餐后血糖管理指南

1、餐后血糖管理指南餐后血糖管理指南(IDF2007)(IDF2007)背景背景 最近的治療原則更集中于降低最近的治療原則更集中于降低HbA1c水平，并著水平，并著重強(qiáng)調(diào)空腹血糖（重強(qiáng)調(diào)空腹血糖（ADA/EASD共識(shí)，共識(shí)，2006）：）： 盡管控制空腹血糖是必要的，但常不足以獲得理想的盡管控制空腹血糖是必要的，但常不足以獲得理想的血糖控制血糖控制 越來越多的證據(jù)表明，降低餐后血糖漂移與越來越多的證據(jù)表明，降低餐后血糖漂移與HbA1c達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)相比同等甚至更重要相比同等甚至更重要 本指南的目的：本指南的目的： 提供反映餐后血糖與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系的資料提供反映餐后血糖與糖尿病并發(fā)癥關(guān)系的資料 幫助臨床

2、醫(yī)生及組織在考慮當(dāng)?shù)刭Y源的前提下，建立幫助臨床醫(yī)生及組織在考慮當(dāng)?shù)刭Y源的前提下，建立管理糖尿病人餐后血糖的有效措施管理糖尿病人餐后血糖的有效措施餐后高血糖的發(fā)生常早于餐后高血糖的發(fā)生常早于2 2型糖尿病型糖尿病 第一時(shí)相胰島素分泌缺失第一時(shí)相胰島素分泌缺失 外周組織胰島素敏感性降低外周組織胰島素敏感性降低 胰島素缺乏引起的餐后肝臟葡萄糖輸出受抑胰島素缺乏引起的餐后肝臟葡萄糖輸出受抑 越來越多的證據(jù)表明，餐后血糖的升高也與下列越來越多的證據(jù)表明，餐后血糖的升高也與下列物質(zhì)的缺乏有關(guān)：物質(zhì)的缺乏有關(guān)： Amylin：與胰島素同時(shí)由：與胰島素同時(shí)由細(xì)胞分泌的葡萄糖調(diào)節(jié)肽細(xì)胞分泌的葡萄糖調(diào)節(jié)肽 胰高血

3、糖素樣肽胰高血糖素樣肽-1（GLP-1) 葡萄糖依賴的胃抑制性多肽（葡萄糖依賴的胃抑制性多肽（GIP）白天餐后血糖控制的逐漸惡化早于白天餐后血糖控制的逐漸惡化早于糖尿病夜間空腹階段的逐漸惡化糖尿病夜間空腹階段的逐漸惡化血糖濃度血糖濃度（mmolmmol/L)/L)血糖濃度（血糖濃度（mmolmmol/L)/L)血糖濃度（血糖濃度（mmolmmol/L)/L)白天餐后時(shí)期白天餐后時(shí)期清晨早餐前清晨早餐前1h至早餐后至早餐后2h血糖濃度（血糖濃度（mmolmmol/L)/L)夜間空腹時(shí)期夜間空腹時(shí)期Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30: 263-269糖尿

4、病患者餐后高血糖普遍存在糖尿病患者餐后高血糖普遍存在 餐后高血糖也可以出現(xiàn)于餐后高血糖也可以出現(xiàn)于HbA1c控制達(dá)標(biāo)患者控制達(dá)標(biāo)患者PPG8.9mmol/L的頻率（共的頻率（共9次）次）所有患者（所有患者（n=3,284） HbA1c7%(n=1,283)HbA1c7%(n=2,001)01-34-67-916.124.726.632.728.333.323.914.58.419.228.144.271.7%的的A1C8.9mmol/LBonora E, et al. Diabetologia 2006; 49:846-854.證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Evidence-Grading Cri

