主要經(jīng)肝臟羥基化代謝，消除：主要經(jīng)肝臟羥基化代謝，代謝產(chǎn)物仍有生物活性，代謝物及代謝產(chǎn)物仍有生物活性，代謝物及少量藥物原型經(jīng)腎臟排出，肝、腎少量藥物原型經(jīng)腎臟排出，肝、腎功能不全者消除減慢?？岫〉南δ懿蝗呦郎p慢?？岫〉南齮1/2為為57小時(shí)。小時(shí)。 【作用】【作用】 作用機(jī)理

35、：作用機(jī)理： 與心肌細(xì)胞膜的鈉通道蛋白結(jié)合，與心肌細(xì)胞膜的鈉通道蛋白結(jié)合， 阻滯阻滯鈉通道，適度抑制鈉通道，適度抑制na+內(nèi)流；內(nèi)流； 對(duì)對(duì)k+外流和外流和ca2+內(nèi)流也有抑制作用。內(nèi)流也有抑制作用。 1降低自律性：降低自律性： 抑制心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自抑制心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性，律性，其中對(duì)心房肌的作用更強(qiáng)其中對(duì)心房肌的作用更強(qiáng)。 在竇房結(jié)功能低下時(shí)，可明顯其抑制。在竇房結(jié)功能低下時(shí)，可明顯其抑制。 2減慢傳導(dǎo)速度：減慢傳導(dǎo)速度： 使心房肌、心室肌、浦肯野纖維的傳使心房肌、心室肌、浦肯野纖維的傳導(dǎo)減慢；導(dǎo)減慢； 可使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，消除折可使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯，

36、消除折返激動(dòng)。返激動(dòng)。 也略減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。也略減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。 3延長(zhǎng)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 ： 延 長(zhǎng)延 長(zhǎng) a p d 和和 e r p ( 更 明 顯更 明 顯 ) ， 使， 使erp/apd比值加大，使異位沖動(dòng)或折返比值加大，使異位沖動(dòng)或折返沖動(dòng)落入沖動(dòng)落入erp中而被消除。中而被消除。 在復(fù)極不均一，在復(fù)極不均一，erp亦不均一的病變亦不均一的病變心肌，對(duì)明顯縮短的心肌，對(duì)明顯縮短的erp的延長(zhǎng)作用更的延長(zhǎng)作用更顯著，使鄰近細(xì)胞的顯著，使鄰近細(xì)胞的erp趨于一致，減趨于一致，減少折返的發(fā)生。少折返的發(fā)生。4. 負(fù)性肌力作用。負(fù)性肌力作用。5. 對(duì)心電圖影響對(duì)心電圖影響p-p縮

37、短，縮短，qrs及及qt 延長(zhǎng)（可作為監(jiān)延長(zhǎng)（可作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)）護(hù)指標(biāo)） 6對(duì)自主神經(jīng)作用對(duì)自主神經(jīng)作用 競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯競(jìng)爭(zhēng)性地阻滯m受體，此作用可對(duì)抗受體，此作用可對(duì)抗其抑制房室傳導(dǎo)的作用（房室傳導(dǎo)加快）；其抑制房室傳導(dǎo)的作用（房室傳導(dǎo)加快）； 奎尼丁還可阻滯奎尼丁還可阻滯受體，并直接擴(kuò)張受體，并直接擴(kuò)張血管，使血壓降低。血管，使血壓降低。 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 奎尼丁是一廣譜抗奎尼丁是一廣譜抗心律失常藥，可用于心房顫動(dòng)、心心律失常藥，可用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性及室性早搏和心動(dòng)房撲動(dòng)、室上性及室性早搏和心動(dòng)過速的治療。過速的治療。 在治療心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)，在治療心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)

38、，應(yīng)先用強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)，以控應(yīng)先用強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)，以控制心室率。制心室率。 【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 用藥過程中約有用藥過程中約有1/3的病人的病人出現(xiàn)不良反應(yīng)。出現(xiàn)不良反應(yīng)。 1胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 用藥早期常有惡心、嘔吐、用藥早期常有惡心、嘔吐、腹瀉等。腹瀉等。 2心血管反應(yīng)心血管反應(yīng) （1）低血壓：）低血壓： 抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力 擴(kuò)張血管作用擴(kuò)張血管作用 低血壓低血壓 靜脈給藥及患者心功能不全時(shí)更易發(fā)生。靜脈給藥及患者心功能不全時(shí)更易發(fā)生。（2）心律失常：過量引起多種心律失常，如：）心律失常：過量引起多種心律失常，如：房室和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房室和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)

