最新三叉神經(jīng)解剖及三叉神經(jīng)痛影像診斷

1、三叉神經(jīng)解剖及三叉神經(jīng)痛影像診斷三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖n三叉神經(jīng)為混合性腦神經(jīng)，含一般軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)兩種纖維。n特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維起于腦橋三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，組成三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根，由腦橋基底部與小腦中腳交界處出腦，位于感覺根下內(nèi)側(cè)，纖維并入下頜神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱，隨下頜神經(jīng)分支分布于咀嚼肌等。運(yùn)動(dòng)根內(nèi)尚含有來自三叉神經(jīng)中腦核的纖維，主要傳導(dǎo)咀嚼肌和眼外肌的本體感覺。n三叉神經(jīng)內(nèi)軀體感覺神經(jīng)纖維的胞體位于三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)，該節(jié)位于顱中窩顳骨巖部尖端前面的三叉神經(jīng)壓跡，為硬腦膜形成的美克爾（Meckle）腔包裹。n自三叉神經(jīng)結(jié)向前發(fā)出三支由周圍突組成的三條大的分支，至內(nèi)向外依次為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)及下

2、頜神經(jīng)。三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖n眼神經(jīng)(n.ophthalmicus)在三支中最小，只含有一般軀體感覺纖維，眼神經(jīng)向前進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，經(jīng)眶上裂入眶，分布于額頂部、上瞼和鼻背皮膚，以及眼球、淚腺、結(jié)膜和部分鼻腔粘膜。n上頜神經(jīng)(n.maxillaris) 也是一般軀體感覺神經(jīng)，自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，立即進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，之后經(jīng)圓孔出顱，進(jìn)入翼腭窩，再經(jīng)眶下裂入眶，續(xù)為眶下神經(jīng)。上頜神經(jīng)分支分布于上頜各牙、牙齦、上頜竇、鼻腔和口腔的粘膜以及瞼裂間的面部皮膚以及部分硬腦膜。n下頜神經(jīng)(n.mandibularis)為混合神經(jīng)，是三支中最粗大的分支。自三叉神經(jīng)節(jié)發(fā)出后，經(jīng)卵圓孔出顱腔達(dá)顳下窩，立即分

3、為許多支。其中特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌。一般軀體感覺纖維分布于下頜各牙、牙齦、舌前2/3和口腔底粘膜以及耳顳區(qū)和口裂以下的面部皮膚。三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖美克爾（美克爾（Meckle）腔）腔三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解

4、剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)病變?nèi)嫔窠?jīng)病變n三叉神經(jīng)的任何原發(fā)性病變或鄰近結(jié)構(gòu)的病變累及三叉神經(jīng)引起的癥狀不外乎三叉神經(jīng)痛和相應(yīng)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙。前述三叉神經(jīng)中的眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)都是單純的感覺神經(jīng)纖維，下頜神經(jīng)的感覺支亦明顯較運(yùn)動(dòng)根粗大，故感覺神經(jīng)異常占了三叉神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)的絕大部分。其中三叉神經(jīng)痛較為常見的疾病，患者癥狀通常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)面部痛性抽搐。既往把三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。其中原發(fā)性指不表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)體征看，并且無明顯和發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變發(fā)現(xiàn)者。繼發(fā)性是指由明確病因的三叉神經(jīng)痛，在三叉神經(jīng)通路上，任何病變的刺激均可引起，如橋小

5、腦角或半月神經(jīng)節(jié)部位的各種腫瘤、膽脂瘤、血管畸形、動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性硬化等。三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛n三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛為主要表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率52.2/10萬，女略多于男，發(fā)病率可隨年齡而增長(zhǎng)。三叉神經(jīng)痛多發(fā)生于中老年人，右側(cè)多于左側(cè)。該病的特點(diǎn)是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。說話、洗臉、刷牙或微風(fēng)拂面，甚至走路時(shí)都會(huì)導(dǎo)致陣發(fā)性時(shí)的劇烈疼痛。疼痛歷時(shí)數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛呈周期性發(fā)作，發(fā)作間歇期同正常人一樣。三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛n原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)感覺

6、支在腦橋入口區(qū)是神經(jīng)中樞和周圍神經(jīng)鞘交換區(qū)，血管對(duì)神經(jīng)根的壓迫，是神經(jīng)纖維擠壓在一起，繼而使之發(fā)生脫髓鞘變，從而引起相鄰神經(jīng)纖維之間偽突觸形成，即發(fā)生“短路”。輕微的觸覺刺激即可形成一系列的沖動(dòng)通過“短路”而成為傳入沖動(dòng)。如此，很快達(dá)到一定的“總和”，而引起一陣劇烈疼痛，直到參與此過程的神經(jīng)疲憊為止，經(jīng)過間歇期（長(zhǎng)短各異）后，又重復(fù)上述過程。 顯然血管減壓術(shù)用以治療三叉神經(jīng)痛有賴于術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估，在比較影像學(xué)的范疇內(nèi)，對(duì)三叉神經(jīng)腦池段及其周圍血管結(jié)構(gòu)的顯示MR具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛n三維穩(wěn)態(tài)構(gòu)成干擾序列(constructive interference in steady