5、teria）水平水平1+1+1-2+2+2-34證據(jù)類型證據(jù)類型高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究（高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究（RCTs）的薈萃分析、系統(tǒng)綜述或極低傾向）的薈萃分析、系統(tǒng)綜述或極低傾向風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)的RCTs設(shè)計(jì)良好的設(shè)計(jì)良好的RCTs的薈萃分析、系統(tǒng)綜述或有較低傾向風(fēng)險(xiǎn)的的薈萃分析、系統(tǒng)綜述或有較低傾向風(fēng)險(xiǎn)的RCTsRCTs的薈萃分析、系統(tǒng)綜述或有較高傾向風(fēng)險(xiǎn)的的薈萃分析、系統(tǒng)綜述或有較高傾向風(fēng)險(xiǎn)的RCTs高質(zhì)量的病例對(duì)照或群體研究的系統(tǒng)綜述高質(zhì)量的病例對(duì)照或群體研究的系統(tǒng)綜述高質(zhì)量的病例對(duì)照或群體研究，有極低的混雜偏見風(fēng)險(xiǎn)及具有關(guān)聯(lián)引高質(zhì)量的病例對(duì)照或群體研究，有極低的混雜偏見風(fēng)險(xiǎn)及具有關(guān)聯(lián)引起的

6、高可能性起的高可能性設(shè)計(jì)良好的病例對(duì)照或群體研究，有較低的混雜偏見或機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)及關(guān)設(shè)計(jì)良好的病例對(duì)照或群體研究，有較低的混雜偏見或機(jī)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)及關(guān)聯(lián)引起的中等可能性聯(lián)引起的中等可能性低傾向性風(fēng)險(xiǎn)的組織良好的基礎(chǔ)科學(xué)研究低傾向性風(fēng)險(xiǎn)的組織良好的基礎(chǔ)科學(xué)研究病例對(duì)照或群體研究，有混雜偏見或機(jī)會(huì)的高風(fēng)險(xiǎn)及非關(guān)聯(lián)退出的明病例對(duì)照或群體研究，有混雜偏見或機(jī)會(huì)的高風(fēng)險(xiǎn)及非關(guān)聯(lián)退出的明顯風(fēng)險(xiǎn)顯風(fēng)險(xiǎn)非分析性研究（如病例報(bào)告，病例系列）非分析性研究（如病例報(bào)告，病例系列）專家觀點(diǎn)專家觀點(diǎn)問題問題1 1：餐后高血糖有害嗎：餐后高血糖有害嗎? ?主要證據(jù)結(jié)論：主要證據(jù)結(jié)論： 餐后及負(fù)荷后高血糖是大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

7、餐后及負(fù)荷后高血糖是大血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其它證據(jù)結(jié)論：其它證據(jù)結(jié)論： 餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。 餐后高血糖與動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（餐后高血糖與動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）增加有關(guān)。）增加有關(guān)。 餐后高血糖引起氧化應(yīng)激、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂。餐后高血糖引起氧化應(yīng)激、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂。 餐后高血糖與心肌血容量及心肌血流量減少相關(guān)。餐后高血糖與心肌血容量及心肌血流量減少相關(guān)。 餐后高血糖與癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。餐后高血糖與癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。 餐后高血糖與老年餐后高血糖與老年2型糖尿病人的凝血功能受損相關(guān)。型糖尿病人的凝血功能受損相關(guān)。非糖尿病人中，心血管事

8、件與餐后非糖尿病人中，心血管事件與餐后2 2小時(shí)小時(shí)血糖的線性關(guān)系沒有界值血糖的線性關(guān)系沒有界值Levitan EB, et al Arch Intern Med 2004; 164:2147-2155.空腹血糖空腹血糖負(fù)荷后血糖負(fù)荷后血糖5.5mmol/LBaltimoreBaltimore老年人縱向研究老年人縱向研究 1,236名男性隨訪了名男性隨訪了13.4年。年。 所有原因死亡率所有原因死亡率: FBG6.1mmol/L明顯增加明顯增加 餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.8mmol/L時(shí)明顯時(shí)明顯增加增加血糖范圍血糖范圍（mmol/L) 死亡死亡RR RR 95CI PNGTIGT糖尿病糖