39、型室性心尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速動(dòng)過速，并可出現(xiàn)，并可出現(xiàn)奎尼丁暈厥奎尼丁暈厥，甚至心室顫動(dòng)，甚至心室顫動(dòng)而致猝死；而致猝死；偶見但嚴(yán)重。偶見但嚴(yán)重?？梢娪谶^量時(shí)，但也可見于治療量?？梢娪谶^量時(shí)，但也可見于治療量。發(fā)作前心電圖已有發(fā)作前心電圖已有q-t過度延長(zhǎng)，過度延長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)患者突然意識(shí)喪失，伴有驚厥，發(fā)作時(shí)患者突然意識(shí)喪失，伴有驚厥，出現(xiàn)陣發(fā)行心動(dòng)過速。應(yīng)立即搶救。出現(xiàn)陣發(fā)行心動(dòng)過速。應(yīng)立即搶救。當(dāng)竇房結(jié)功能低下時(shí)，可引起心動(dòng)過緩或停搏。當(dāng)竇房結(jié)功能低下時(shí)，可引起心動(dòng)過緩或停搏。 q-t多明顯延長(zhǎng)，多明顯延長(zhǎng)，qrs形態(tài)變化如同形態(tài)變化如同圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，圍繞等電位線扭轉(zhuǎn)，易演變?yōu)槭翌?，?/p>

40、演變?yōu)槭翌潱?因此，每次服藥前應(yīng)檢查因此，每次服藥前應(yīng)檢查心率心率、血壓血壓和和心心電圖電圖, 如果：如果： 心率減慢，低于心率減慢，低于60次次/分鐘分鐘 收縮壓低于收縮壓低于90mmhg 應(yīng)停止用藥應(yīng)停止用藥。 q-t間期延長(zhǎng)超過間期延長(zhǎng)超過30% 3金雞納反應(yīng)金雞納反應(yīng)： 久用可引起。久用可引起。 輕者：耳鳴、頭痛、視力模糊；輕者：耳鳴、頭痛、視力模糊； 重者：譫妄、精神失常。重者：譫妄、精神失常。 4血栓栓塞血栓栓塞 ： 心房有微血栓的病人，心房有微血栓的病人，用奎尼丁糾正房顫后，因心肌收縮力增用奎尼丁糾正房顫后，因心肌收縮力增強(qiáng)，可使血栓脫落引起腦栓塞等重要器強(qiáng)，可使血栓脫落引起腦栓

41、塞等重要器官血栓栓塞而致死。官血栓栓塞而致死。 5過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)： 偶見血小板減少、粒偶見血小板減少、粒細(xì)胞減少細(xì)胞減少 、皮疹等。、皮疹等。 【用藥護(hù)理要點(diǎn)】【用藥護(hù)理要點(diǎn)】 1.禁忌證禁忌證 嚴(yán)重心肌損害、心功能不全、重嚴(yán)重心肌損害、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、強(qiáng)心苷度房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、強(qiáng)心苷中毒及對(duì)奎尼丁過敏者禁用。中毒及對(duì)奎尼丁過敏者禁用。 肝、腎功能不全者慎用。肝、腎功能不全者慎用。 2. 應(yīng)用注意應(yīng)用注意 與影響肝藥酶活性的藥物合用：與影響肝藥酶活性的藥物合用： 與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥、苯妥英鈉）合與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如苯巴比妥、苯妥英鈉）合用：加速奎尼丁的代謝；用

42、：加速奎尼丁的代謝； 與肝藥酶抑制劑（如西咪替丁）合用：減慢奎與肝藥酶抑制劑（如西咪替?。┖嫌茫簻p慢奎尼丁的代謝，尼丁的代謝， 應(yīng)調(diào)整劑量。應(yīng)調(diào)整劑量。 與其他抗心律失常藥合用：與其他抗心律失常藥合用： 與與-受體阻滯劑合用：加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)受體阻滯劑合用：加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制；的抑制； 與維拉帕米合用：血壓降低。與維拉帕米合用：血壓降低。 應(yīng)避免與其它延長(zhǎng)應(yīng)避免與其它延長(zhǎng)q-t間期的藥物（間期的藥物（a、c和和類抗心律失常藥，以及三環(huán)類抗抑郁類抗心律失常藥，以及三環(huán)類抗抑郁癥藥）合用：有引起嚴(yán)重心律失常（尖端扭癥藥）合用：有引起嚴(yán)重心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速）的危險(xiǎn)。轉(zhuǎn)型室性

