無創(chuàng)通氣各種表格設(shè)置楊艷霞

1、3 適應(yīng)性連接 1） 幫助患者取半臥位（床頭抬高30度以上，保持上呼吸道的通暢） 2）選擇合適的口鼻面罩和呼吸機(jī) 3）將口鼻面罩正確置于患者面部（鼓勵(lì)患者扶口鼻面罩），用頭帶將面罩固定（避免頭帶張力過高，頭帶下可插入1-2個(gè)手指），開動(dòng)和連接呼吸機(jī)。 三個(gè)步驟之間要緊密銜接。通氣效果判斷通氣有效指針： 呼吸困難癥狀緩解，輔助呼吸肌作用消失或減少，可見較明顯的胸廓起伏，呼吸音清晰，呼吸頻率和心率減慢，血氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)改善。床旁監(jiān)測(cè)1 人-機(jī)協(xié)調(diào)性:觀察胸闊運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào),要密切注意患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與通氣機(jī)是否同步,如患者安靜,表明自主呼吸與機(jī)械同步;如出現(xiàn)煩躁,則自主呼吸

2、與機(jī)器不同步,或是由于通氣不足或痰堵,應(yīng)及時(shí)清除痰液或調(diào)整通氣量。 2 觀察患者的耐受情況,逐漸上調(diào)壓力設(shè)置水平,可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果和病人的耐受情況調(diào)整通氣參數(shù),直到達(dá)到滿意的通氣水平。3 觀察通氣效果：患者呼吸困難的程度、紫紺的程度、SPO2、神志等改善的情況 。無創(chuàng)呼吸機(jī)常用參數(shù)（參考值）參數(shù)常用值備注吸氣壓(IPAP)10-20cmH2O初始6-8cmH2O呼氣壓(EPAP)3-5cmH2OARDS:8-12cmH2O從2-4cmH2O開始，逐漸上調(diào)后備呼吸頻率10-14次/min吸氣時(shí)間0.8-1.2s吸氧濃度(FiO2)據(jù)血?dú)夥治龊蚐PO2調(diào)整維持SaO2或SatO290%的最小氧濃

3、度吸氣壓上升時(shí)間呼吸頻率與時(shí)間20次/min 0.2-0.4s25-30次/min 0.1-0.2s35次/min 0.05-0.1s根據(jù)患者舒適度等調(diào)節(jié)濕化溫度36-37相對(duì)濕度100%或根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的步驟操作步驟要點(diǎn)與原則1評(píng)估患者狀況患者意識(shí)、呼吸、發(fā)紺、氧飽和度、血?dú)夥治?備齊用物攜至患者床旁，核對(duì)患者嚴(yán)格查對(duì)制度，杜絕發(fā)生差錯(cuò)3解釋安置無創(chuàng)呼吸機(jī)的目的、注意事項(xiàng)消除顧慮，取得合作4協(xié)助患者取舒適的體位，必要時(shí)協(xié)助排痰保持呼吸道的通暢才5連接電源、氧源注意氧源連接正確6呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)注濕化液，安置濕化罐濕化液為無菌蒸餾水7將鼻罩/面罩，頭帶及呼吸機(jī)管路與呼吸機(jī)

4、連接備有根據(jù)患者的面部情況，選擇合適的鼻罩/面罩，呼吸機(jī)管道連接正確，無漏氣現(xiàn)象正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的步驟（續(xù)）操作步驟要點(diǎn)與原則8啟動(dòng)呼吸機(jī)器自檢過程中再次做好解釋9調(diào)整呼吸機(jī)各工作參數(shù)根據(jù)病情選擇合適的通氣模式、IPAP、EPAP、壓力上升時(shí)間以及呼吸頻率、吸氣時(shí)間10按STANDBY,呼吸機(jī)暫停送氣避免在呼吸機(jī)送氣過程中給患者帶鼻罩/面罩11固定鼻罩/面罩，指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧頭帶固定松緊度合適12觀察病情，調(diào)整參數(shù)根據(jù)患者病情和氧和情況逐漸調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證患者舒適，提高患者依從性13整理床單位，收拾用物協(xié)助患者臥位舒適，冬天注意保暖14洗手后，再次查對(duì)并做好簽字與記錄主要護(hù)理問題診