9、尿病2.4-6.66.7-7.77.8-9.49.5-11.011.1-18.81.001.061.381.511.480.77-1.461.03-1.861.08-2.111.08-2.030.730.030.020.02血糖范圍血糖范圍（mmol/L) 死亡死亡RR RR 95CI PNGTIGT糖尿病糖尿病4.1-5.25.3-5.55.6-6.06.1-6.97.0-7.71.001.061.031.412.020.81-1.390.80-1.321.01-1.971.09-3.730.690.830.050.03Sorkin JD, et al. Diabetes Care 2005

10、; 28:2626-2632.FPGFPG與全因死亡率的關(guān)系與全因死亡率的關(guān)系2h PPG2h PPG與全因死亡率的關(guān)系與全因死亡率的關(guān)系餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)餐后高血糖與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)Level 2+Level 2+ 來自日本的研究來自日本的研究 232名未用胰島素的名未用胰島素的2型糖尿病患者型糖尿病患者 餐后高血糖餐后高血糖 是比是比HbA1c預(yù)測(cè)糖尿病預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的更好指視網(wǎng)膜病變的更好指標(biāo)標(biāo) 同樣與糖尿病神經(jīng)病同樣與糖尿病神經(jīng)病變及腎病相關(guān)變及腎病相關(guān)餐后餐后2小時(shí)血糖濃度（小時(shí)血糖濃度（mmol/L)視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變Shiraiwa T, et al

11、. Biochem Biophys Res Commun 2005; 336:339-345.餐后高血糖與動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（餐后高血糖與動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMTIMT）增加有關(guān)增加有關(guān)Level 2+Level 2+IMT（mm）IMT（mm）IMT（mm）餐后餐后2 2小時(shí)血糖五分位數(shù)小時(shí)血糖五分位數(shù)空腹血糖五分位數(shù)空腹血糖五分位數(shù)餐后血糖最高值五分位數(shù)餐后血糖最高值五分位數(shù)n=403* 與第1、2、3、4分位數(shù)有明顯差異 與第1分位數(shù)有明顯差異Hanefeld M, et al. Atherosclerosis 1999; 144:229-235餐后高血糖引起氧化應(yīng)激、炎癥及內(nèi)皮餐后高血糖

12、引起氧化應(yīng)激、炎癥及內(nèi)皮功能紊亂功能紊亂Level 2+Level 2+ 2型糖尿病患者的餐后血糖波動(dòng)比慢性持續(xù)性高型糖尿病患者的餐后血糖波動(dòng)比慢性持續(xù)性高血糖更特異地啟動(dòng)氧化應(yīng)激血糖更特異地啟動(dòng)氧化應(yīng)激 餐后高血糖及高甘油三酯血癥對(duì)于餐后高血糖及高甘油三酯血癥對(duì)于ICAM-1, VCAM-1及及E-選擇素水平有獨(dú)立的累積效應(yīng)選擇素水平有獨(dú)立的累積效應(yīng) 口服糖負(fù)荷后：口服糖負(fù)荷后： 迅速抑制內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張迅速抑制內(nèi)皮依賴的血管擴(kuò)張 抑制及內(nèi)皮細(xì)胞抑制及內(nèi)皮細(xì)胞NO釋放釋放 活化血栓形成活化血栓形成 增加循環(huán)中可溶性粘附分子水平增加循環(huán)中可溶性粘附分子水平 并延長并延長QT間期間期餐后高血糖

13、與心肌血容量及心肌血餐后高血糖與心肌血容量及心肌血流量減少相關(guān)流量減少相關(guān) Level 2+Level 2+心心肌肌血血容容量量心心肌肌血血流流量量空腹空腹餐后餐后空腹空腹餐后餐后2 2型糖尿病型糖尿病對(duì)照組對(duì)照組Scognamiglio R, et al. Circulation 2005; 112:179-184.餐后高血糖與癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)餐后高血糖與癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān) Level 2+Level 2+危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 男性男性 女性女性 總體總體餐后血糖水平（餐后血糖水平（mmol/L)6.61.01.01.06.7-8.81.74(0.97-3.12)1.56(0.75