43、心動(dòng)過速）的危險(xiǎn)。 與地高辛合用：地高辛腎清除率降低，與地高辛合用：地高辛腎清除率降低，血濃度升高，應(yīng)減少其用量。血濃度升高，應(yīng)減少其用量。 與抗凝血藥（雙香豆素、華法林）合用：與抗凝血藥（雙香豆素、華法林）合用：競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，使后者抗凝作用增強(qiáng)，競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，使后者抗凝作用增強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。應(yīng)注意調(diào)整劑量。 普魯卡因胺（普魯卡因胺（procainamide） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 作用作用：與奎尼丁相似但較弱與奎尼丁相似但較弱。降低。降低心肌自律性心肌自律性;減慢房室傳導(dǎo)減慢房室傳導(dǎo);延長(zhǎng)延長(zhǎng)erp，從而消除折返。從而消除折返。 抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管及抗抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管及

44、抗膽堿作用弱于奎尼丁膽堿作用弱于奎尼丁。 應(yīng)用應(yīng)用：對(duì)室上性和室性心律：對(duì)室上性和室性心律失常均有效。失常均有效。 主要用于治療室性心動(dòng)過主要用于治療室性心動(dòng)過速，靜脈注射或滴注速，靜脈注射或滴注用于搶救用于搶救危急病例危急病例 。不良反應(yīng)不良反應(yīng)： 消化道反應(yīng)消化道反應(yīng)：常見厭食、惡心、嘔：常見厭食、惡心、嘔吐；吐； 心血管反應(yīng)心血管反應(yīng)：用量過大可出現(xiàn)室性：用量過大可出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯，靜脈注射可出現(xiàn)低血壓；靜脈注射可出現(xiàn)低血壓； 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起紅斑狼瘡樣綜合征長(zhǎng)期應(yīng)用可引起紅斑狼瘡樣綜合征及白細(xì)胞減少。及白細(xì)胞減少。 70%抗核抗體

45、陽性抗核抗體陽性禁忌證禁忌證：同奎尼?。和岫”涟繁涟?（disopyramidedisopyramide, ,雙異丙吡胺）雙異丙吡胺） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 作用作用：與奎尼丁和普魯卡因胺相似與奎尼丁和普魯卡因胺相似：降低：降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房和心室的自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房和心室的apdapd和和erperp，對(duì)心肌收縮力有抑制作用，對(duì)心肌收縮力有抑制作用，抗膽堿抗膽堿作用明顯作用明顯 。 應(yīng)用應(yīng)用：廣譜：室上性及室性早搏、室性心：廣譜：室上性及室性早搏、室性心動(dòng)過速。對(duì)心肌梗死引起的心律失常有效動(dòng)過速。對(duì)心肌梗死引起的心律失常有效 。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)： 心外反應(yīng)心外反應(yīng)：口干

46、、便秘、尿潴留；：口干、便秘、尿潴留； 心臟反應(yīng)心臟反應(yīng)：心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。：心臟停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。因因可致可致q-t間期延長(zhǎng)，易產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性間期延長(zhǎng)，易產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，甚至室顫心動(dòng)過速，甚至室顫。對(duì)原有心衰者可。對(duì)原有心衰者可加重加重心衰心衰。 禁忌癥禁忌癥：房室傳導(dǎo)阻滯、青光眼、前列腺：房室傳導(dǎo)阻滯、青光眼、前列腺增生患者禁用。增生患者禁用。 肝、腎功能不良者及老年人慎用肝、腎功能不良者及老年人慎用 。 （二）b類類 本類藥物的主要電生理作用是：本類藥物的主要電生理作用是： 輕度阻滯鈉通道，抑制輕度阻滯鈉通道，抑制na+內(nèi)流，并內(nèi)流，并促進(jìn)促進(jìn)k+外流外流。因而：