5、斷/問題相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)1氣體交換功能受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺泡呼吸面積減少有關(guān)糾正低氧血癥2清理呼吸道低效與呼吸道感染、咳痰無力、分泌物過多或粘稠有關(guān)保持呼吸道通暢3恐懼、焦慮與病情危重、缺氧和使用呼吸機(jī)有關(guān)患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理4潛在并發(fā)癥多見鼻、面部皮膚受損，胃腸脹氣，口鼻咽喉部干燥未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理措施1.環(huán)境管理 溫度為23-25 濕度為50%-60%2.心理護(hù)理 做好對(duì)接受無創(chuàng)通氣患者的解釋和說明工作，告知患者行NPPV的必要性和行無創(chuàng)正壓通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，取得患者的積極配合；向患者講明無創(chuàng)通氣開始時(shí)均會(huì)有憋氣的感覺，要有一段適應(yīng)過程。 患者

6、盡可能長時(shí)間地行 NPPV，但不能影響排痰；教會(huì)患者如何迅速摘下面罩 ；對(duì)無創(chuàng)通氣患者的飲水，吃飯和咳嗽等細(xì)節(jié)問題要具體指導(dǎo)；在無創(chuàng)通氣期間應(yīng)保證飲食量和痰液引流。 3.無創(chuàng)呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置 表4. 正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的步驟 表5.監(jiān)測(cè)內(nèi)容6.無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床使用過程中常見問題的原因及解決方法 表7.無創(chuàng)呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理8.基礎(chǔ)護(hù)理 根據(jù)患者需求予以口腔護(hù)理，保留胃管、保留尿管等的護(hù)理，協(xié)助翻身扣背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，做好壓瘡的預(yù)防和護(hù)理9.營養(yǎng)支持 飲食原則為予以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。長時(shí)間帶機(jī)的患者可安排15-30分鐘暫停時(shí)間進(jìn)餐，停機(jī)改為鼻導(dǎo)管給氧并密切觀察患者呼吸

7、及血氧飽和度的變化。不能停機(jī)者遵醫(yī)囑給予全胃腸外營養(yǎng)或鼻飼流質(zhì)飲食。10.無創(chuàng)通氣的護(hù)理記錄要點(diǎn) 包括通氣模式、IPAP及EPAP值、FiO2，患者的意識(shí)，氧飽和度，血?dú)夥治?，呼吸困難及發(fā)紺情況有無改善，有無人機(jī)對(duì)抗等。11.健康教育（1）活動(dòng)時(shí)防止管道脫落（2）有效咳痰的技巧、緊急情況下（如咳痰或嘔吐時(shí)）拆除面罩的方法。（3）需要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員的情形等。特別關(guān)注：無創(chuàng)呼吸機(jī)臨床使用過程中常見問題的原因及解決方法常見問題可能的原因解決辦法漏氣1.鼻面罩型號(hào)不合適2.固定帶過松3.管道接頭脫落、積液瓶未擰緊1.更換鼻面罩，有假牙者帶上假牙2.調(diào)整固定帶3.檢查各連接鼻面部壓傷1. 鼻面罩固定過

8、緊2. 長時(shí)間受壓1. 以能放一橫指為宜2. 墊鼻梁墊，間斷放松鼻面罩，使用硅膠或氣墊面罩3. 鼻面部貼水膠體敷貼以預(yù)防破皮口鼻咽干燥1. 濕化不良2. 使用鼻罩又經(jīng)口漏氣間斷喝水，調(diào)節(jié)濕化器，避免張口呼吸胃腸脹氣1. 氣道壓力高2. 張口呼吸，反復(fù)咽氣1. 適當(dāng)減小吸氣壓2. 使用鼻罩，閉嘴呼吸，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓人機(jī)對(duì)抗1. 患者緊張2. 模式不適合或參數(shù)設(shè)置不合理3. 漏氣過大4. 機(jī)器故障1. 有效的心理護(hù)理2. 選擇合理通氣模式，正確設(shè)置參數(shù)3. 處理漏氣4. 維修呼吸機(jī)常見問題可能的原因解決辦法呼吸困難不改善或加重1. 精神緊張恐懼2. EPAP過高，影響血流動(dòng)力學(xué)或支持壓力不足：

9、氧濃度過低3. 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥4. 連接錯(cuò)誤1. 輔導(dǎo)訓(xùn)練呼吸技巧，過度焦慮的患者，少量使用鎮(zhèn)靜劑2. 調(diào)節(jié)參數(shù)和氧濃度3. 排除禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸4. 檢查所有連接潮氣量過小1. 自主呼吸努力不夠，IPAP與EPAP的壓差（PS）不夠2. 管道漏氣1. 增加PS值：6-8 cmH2O2. 密閉管道CO2潴留改善不理想1. 壓力支持過低，潮氣量過小2. EPAP過小3. 漏氣率不夠4. 分泌物過多5. 氧濃度過高6. 呼吸抑制1. 加大PS2. 適當(dāng)提高EPAP并保持足夠的PS3. 適當(dāng)增大漏氣量：打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩4. 吸痰5. 合理給氧6. 必要時(shí)加用呼吸興奮劑