14、-3.25)1.65(1.05-2.60)8.9-11.01.85(0.97-3.51)1.17(0.45-3.04)1.60(0.95-2.70)11.02.39(1.20-4.79)1.68(0.57-4.89)2.15(1.22-3.80)趨勢(shì)趨勢(shì)P值值0.020.430.01餐后高血糖可能與餐后高血糖可能與胰腺癌發(fā)生有關(guān)胰腺癌發(fā)生有關(guān)1女性糖尿病患者的空腹女性糖尿病患者的空腹及餐后高血糖與癌癥風(fēng)及餐后高血糖與癌癥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)險(xiǎn)相關(guān)21.Gapstur SM, et al. JAMA 2000; 283:2552-2558.2.Stattin P, et al. Diabetes Care

15、2007; 30:561-567.血糖（血糖（mmol/L)OR95CI空腹血糖空腹血糖6.91.511.13-1.97負(fù)荷后血糖負(fù)荷后血糖12.11.711.17-2.39餐后高血糖與老年餐后高血糖與老年2 2型糖尿病人型糖尿病人的認(rèn)知功能受損相關(guān)的認(rèn)知功能受損相關(guān)Level 2+ Level 2+ 基線基線6個(gè)月個(gè)月12個(gè)月個(gè)月*P值值 MMSE 格列本脲格列本脲 瑞格列奈瑞格列奈認(rèn)知組成評(píng)分認(rèn)知組成評(píng)分 格列本脲格列本脲 瑞格列奈瑞格列奈25.42.525.52.50.04040.0300.04050.03224.72.425.22.50.04060.0280.04060.03524.1

16、2.225.02.50.0390.0360.04040.0380.001NS0.001NSMMSE簡易智能量表* p0.05 各組間時(shí)間跨度值比較 組間p值與總體時(shí)間跨度改變有關(guān)。調(diào)整HnA1c及CV-FPG，認(rèn)知組成評(píng)分及MMSE評(píng)分p值0.004。Abbatecola AM, et al. Neurology 2006; 67:235-240.問題問題2 2：餐后高血糖的治療是否有益？：餐后高血糖的治療是否有益？ 證據(jù)結(jié)論：證據(jù)結(jié)論： 針對(duì)餐后血糖的藥物可以減少血管事件。針對(duì)餐后血糖的藥物可以減少血管事件。 針對(duì)餐后及空腹血糖是達(dá)到最佳血糖控制針對(duì)餐后及空腹血糖是達(dá)到最佳血糖控制目標(biāo)的重要

17、措施。目標(biāo)的重要措施。 Level 2+ 推薦推薦 對(duì)于餐后高血糖的病人應(yīng)實(shí)施治療措施賴對(duì)于餐后高血糖的病人應(yīng)實(shí)施治療措施賴降低餐后血糖。降低餐后血糖。HbA1cHbA1c的強(qiáng)化控制可以明顯降低糖尿病慢的強(qiáng)化控制可以明顯降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且無明顯界值性并發(fā)癥的發(fā)生率，而且無明顯界值02 04 06 08 00567891 01 1HbA1c (%)微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥心肌梗死心肌梗死Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405-412針對(duì)餐后血糖的藥物治療可以減少血管針對(duì)餐后血糖的藥物治療可以減少血管事件事件Level 1-

18、盡管降低盡管降低HbA1c水平與格列本脲類似，速效胰島素促泌水平與格列本脲類似，速效胰島素促泌劑劑瑞格列奈瑞格列奈應(yīng)用應(yīng)用12個(gè)月可以減少個(gè)月可以減少IMT, 而且可以降低而且可以降低IL-6及及CRP水平。水平。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（mm）00.70.80.91.0服藥前服藥前服藥后服藥后Esposito K, et al. Circulation 2004; 110:214-219.瑞格列奈瑞格列奈針對(duì)餐后血糖的速效胰島素類似物針對(duì)餐后血糖的速效胰島素類似物與心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物與心血管風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物餐后餐后MGMG（nmolnmol/L)/L)餐后餐后3-DG3-DG（nmol/L）丙酮醛（丙酮醛