47、。因而： 可降低自律性；可降低自律性； 略減慢傳導(dǎo)速度，但在一定條件下卻略減慢傳導(dǎo)速度，但在一定條件下卻能促進(jìn)傳導(dǎo)；能促進(jìn)傳導(dǎo)； 縮短縮短apd和和erp，但以縮短，但以縮短apd更顯更顯著。著。 代表藥物是代表藥物是利多卡因利多卡因。利多卡因利多卡因（lidocaine） 為一局麻藥，為一局麻藥，1963年開始用于治療心律失年開始用于治療心律失常。常。 【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】 1. 給藥途徑：給藥途徑： 首過效應(yīng)明顯，故一般口服無效。首過效應(yīng)明顯，故一般口服無效。靜脈注射后靜脈注射后12分鐘起效，作用維持分鐘起效，作用維持20分鐘分鐘左右，獲效后以靜脈滴注維持療效。左右，獲效后以靜脈滴注維

48、持療效。 肌內(nèi)注射后肌內(nèi)注射后510分鐘可達(dá)有效血濃度分鐘可達(dá)有效血濃度（15ug/ml），作用維持），作用維持2小時(shí)。小時(shí)。 2.消除消除： 主要在肝臟代謝，約主要在肝臟代謝，約5%10%以原以原型經(jīng)腎臟排出，消除型經(jīng)腎臟排出，消除t1/2為為2小時(shí)。小時(shí)。消除受心排出量和肝血流消除受心排出量和肝血流量的影響，故心衰、肝功量的影響，故心衰、肝功能不良者應(yīng)減小劑量，減能不良者應(yīng)減小劑量，減慢靜脈慢靜脈滴注速度。滴注速度。 【作用】【作用】 機(jī)理：機(jī)理： 輕度阻滯鈉通道，抑制輕度阻滯鈉通道，抑制na+內(nèi)流，內(nèi)流， 并促進(jìn)并促進(jìn)k+外流。外流。 1降低自律性：降低自律性： 降低浦肯野纖維的自律性降

49、低浦肯野纖維的自律性，提高心室肌，提高心室肌的致顫閾。的致顫閾。 治療劑量對(duì)心房肌和竇房結(jié)無明顯影響。治療劑量對(duì)心房肌和竇房結(jié)無明顯影響。 2對(duì)傳導(dǎo)的影響：對(duì)傳導(dǎo)的影響： 比較復(fù)雜比較復(fù)雜。 治療量對(duì)正常心肌的傳導(dǎo)性影響較??；治療量對(duì)正常心肌的傳導(dǎo)性影響較小； 促進(jìn)病區(qū)的傳導(dǎo)促進(jìn)病區(qū)的傳導(dǎo)，消除單向阻滯而中止，消除單向阻滯而中止折返；折返； 也可減慢傳導(dǎo)也可減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯，變單向阻滯為雙向阻滯，消除折返。消除折返。 大劑量時(shí)，可使傳導(dǎo)明顯減慢，甚至出大劑量時(shí)，可使傳導(dǎo)明顯減慢，甚至出現(xiàn)完全性傳導(dǎo)阻滯?，F(xiàn)完全性傳導(dǎo)阻滯。 3相對(duì)相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有效不應(yīng)期: 縮短心室肌和浦肯

50、野纖維的縮短心室肌和浦肯野纖維的apd和和e r p , 但 縮 短但 縮 短 a p d 更 為 顯 著更 為 顯 著 , 使使erp/apd比值加大，相對(duì)延長(zhǎng)比值加大，相對(duì)延長(zhǎng)erp，有利于消除折返。有利于消除折返。 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 僅用于治療室性心律失常僅用于治療室性心律失常，特別適，特別適用于危急病例用于危急病例. 是治療急性心肌梗死引起的室性心律是治療急性心肌梗死引起的室性心律失常的首選藥失常的首選藥; 對(duì)強(qiáng)心苷中毒所致者也有效。對(duì)強(qiáng)心苷中毒所致者也有效。 【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)發(fā)生率較低（約不良反應(yīng)發(fā)生率較低（約6%，多在，多在靜脈注射時(shí)出現(xiàn)）。靜脈注射時(shí)出現(xiàn)

51、）。 1中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) : 思睡、頭痛、思睡、頭痛、視力模糊，過量可引起驚厥，甚至呼吸視力模糊，過量可引起驚厥，甚至呼吸抑制。抑制。 2心血管反應(yīng)心血管反應(yīng): 竇性心動(dòng)過緩、竇性竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降，多見停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、血壓下降，多見于用藥劑量過大時(shí)。于用藥劑量過大時(shí)?！居盟幾o(hù)理要點(diǎn)】【用藥護(hù)理要點(diǎn)】 1. 禁忌證禁忌證 禁用于嚴(yán)重室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用于嚴(yán)重室內(nèi)和房室傳導(dǎo)阻滯者 。 2. 應(yīng)用注意應(yīng)用注意 與西咪替丁和與西咪替丁和-受體阻滯劑合用，受體阻滯劑合用，利多卡因經(jīng)肝臟代謝減慢，血濃度升高，利多卡因經(jīng)肝臟代謝減慢，血濃度升高，不良反應(yīng)