10、無創(chuàng)呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理報(bào)警信號(hào)常見原因處理方法壓力管脫落壓力管脫落或漏氣檢查壓力管低氧流量報(bào)警氧氣供應(yīng)壓力不足檢查氧氣供應(yīng)呼吸機(jī)故障報(bào)警電源或系統(tǒng)故障，機(jī)器不能運(yùn)行1. 立即將呼吸機(jī)與患者脫開，以別的方式保持通氣2. 檢查電源或請(qǐng)求維修呼吸機(jī)報(bào)警信號(hào)常見原因處理方法高壓報(bào)警1. 報(bào)警設(shè)定不適應(yīng)2. 患者在吸氣時(shí)咳嗽3. 壓力管堵塞或折疊1. 調(diào)整高壓設(shè)定2. 觀察咳嗽、咳痰情況低壓報(bào)警1. 連接管脫落或大量漏氣2. 報(bào)警設(shè)置不正確1. 檢查呼吸機(jī)管路的密閉性2. 重新評(píng)估低壓報(bào)警設(shè)置低每分通氣量1. 連接管脫落或大量漏氣2. 報(bào)警設(shè)置不正確1. 檢查回路與連接2. 重新評(píng)估患者并調(diào)整報(bào)警

11、設(shè)置觀察病人適應(yīng)程度： 上BIPAP機(jī)后，主要依靠病人的主觀感覺及潮氣量監(jiān)測(cè)未調(diào)節(jié)吸氣壓（IPAP）和呼吸氣壓（EPAP）使用病人自感覺/舒適而潮氣量維持1012ml/kg的水平。一般IPAP1020cmH2O，EPAP為35cmH2O，對(duì)于新病人，第一次上機(jī)時(shí)壓力不宜過大，最好從小調(diào)起，依病人適應(yīng)情況逐漸增大IPAP，使病人有一個(gè)逐漸適應(yīng)過程，不宜馬上采取過大的壓力，引起病人的不適，從而引發(fā)心理恐懼不愿接受BIPAP治療。另外，要注意鼻（面）罩松緊要適宜，既不要漏氣，亦不要讓病人感到不舒服。 保持呼吸道通暢： 行無創(chuàng)通氣病人需配合藥物，尤其是抗感染、平喘、解痙、擴(kuò)張氣管藥物聯(lián)合應(yīng)用，才有較好

12、的效果，在上機(jī)過程中病人咳痰會(huì)較平時(shí)增多，應(yīng)鼓勵(lì)其盡量咯痰，咳痰時(shí)適當(dāng)停機(jī)，把鼻（面）罩拿開，讓病人咳痰后再重新戴上罩。亦適當(dāng)囑病人喝水，尤其是沒有加溫濕化器時(shí)更是如此。不能自行咳痰者，予負(fù)壓吸痰。觀察病人的呼吸情況： 注意病人呼吸是否平順。因?yàn)锽IPAP是由病人帶動(dòng)機(jī)器的。病人作依次吸氣動(dòng)作，機(jī)器就送氣，因而同步性很好。但如病人呼吸過快，則雖然機(jī)械仍能工作，但病人吸入的潮氣量已減少，所以這時(shí)要等病人呼吸稍平順（<35次/分）時(shí)才上機(jī)。上機(jī)后病人多能安靜呼吸，呼吸頻率稍慢。同時(shí)，亦可用動(dòng)脈血?dú)鈦肀O(jiān)護(hù)。如上機(jī)后病人仍不安、煩躁、大汗，則要找出原因處理，特別要注意氣胸的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。注

13、意病人的精神神經(jīng)情況： 正確用機(jī)后，病人呼吸平順，氣促減輕，精神緊張解除，安靜呼吸或有肺性腦病的病人由于缺氧糾正和減少CO2潴留，神志會(huì)有所好轉(zhuǎn)，頭痛、顏面潮紅等癥狀和體征減輕。如肺性腦病病人過如煩躁，可適當(dāng)使用約束措施。 血?dú)獗O(jiān)測(cè)： 注意定時(shí)（上機(jī)1小時(shí)后）檢查病人的血?dú)馇闆r，及時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鰜碚{(diào)節(jié)參數(shù)，避免低氧血癥加重與CO2潴留或進(jìn)一步潴留。注意循環(huán)方面： 無創(chuàng)通氣后病人心率變化不大或是快的心率變慢，這是心功能有所好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。 如心率過快，上機(jī)后仍未能改善，則要考慮吸氣壓是否適當(dāng)要調(diào)整。局部觀察及護(hù)理： 病情較重的病人，上機(jī)時(shí)間如過長，要注意翻身、防褥瘡。 多數(shù)病人最常見的不適就是面（鼻