19、（MGMG）3-3-脫氧葡糖醛酮（脫氧葡糖醛酮（3-DG)3-DG)餐后血糖漂移（餐后血糖漂移（mg/dLmg/dL) )硝基酪氨酸（硝基酪氨酸（NT）人胰島素組人胰島素組Aspart組組正常對(duì)照組正常對(duì)照組Beisswenger PJ, et al. Diabetes Care 2001:726-732.Ceriello A, et al. Diabetes Care 2002; 25:1439-1443.速效胰島素類似物速效胰島素類似物AspartAspart可以增加可以增加2 2型糖尿病人的餐后心肌血流量（型糖尿病人的餐后心肌血流量（MBVMBV）Scognamiglio R, et a

20、l. Diabetes Care 2006; 29:95-100.Controls：正常對(duì)照組DM2-PI：2型糖尿病人安慰劑組DM2-RI：2型糖尿病人胰島素組DM2-RA：2型糖尿病人Aspart組KumamotoKumamoto研究：同時(shí)降低餐后及空腹血糖與研究：同時(shí)降低餐后及空腹血糖與視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的減少高度相關(guān)視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的減少高度相關(guān)CIT：傳統(tǒng)胰島素治療組（單用基礎(chǔ)胰島素）：傳統(tǒng)胰島素治療組（單用基礎(chǔ)胰島素）MIT：多次胰島素治療組：多次胰島素治療組視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變腎臟病變腎臟病變一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防Ohkubo Y,

21、 et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:103-117.針對(duì)餐后及空腹血糖是達(dá)到最佳血糖控針對(duì)餐后及空腹血糖是達(dá)到最佳血糖控制目標(biāo)的重要措施制目標(biāo)的重要措施 Level 2+Level 2+HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時(shí)在接近達(dá)標(biāo)時(shí)餐后血糖餐后血糖占占 70%50%線線血糖濃度（血糖濃度（mmolmmol/L)/L)白天餐后時(shí)期白天餐后時(shí)期血糖濃度（血糖濃度（mmolmmol/L)/L)夜間空腹時(shí)期夜間空腹時(shí)期夜間空腹血糖在夜間空腹血糖在HbA1c8HbA1c6.5HbA1c6.5時(shí)即明顯升高。時(shí)即明顯升高。相對(duì)正?？崭寡强赡芤殉霈F(xiàn)餐后高血糖。相對(duì)正?？崭寡?/p>

22、糖可能已出現(xiàn)餐后高血糖。Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.Monnier L et al. Diabetes Care 2007; 30: 263-269空腹血糖的降低對(duì)于血糖達(dá)標(biāo)是必要但不充分空腹血糖的降低對(duì)于血糖達(dá)標(biāo)是必要但不充分的，同時(shí)降低餐后高血糖是非常必要的的，同時(shí)降低餐后高血糖是非常必要的 降低餐后血糖對(duì)降低餐后血糖對(duì)HbA1c的影響是空腹血糖的的影響是空腹血糖的接近兩倍接近兩倍FPGFPG達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)（5.6mmol/L)5.6mmol/L)6494PPGPPG達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)(7.8mmol/L)(7.8mmol/L)2550

23、75100HbA1c 7%的比例（）的比例（）9494的的PPGPPG達(dá)標(biāo)的患者達(dá)標(biāo)的患者HbAHbA1c1c達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)6464的的FPGFPG達(dá)標(biāo)的患者達(dá)標(biāo)的患者HbAHbA1c1c達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77:280-285.針對(duì)餐后血糖并不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)餐后血糖并不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，僅針對(duì)空腹血糖而試圖使僅針對(duì)空腹血糖而試圖使HbA1c達(dá)標(biāo)可能達(dá)標(biāo)可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加低血糖風(fēng)險(xiǎn) “治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo)”研究研究1： 每日一次每日一次Glargine治療治療HbA1c7的患者中，的患者中，僅有僅有25沒有夜間低