7、state,CISS)和三維穩(wěn)態(tài)旋進(jìn)快速成像序列(fast imaging with steady state precession,FISP)結(jié)合三維預(yù)磁化快速梯度回波序列(magnetization prepared rapid gradient echo imaging,MPRAGE or 3D-MPR),并采用三維多平面或曲面重建技術(shù)。n在上述序列中，正常三叉神經(jīng)表現(xiàn)為束狀低信號(hào)，周圍的小血管因流空亦呈迂曲的低信號(hào)，二者在高信號(hào)的腦脊液襯托下顯示尤為清晰。原始圖像在工作站后處理（MPR、CPR等），用以觀察神經(jīng)和血管的關(guān)系；或連續(xù)層面的動(dòng)態(tài)觀察以明確責(zé)任血管的來龍去脈.三叉神經(jīng)痛三叉神

8、經(jīng)痛n血管神經(jīng)空間關(guān)系的顯示：在許多研究中，作者將上述3D序列采集的圖像多方位重建，將三叉神經(jīng)與其鄰近血管之間的最短距離作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將二者間關(guān)系分為5級(jí)：n無血管：三叉神經(jīng)周圍5mm內(nèi)無血管影；n遠(yuǎn)離：三叉神經(jīng)與最近血管之間距離2mm，但5mm；n接近：三叉神經(jīng)與最近血管之間距離2mm；n接觸：三叉神經(jīng)與血管緊貼，但神經(jīng)無變形；n壓迫變形：血管不僅接觸神經(jīng)并且使神經(jīng)干變形。 將、作為陽性結(jié)果，和手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示MR對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷敏感度達(dá)100%，特異性達(dá)80%。接觸或壓迫三叉神經(jīng)的血管多為（幾率由高到低）小腦上動(dòng)脈(往往背側(cè)擠壓三叉神經(jīng))、小腦前下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及部分不知名動(dòng)

9、脈和小靜脈三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛n三叉神經(jīng)敏感區(qū)：根據(jù)手術(shù)觀察，大部分三叉神經(jīng)痛患者的血管神經(jīng)壓迫部位位于近腦橋處，即神經(jīng)根部，少部分位于神經(jīng)根以外。所謂三叉神經(jīng)敏感區(qū)指的是三叉神經(jīng)根進(jìn)入?yún)^(qū)，此區(qū)為周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)的移行區(qū)，缺乏施萬細(xì)胞包裹，即使有微血管壓迫，因有神經(jīng)鞘膜“減壓”不會(huì)形成神經(jīng)“短路”。這一手術(shù)發(fā)現(xiàn)表明，盡管血管壓迫三叉神經(jīng)的形式、程度多種多樣，甚至是神經(jīng)變形、移位，但除非壓迫神經(jīng)敏感區(qū)，否則不會(huì)引起三叉神經(jīng)痛。nMR之于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后評(píng)價(jià)：微血管減壓術(shù)用以治療三叉神經(jīng)痛的主要方式是在血管神經(jīng)壓迫處植入墊片（主要成分是Teflon棉）。MR能夠清晰顯示血管與神經(jīng)之

10、間的墊片結(jié)構(gòu)。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，亦能較好顯示墊片脫位表現(xiàn)。因此，MR對(duì)于三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)后的隨訪有重要意義。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛n三叉神經(jīng)瘤 1）三叉神經(jīng)瘤是神經(jīng)鞘瘤的一種，其發(fā)病率僅次于聽神經(jīng)瘤。三叉神經(jīng)瘤中有50%源于三叉神經(jīng)半月節(jié)；約50%起于中顱窩，其中25%源于三叉神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)，是硬膜內(nèi)腫瘤，另25%牽系中后顱窩，為硬膜外-硬膜內(nèi)腫瘤。三叉神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤的0.3%，占腦神經(jīng)鞘膜瘤的5%-6%。高發(fā)年齡為3560歲，女性發(fā)病率是男性的兩倍。 2）臨床上根據(jù)三叉神經(jīng)瘤發(fā)生部位不同將其分為三型：l半月神經(jīng)節(jié)前型發(fā)生于后顱窩三叉神經(jīng)根部，累及橋小腦角區(qū)，其臨床癥狀常為共