14、）罩對(duì)鼻梁的壓迫，尤其是硅膠面罩，其邊較厚、硬，更易造成鼻梁損傷，甚至潰瘍形成。防止胃內(nèi)容物反流： 可先插一條胃管至胃，同時(shí)可起到排氣作用。但無須常規(guī)放胃管。除非是病情較重的病人。個(gè)別病人會(huì)有胃腸脹氣，是把氣吞入胃內(nèi)所致，無須作特殊處理是可自行消失，囑病人盡量閉口少說話用鼻呼吸，減少氣體進(jìn)入胃內(nèi)。必要時(shí)可用一些促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物排氣，如胃復(fù)安、嗎叮啉等。 胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，避免在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流 誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動(dòng)力藥 口咽干燥：濕化器、間歇喝水 面罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。 漏氣： （如

15、上述） 常見不良反應(yīng)與防治 排痰障礙：間歇主動(dòng)咳嗽、鼻導(dǎo)管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰?？謶郑ㄓ拈]癥）：合適的教育和適應(yīng)過程、觀察其他病人的成功的應(yīng)用。睡眠性上氣道阻塞：側(cè)臥、PEEP的調(diào)節(jié)、下頜抬高。 鼻刺激癥狀（流涕、鼻塞）：吸入激素等 呼吸困難加重胃脹氣誤吸罩壓迫口咽干燥鼻樑皮膚損傷排痰障礙不耐受/恐懼睡眠性上氣道阻塞等 呼吸困難癥狀加重 同步不良 局部皮膚損傷預(yù)防措施 低氧血癥改善不明顯 CO2潴留改善不明顯低氧血癥改善不明顯原因： EPAP太高或太低 氧源有問題 吸入氧濃度太低 分泌物過多、排出不暢 漏氣量過大 治療時(shí)間不足 其它措施？解決方法： 適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大FRC。注意同

16、時(shí)提高IPAP 檢查氧源 提高吸入氧流量 及時(shí)吸痰 調(diào)整合適的漏氣量 延長治療時(shí)間 調(diào)整其它治療措施 原因： PS不夠 漏氣量不夠 EPAP不夠 分泌物過多，排出不暢 治療時(shí)間不夠 合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整 其它治療？ CO2潴留改善不明顯解決方法： 增大PS 適當(dāng)增大漏氣量 打開鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩 IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV排氣閥 適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消PEEPi，減少重復(fù)呼吸 及時(shí)吸痰 延長治療時(shí)間 調(diào)整夜間EPAP 水平 調(diào)整其它治療 局部皮膚損傷預(yù)防措施頭帶不要系得太緊，允許少許松動(dòng)和漏氣，因該機(jī)有自動(dòng) 補(bǔ)償。 鼻梁處墊上鼻墊或用棉花球代替，盡量減輕壓迫

17、。若長時(shí)間使用，鼻梁上可貼安普貼保護(hù)。 要定期（1或1/2小時(shí)左右）松開罩，讓病人適當(dāng)休息。皮膚刺激/損傷 調(diào)整鼻/面罩大小及松緊度 創(chuàng)可貼 改用更柔軟的鼻/面罩 間斷使用 鼻/面罩的管理一般生命體征監(jiān)測(cè)： 神志血壓一般狀態(tài)等 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征： 呼吸頻率胸腹動(dòng)度輔助呼吸肌活動(dòng)肺呼吸音等 呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量壓力頻率吸氣時(shí)間漏氣量人機(jī)同步性等 血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表Sat 2%pHPaCO2、PaO2氧合指數(shù)等 不良反應(yīng)：呼吸困難加重胃脹氣誤吸罩壓迫口咽干燥鼻樑皮膚損傷排痰障礙不耐受/恐懼睡眠性上氣道阻塞等 其他： 心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等 呼吸機(jī)管路及鼻 (面 ) 罩應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒, 用 2000mg/L含氯消毒劑浸泡 1h, 蒸餾水沖洗后晾干備用 頭帶可用肥皂清洗后晾干, 使用過程中還應(yīng)每日消毒呼吸機(jī)管道及鼻(面 ) 罩，因?yàn)楹粑鼨C(jī)的嚴(yán)格清潔消毒, 對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎極為重要 使用前正確連接管路, 檢查呼吸機(jī)各部分是否正常, 鼻 (面 ) 罩有無破損, 防止漏氣檢查呼