24、血糖記錄。沒有夜間低血糖記錄。 IOEZ 研究研究2： 針對(duì)餐后血糖與針對(duì)空腹血糖相比，有類似針對(duì)餐后血糖與針對(duì)空腹血糖相比，有類似或較低的低血糖發(fā)生率。或較低的低血糖發(fā)生率。1.Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.2.Bastyr EJ, III, et al. Diabetes Care 2000; 23:1236-1241.問題問題3 3：那些治療在控制餐后血糖方：那些治療在控制餐后血糖方面是有效的？面是有效的？證據(jù)結(jié)論：證據(jù)結(jié)論： 低糖飲食在控制餐后血糖方面是有益的低糖飲食在控制餐后血糖方面是有益的 少數(shù)藥物更針對(duì)性降低餐后

25、血糖少數(shù)藥物更針對(duì)性降低餐后血糖推薦：推薦： 一些非藥物和藥物治療措施可以被考慮用一些非藥物和藥物治療措施可以被考慮用來針對(duì)餐后血糖來針對(duì)餐后血糖低糖負(fù)荷的飲食在控制餐后血糖方面是低糖負(fù)荷的飲食在控制餐后血糖方面是有益的有益的Level 1+Level 1+ 血糖生成指數(shù)血糖生成指數(shù) (GI)： 通過比較一定碳水化合物量的血糖效應(yīng)將含碳水化合通過比較一定碳水化合物量的血糖效應(yīng)將含碳水化合物食物進(jìn)行分類物食物進(jìn)行分類 食物血糖負(fù)荷食物血糖負(fù)荷 (GL)： 食物中碳水化合物含量及其平均食物中碳水化合物含量及其平均GI 可用來預(yù)測(cè)餐后血糖和胰島素需要量可用來預(yù)測(cè)餐后血糖和胰島素需要量 單一食物的單一

26、食物的GI和和GL是預(yù)測(cè)混合食物餐后血糖及胰是預(yù)測(cè)混合食物餐后血糖及胰島素反應(yīng)相對(duì)等級(jí)的可靠指標(biāo)島素反應(yīng)相對(duì)等級(jí)的可靠指標(biāo) 低低GI食物與食物與HbA1c中等度改善有關(guān)中等度改善有關(guān) 高高GI食物與食物與T2DM、GDM及心血管風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)及心血管風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān) 合理合理GI的營養(yǎng)計(jì)劃可改善血糖漂移并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的營養(yǎng)計(jì)劃可改善血糖漂移并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)性降低餐后血糖的藥物針對(duì)性降低餐后血糖的藥物L(fēng)evel 1+Level 1+ 格列奈類：格列奈類： 作用機(jī)制與磺脲類藥物類似，可以迅速刺激作用機(jī)制與磺脲類藥物類似，可以迅速刺激胰島素釋放，且消除較快，半衰期短胰島素釋放，且消除較快，半衰期短

27、餐時(shí)服用可以降低餐后血糖漂移幅度，而由餐時(shí)服用可以降低餐后血糖漂移幅度，而由于餐后數(shù)小時(shí)胰島素分泌量較少，從而降低于餐后數(shù)小時(shí)胰島素分泌量較少，從而降低了低血糖風(fēng)險(xiǎn)了低血糖風(fēng)險(xiǎn) 目前有兩種藥物上市：瑞格列奈和那格列奈目前有兩種藥物上市：瑞格列奈和那格列奈 餐后血糖控制類似餐后血糖控制類似 瑞格列奈在空腹血糖及瑞格列奈在空腹血糖及HbA1c控制上，優(yōu)于那格控制上，優(yōu)于那格列奈列奈*Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2004;27:1265-70. 瑞格列奈強(qiáng)效降低餐后血糖，并降低了瑞格列奈強(qiáng)效降低餐后血糖，并降低了低血糖風(fēng)險(xiǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（）瑞格

28、列奈格列本脲格列齊特格列吡嗪SU總體*瑞格列奈vs SU：p0.037654321與安慰劑比較的改變與安慰劑比較的改變0Van Gaal L et al. Diab Res Clin Pract 2001; 53: 141Goldberg RB et al. Diabetes Care 1998; 21: 1897HbA1c(%)FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)Jovanovic L et al. J Clin Pharmacol 2000; 40: 49Nattrass M, et al. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24:S21-S3