11、濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)及聽神經(jīng)功能減退、低位腦神經(jīng)麻痹、錐體外束征；l 半月神經(jīng)節(jié)型發(fā)生于中顱窩顳葉底部的半月節(jié)，其中25%騎跨于中后顱窩之間，常見臨床癥狀為三叉神經(jīng)痛、面部麻痹、咀嚼肌萎縮；l節(jié)后型發(fā)生于三叉神經(jīng)半月節(jié)以后部分，包括三叉神經(jīng)眼支（易累及海綿竇，易引起突眼、復(fù)視等癥狀）、顱外交感神經(jīng)鏈、頸叢。當(dāng)腫瘤體積較大時(shí)，可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛 3)較小的三叉神經(jīng)瘤呈圓形或類圓形，如發(fā)生于三叉神經(jīng)節(jié)，可使周圍腦池略寬，在T2WI上即使小于10mm的腫瘤亦能在高信號(hào)腦脊液的襯托下清晰顯示。注射Gd-DTPA后腫瘤強(qiáng)化明顯。體積較大的三叉神經(jīng)瘤信號(hào)上無特征性，跨越中后顱窩

12、生長(zhǎng)而表現(xiàn)為啞鈴狀。有學(xué)者指出在T1WI上顳骨巖尖部脂肪高信號(hào)消失對(duì)三叉神經(jīng)瘤的診斷有強(qiáng)烈的指示意義。對(duì)鄰近腦干、三四腦室的擠壓可導(dǎo)致腦積水。發(fā)生于半月神經(jīng)節(jié)的三叉神經(jīng)瘤可使Meckel腔擴(kuò)大、變形，海綿竇內(nèi)信號(hào)異常。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛n三叉神經(jīng)纖維瘤獨(dú)立的三叉神經(jīng)纖維瘤罕見，其往往是神經(jīng)纖維瘤病型（NF-）的組成部分。NF-為第22對(duì)染色體基因變異的顯性遺傳病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：雙側(cè)聽神經(jīng)瘤；有家族史伴單側(cè)聽神經(jīng)瘤；任何下列兩個(gè)病變：神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、青少年豆?fàn)詈四蚁轮旅?。三叉神?jīng)是NF-神經(jīng)纖維瘤的次好發(fā)部位。其他腦神經(jīng)如動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)也可受累，

13、常是多腦神經(jīng)受累。三叉神經(jīng)纖維瘤的典型MR表現(xiàn)是沿增粗的神經(jīng)干分布的串珠樣腫瘤，抑或增粗的三叉神經(jīng)作為載瘤神經(jīng)發(fā)生單個(gè)腫瘤，神經(jīng)纖維瘤強(qiáng)化明顯，較少囊變。三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛n發(fā)生于橋小腦角的腫瘤(如膽脂瘤、脂肪瘤)可包繞或擠壓三叉神經(jīng)從而導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的臨床癥狀。 （1）膽脂瘤：又稱表皮樣囊腫或珍珠瘤，是神經(jīng)管閉合期間外胚層細(xì)胞移行異常所致的先天性良性腫瘤。青壯年男性多見，好發(fā)于橋小腦角池、鞍上池等部位。膽脂瘤在形態(tài)上分為扁平型和團(tuán)塊型。扁平型位于蛛網(wǎng)膜下腔，有“見縫就鉆”的生物學(xué)行為特點(diǎn)，腫瘤沿蛛網(wǎng)膜蔓延。團(tuán)塊型腫瘤位于硬膜外。膽脂瘤內(nèi)含有大量的膽固醇結(jié)

14、晶和不成熟脂肪組織，故而在T1WI上信號(hào)較腦脊液較高，在T2WI上呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列上信號(hào)多不均勻。膽脂瘤缺乏血供，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。當(dāng)常規(guī)序列檢查顯示腫瘤與腦脊液信號(hào)相似時(shí)，易誤診為蛛網(wǎng)膜囊腫。彌散加權(quán)序列（DWI）有助于鑒別診斷：膽脂瘤因其內(nèi)膽固醇結(jié)晶限制水分子彌散而在DWI上呈明顯高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)；蛛網(wǎng)膜囊腫內(nèi)為游離水，彌散加快，故而在DWI上呈均勻的低信號(hào)。薄層的3D序列可以顯示腫瘤與神經(jīng)干的關(guān)系。三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖n（2）脂肪瘤：橋小腦脂肪瘤多發(fā)生于橋小腦角池內(nèi)，極少發(fā)生于內(nèi)聽道內(nèi)，即使發(fā)生在內(nèi)聽道內(nèi)亦很少發(fā)生骨質(zhì)破壞。脂肪瘤的MR信號(hào)是特征性的，脂肪抑脂序列的應(yīng)用可以進(jìn)一步印證診斷。3D薄層掃描可見三叉神經(jīng)穿行其間。n（3）橋小腦角腦膜瘤和聽神經(jīng)瘤：體積較大時(shí)會(huì)自下而上推擠三叉神經(jīng)，在3D-FIESTA和3D-CISS序列上可以清晰顯示。三叉神經(jīng)解剖三叉神經(jīng)解剖n炎性病變 （1）腦膜炎性病變：腦膜的炎性病變無論是細(xì)菌性腦膜炎（特異性或非特異性），病毒性腦炎/腦膜炎，化學(xué)性腦膜炎（脂肪瘤破裂所致），還是惡性腦膜炎（腫瘤轉(zhuǎn)移所致）累及橋小腦角池、腳間池