52、加重；不良反應(yīng)加重； 與肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英與肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等）和異丙腎上腺素合用，鈉、利福平等）和異丙腎上腺素合用，利多卡因的代謝加快，血濃度降低。利多卡因的代謝加快，血濃度降低。 與與-受體阻滯劑合用可致竇房停受體阻滯劑合用可致竇房停頓。頓。 與普魯卡因胺或苯妥英鈉合用，與普魯卡因胺或苯妥英鈉合用，對(duì)心臟的抑制作用增強(qiáng)，且易出現(xiàn)中對(duì)心臟的抑制作用增強(qiáng)，且易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。 苯妥英鈉（苯妥英鈉（phenytoin sodium） 作用作用：與利多卡因相似與利多卡因相似，并并能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)na+，k+atp酶，酶，

53、抑制強(qiáng)心苷中毒所致遲后除極，抑制強(qiáng)心苷中毒所致遲后除極，改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)改善被強(qiáng)心苷抑制的房室傳導(dǎo)。 應(yīng)用應(yīng)用：主要用于室性心律失常，：主要用于室性心律失常，對(duì)強(qiáng)心苷對(duì)強(qiáng)心苷中毒所致快速室性心律失常療效顯著中毒所致快速室性心律失常療效顯著。首選之一首選之一 不良反應(yīng)不良反應(yīng)：靜脈注射過快可引起心：靜脈注射過快可引起心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、律失常，如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、心室顫動(dòng)等，以及血壓降低和呼吸抑心室顫動(dòng)等，以及血壓降低和呼吸抑制。制。 禁忌癥禁忌癥：竇性心動(dòng)過緩、心功能不：竇性心動(dòng)過緩、心功能不全及全及、度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。 美西律美西律（

54、mexiletine,慢心律）慢心律）作用作用：與利多卡因相似與利多卡因相似。應(yīng)用應(yīng)用：室性心律失常室性心律失常，對(duì)急性心肌梗死、，對(duì)急性心肌梗死、強(qiáng)心苷中毒所致者療效好，且強(qiáng)心苷中毒所致者療效好，且對(duì)利多卡因?qū)嗫ㄒ蛑委煙o效者仍有效治療無效者仍有效 。不良反應(yīng)不良反應(yīng)： 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：用量過大可有眩暈、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：用量過大可有眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、震顫等；復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、震顫等； 胃腸道反應(yīng)：見于口服；胃腸道反應(yīng)：見于口服； 心血管反應(yīng)：靜脈注射可出現(xiàn)低血心血管反應(yīng)：靜脈注射可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯。壓、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯。禁忌癥禁忌癥：竇房結(jié)功能不全、房室或心：竇房結(jié)功能不全、

55、房室或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、重度心功能不全、低血室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、重度心功能不全、低血壓者禁用。壓者禁用。 （三）（三）c類類 本類藥物的主要電生理作用是：本類藥物的主要電生理作用是：高度高度阻滯鈉通道，明顯抑制阻滯鈉通道，明顯抑制na+內(nèi)流，內(nèi)流，降低降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的抑制作用強(qiáng)。自律性，對(duì)傳導(dǎo)的抑制作用強(qiáng)。 代表藥物是普羅帕酮。代表藥物是普羅帕酮。 普羅帕酮（普羅帕酮（propafenone，心律平），心律平）是廣譜抗心律失常藥。是廣譜抗心律失常藥。 【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】 1.吸收：口服吸收好，用藥初期首過效應(yīng)強(qiáng)吸收：口服吸收好，用藥初期首過效應(yīng)強(qiáng)而生物利用度低（而生物利用度低（20%），長(zhǎng)期