29、1.其它針對(duì)性降低餐后血糖的藥物其它針對(duì)性降低餐后血糖的藥物 葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑 （AGIs） 延緩碳水化合物在胃腸道的吸收，從而降低血糖延緩碳水化合物在胃腸道的吸收，從而降低血糖漂移幅度漂移幅度 Amylin類似物類似物Pramlintide Amylin是一種是一種37個(gè)個(gè)aa的糖調(diào)節(jié)肽，與胰島素一起的糖調(diào)節(jié)肽，與胰島素一起由由細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌 通過延緩胃排空、降低血胰高血糖素、增加飽腹通過延緩胃排空、降低血胰高血糖素、增加飽腹感降低餐后血糖漂移感降低餐后血糖漂移 胰高血糖素樣肽胰高血糖素樣肽-1 (GLP-1)衍生物衍生物 GLP-1是由腸道分泌的一種腸降糖素是由腸道分泌的

30、一種腸降糖素 刺激胰島素分泌、增加刺激胰島素分泌、增加細(xì)胞新生、抑制胰高血糖素分細(xì)胞新生、抑制胰高血糖素分泌、胃排空及食欲泌、胃排空及食欲 2型糖尿病人的型糖尿病人的GLP1-分泌減少分泌減少 已上市或擬上市的衍生物有已上市或擬上市的衍生物有Exenatide和和Liraglutide 二肽基肽酶二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑抑制劑 通過抑制降解通過抑制降解GLP-1的的DPP-4酶來延長酶來延長GLP-1的作的作用時(shí)間用時(shí)間針對(duì)餐后血糖的胰島素（一）：針對(duì)餐后血糖的胰島素（一）：速效胰島素類似物速效胰島素類似物 模擬正常的生理性模擬正常的生理性胰島素反應(yīng)。胰島素反應(yīng)。 迅速起效，峰值活迅

31、速起效，峰值活性更高，作用持續(xù)性更高，作用持續(xù)時(shí)間較短。時(shí)間較短。023455 hours4321Injection01.53.04.5血糖血糖 (mM)胰島素胰島素 (10-10 M)Aspart人胰島素人胰島素Brange J et al. Nature 1988;333:679682針對(duì)餐后血糖的胰島素（二）針對(duì)餐后血糖的胰島素（二）雙相（預(yù)混）胰島素類似物雙相（預(yù)混）胰島素類似物 將速效類似物與中效胰島素結(jié)合，同時(shí)降將速效類似物與中效胰島素結(jié)合，同時(shí)降低低PPG及及FPG 目前上市的有諾和銳目前上市的有諾和銳 30等等*p 0.0001n = 24全天時(shí)間全天時(shí)間(小時(shí)小時(shí))血漿胰島素

32、血漿胰島素 (mU/l)25201510508:00 11:0014:0017:00 20:0023:002:00 5:00 8:00*人胰島素人胰島素3030R諾和銳諾和銳 3030快速達(dá)峰，快速回落快速達(dá)峰，快速回落葡萄糖輸注率葡萄糖輸注率 (mg/kg/min)(mg/kg/min)12128 86 64 42 20 01010時(shí)間時(shí)間 ( (分分) )0 02402404804807207209609601200120014401440n n = 24, = 24, 劑量劑量= 0.3 = 0.3 U/kgU/kgHalimi S, et al. Clin Ther 2005; 27:

33、S57-S74.針對(duì)餐后血糖的胰島素（三）：針對(duì)餐后血糖的胰島素（三）：吸入式胰島素吸入式胰島素 包含人胰島素吸入粉末或液體，經(jīng)吸入器給藥包含人胰島素吸入粉末或液體，經(jīng)吸入器給藥 作用的起始類似于速效胰島素類似物，降糖活性持續(xù)時(shí)間作用的起始類似于速效胰島素類似物，降糖活性持續(xù)時(shí)間與皮下給予常規(guī)人胰島素類似與皮下給予常規(guī)人胰島素類似 補(bǔ)充說明補(bǔ)充說明*： 由于產(chǎn)品固有缺陷，上市僅一年后，由于產(chǎn)品固有缺陷，上市僅一年后，2007年年10月月18日輝瑞公司宣日輝瑞公司宣布召回目前唯一上市的吸入胰島素布召回目前唯一上市的吸入胰島素Exubera。 包括諾和諾德產(chǎn)品包括諾和諾德產(chǎn)品AERx 在內(nèi)的吸入胰