56、給藥后，首），長(zhǎng)期給藥后，首過效應(yīng)減弱，生物利用度幾乎達(dá)到過效應(yīng)減弱，生物利用度幾乎達(dá)到100%?？?。口服后服后30分鐘起效，分鐘起效，23小時(shí)作用達(dá)峰值，作用小時(shí)作用達(dá)峰值，作用可持續(xù)可持續(xù)11小時(shí)。小時(shí)。 2.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，消除：主要經(jīng)肝臟代謝，99%以代謝物形以代謝物形式經(jīng)腎臟排出，式經(jīng)腎臟排出，t1/2為為2.411.8小時(shí)。小時(shí)?！咀饔谩俊咀饔谩?作用機(jī)理：作用機(jī)理： 抑制抑制0期及舒張期期及舒張期na+內(nèi)流的作用強(qiáng)于奎尼??；內(nèi)流的作用強(qiáng)于奎尼?。?較弱的較弱的受體阻滯作用；受體阻滯作用； 鈣通道阻滯作用。鈣通道阻滯作用。 1降低自律性降低自律性：降低浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞：

57、降低浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞的自律性。的自律性。 2明顯明顯減慢傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度：可使心房、心室和浦肯：可使心房、心室和浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度明顯減慢。野纖維的傳導(dǎo)速度明顯減慢。 3延長(zhǎng)延長(zhǎng)apd和和erp ： 但是，減慢傳導(dǎo)的程度但是，減慢傳導(dǎo)的程度延長(zhǎng)延長(zhǎng)erp的的程度程度 易引起折返，易引起折返，導(dǎo)致心律失常導(dǎo)致心律失常。 4輕度抑制心肌收縮力輕度抑制心肌收縮力。【應(yīng)用】【應(yīng)用】 可用于室性、室上性早搏及可用于室性、室上性早搏及心動(dòng)過速。心動(dòng)過速。 因有致心律失常作用，故宜因有致心律失常作用，故宜限用于限用于危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】【不良反應(yīng)】 1.常見

58、的不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、常見的不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、味覺改變、頭暈等。味覺改變、頭暈等。 2.心血管反應(yīng)：心血管反應(yīng)：心律失常心律失常、房室傳導(dǎo)、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、低血壓等。阻滯、心功能不全、低血壓等?！居盟幾o(hù)理要點(diǎn)【用藥護(hù)理要點(diǎn)】 1. 禁忌證禁忌證 竇房結(jié)功能低下、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心竇房結(jié)功能低下、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克者禁用。源性休克者禁用。 低血壓和肝、腎功能不良者慎用。低血壓和肝、腎功能不良者慎用。 2.應(yīng)用注意應(yīng)用注意 其它抗心律失常藥合用：對(duì)心臟的抑制作其它抗心律失常藥合用：對(duì)心臟的抑制作用加強(qiáng)，加重心臟不良反應(yīng)。用加強(qiáng)，加重心臟不良反應(yīng)。 可使地高辛、華法林

59、的清除率降低，血濃可使地高辛、華法林的清除率降低，血濃度升高，作用增強(qiáng)，合用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。度升高，作用增強(qiáng)，合用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。 其他其他c類藥物有：類藥物有： 氟卡尼（氟卡尼（flecainide） 恩卡尼（恩卡尼（encainide） 勞卡尼（勞卡尼（lorcainide） 對(duì)室上性及室性心律失常均有效。對(duì)室上性及室性心律失常均有效。 但其致心律失常作用較強(qiáng)：增加房撲病但其致心律失常作用較強(qiáng)：增加房撲病人的心室率、增加折返性室速的發(fā)作頻率、人的心室率、增加折返性室速的發(fā)作頻率、使心肌梗死病人的病死率增加（有報(bào)道，為使心肌梗死病人的病死率增加（有報(bào)道，為安慰劑的安慰劑的2倍），故一般不

60、用，僅保留用于倍），故一般不用，僅保留用于危及生命的室性心動(dòng)過速。危及生命的室性心動(dòng)過速。 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多應(yīng)用不多二、二、類類 腎上腺素受體阻滯藥腎上腺素受體阻滯藥 本類藥物主要通過阻滯本類藥物主要通過阻滯受體而發(fā)揮抗受體而發(fā)揮抗心律失常作用，代表藥物為普萘洛爾。心律失常作用，代表藥物為普萘洛爾。 普萘洛爾（普萘洛爾（propranolol，心得安），心得安） 是應(yīng)用最早的是應(yīng)用最早的受體阻滯藥，具有抗受體阻滯藥，具有抗高血壓、抗心絞痛及抗心律失常等作用，高血壓、抗心絞痛及抗心律失常等作用，在此僅介紹其抗心律失常作用。在此僅介紹其抗心律失常作用。 【作用】【作用】 交感神經(jīng)興奮時(shí)，兒茶酚胺釋