34、島素正在安全性、依從在內(nèi)的吸入胰島素正在安全性、依從性、與皮下胰島素競爭力方面進(jìn)行改進(jìn)和實(shí)驗(yàn)。性、與皮下胰島素競爭力方面進(jìn)行改進(jìn)和實(shí)驗(yàn)。Hollander PA, et al. Diabetes Care 2004, 27:23562362.* 非指南內(nèi)容非指南內(nèi)容問題問題 4：餐后血糖控制的目標(biāo)是什么？：餐后血糖控制的目標(biāo)是什么？如何評(píng)估？如何評(píng)估？證據(jù)結(jié)論：證據(jù)結(jié)論： 正常糖耐量人群的餐后血糖水平很少超過正常糖耐量人群的餐后血糖水平很少超過7.8 mmol/l (140 mg/dl) ，一般在食物吸收后，一般在食物吸收后2-3小時(shí)小時(shí)恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。 Level 2+ ID

35、F及其它組織將正常糖耐量定義為及其它組織將正常糖耐量定義為 75g葡萄糖負(fù)葡萄糖負(fù)荷吸收后荷吸收后7.8 mmol/l (140 mg/dl) 。 Level 4 由于符合絕大多數(shù)權(quán)威糖尿病組織及醫(yī)學(xué)會(huì)出版的由于符合絕大多數(shù)權(quán)威糖尿病組織及醫(yī)學(xué)會(huì)出版的指南，推薦餐后指南，推薦餐后2小時(shí)作為監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)。小時(shí)作為監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)。 Level 4糖尿病臨床血糖控制目標(biāo)糖尿病臨床血糖控制目標(biāo)推薦：推薦： 只要低血糖可以避免，餐后兩小時(shí)血漿葡萄糖水平不應(yīng)超過只要低血糖可以避免，餐后兩小時(shí)血漿葡萄糖水平不應(yīng)超過7.8 mmol/l (140 mg/dl) 。 應(yīng)該考慮應(yīng)用應(yīng)該考慮應(yīng)用SMBG，因?yàn)檫@是目前監(jiān)測(cè)

36、餐后血糖的最實(shí)用的方法。，因?yàn)檫@是目前監(jiān)測(cè)餐后血糖的最實(shí)用的方法。 治療方案的有效性應(yīng)該得到監(jiān)測(cè)，頻率的能指導(dǎo)治療達(dá)到餐后血糖控制的要求。治療方案的有效性應(yīng)該得到監(jiān)測(cè)，頻率的能指導(dǎo)治療達(dá)到餐后血糖控制的要求。HbA1c餐前（空腹）血糖餐前（空腹）血糖餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖6.5%5.5mmol/L(100mg/dL)7.8mmol/L(140mmol/L)備注：備注： 糖尿病控制最重要的目標(biāo)為在盡可能安全的情況下使所有葡萄糖指標(biāo)降至接近正常。糖尿病控制最重要的目標(biāo)為在盡可能安全的情況下使所有葡萄糖指標(biāo)降至接近正常。 上述目標(biāo)提供了起始及監(jiān)測(cè)臨床血糖的框架，但血糖目標(biāo)應(yīng)該個(gè)體化。上述目標(biāo)提供了起始及監(jiān)測(cè)臨床血糖的框架，但血糖目標(biāo)應(yīng)該個(gè)體化。 這些目標(biāo)不適應(yīng)于兒童及孕婦。這些目標(biāo)不適應(yīng)于兒童及孕婦。問題問題 4：餐后血糖控制的目標(biāo)是什么？：餐后血糖控制的目標(biāo)是什么？如何評(píng)估？如何評(píng)估？ 證據(jù)結(jié)論：證據(jù)結(jié)論： 自我血糖監(jiān)測(cè)（自