哈爾濱醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科護(hù)理學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

1、神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)病學(xué) 內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室 張本平張本平 8190668681906686病例：女患，病例：女患，4242歲，農(nóng)民。一年前于感冒后自覺右歲，農(nóng)民。一年前于感冒后自覺右下肢麻木無力，左腿走路如踩棉花，胸部束帶感，下肢麻木無力，左腿走路如踩棉花，胸部束帶感，未予注意。未予注意。4 4個月前又出現(xiàn)左下肢無力，走路不穩(wěn)，個月前又出現(xiàn)左下肢無力，走路不穩(wěn)，伴視物模糊。近半月加重，同時出現(xiàn)吞咽困難。入伴視物模糊。近半月加重，同時出現(xiàn)吞咽困難。入院查體：雙測視乳頭蒼白，右側(cè)咽反射消失，雙下院查體：雙測視乳頭蒼白，右側(cè)咽反射消失，雙下肢肌力肢肌力iviv級，腱反射活躍，左下肢關(guān)節(jié)位置覺

2、消失，級，腱反射活躍，左下肢關(guān)節(jié)位置覺消失，胸胸4 4以下痛溫覺消失，雙以下痛溫覺消失，雙babinskibabinski征陽性征陽性 。首選診斷?內(nèi)科護(hù)理學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病demyelinating diseases of the central nervous system脫髓鞘疾病的概述 髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜 周圍神經(jīng)髓鞘: 來源于雪旺細(xì)胞 中樞神經(jīng)髓鞘: 來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞髓鞘組成髓鞘構(gòu)成髓鞘構(gòu)成pnscns保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘的生 理功能p 脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病( (demyelinativedemyelinative diseases)disease

3、s): : 一組腦一組腦& &脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)榧顾杷枨势茐幕蛎撍枨什∽優(yōu)橹饕饕?特征的疾病特征的疾病, , 脫髓鞘是特征性病理表脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)現(xiàn)神經(jīng)纖維髓鞘破壞, 病灶呈多發(fā)性播散性分布于cns白質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞軸突&支持組織保持相對完整病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念 神經(jīng)脫髓鞘示意圖破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細(xì)胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖n 正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎 缺血性卒中 co中毒 腦橋髓鞘中央溶解癥 其他因素(腦外傷腫瘤等)n 髓鞘形成障礙性疾病 異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)

4、不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第六節(jié) 多發(fā)性硬化multiple sclerosis, ms內(nèi)容與重點(diǎn) 一、定義一、定義 二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 五、診斷及鑒別診斷五、診斷及鑒別診斷 六、治療及預(yù)后六、治療及預(yù)后定義ms是以中樞神經(jīng)系(cns)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c(diǎn),遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病 定義ms主要臨床特點(diǎn)成年早期發(fā)病女性稍多男性 病程中緩解復(fù)發(fā)cns散在分布的多數(shù)病灶遠(yuǎn)離赤道地區(qū)發(fā)病率高（300/10萬），越接近赤道發(fā)病率越低（ 1/10萬）流行病學(xué)p我國是ms低發(fā)地區(qū)p我

5、國與西方國家相比急性ms較多，且以視神經(jīng)脊髓炎（又成devic?。┬投嘁妏同心圓性硬化（又稱balo?。槭澜绾币姡覈头坡少e相對較多流行病學(xué)病因與發(fā)病機(jī)制環(huán)境環(huán)境因素因素遺傳因素遺傳因素病毒感染病毒感染自身免自身免疫反應(yīng)疫反應(yīng)病因與發(fā)病機(jī)制p免疫系統(tǒng)被激活p免疫調(diào)節(jié)異常pcsf中：igg增高,寡克隆帶p用髓鞘堿性蛋白免疫動物制成實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎(eae)與ms病理改變相似病因與發(fā)病機(jī)制自身免疫反應(yīng)p血清或csf中：麻疹病毒、流感c病毒、單純皰疹病毒、犬瘟病毒、風(fēng)疹病毒、eb病毒等抗體滴度升高p尚未能從ms病人腦組織中發(fā)現(xiàn)或分離出病毒病因與發(fā)病機(jī)制病毒感染p15的病人有1個或1個以

6、上的親屬患病p一級親屬中患病危險性比普通人群大1215倍p發(fā)病一致率：兄弟姐妹達(dá)5 ；雙卵雙生達(dá)515 ：單卵雙生達(dá)2550 病因與發(fā)病機(jī)制遺傳因素lms發(fā)病率與高緯度寒冷地區(qū)有關(guān)。l高發(fā)地區(qū)出生的居民若在15歲以前移居至本病 低發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率可降低病因與發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)多灶性：病灶部位的多發(fā)多發(fā)性：病程的緩解復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病情況多發(fā)性多灶性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：2/3的病人在的病人在2040歲之間發(fā)病歲之間發(fā)病發(fā)病性別：女性略多于男性發(fā)病性別：女性略多于男性發(fā)病速度：我國病人多急性或亞急性起病發(fā)病速度：我國病人多急性或亞急性起病前驅(qū)癥狀：病前多

7、有疲勞、肌肉與關(guān)節(jié)隱痛前驅(qū)癥狀：病前多有疲勞、肌肉與關(guān)節(jié)隱痛4123起病情況5發(fā)病誘因：感冒、發(fā)熱、外傷、感染、妊娠等發(fā)病誘因：感冒、發(fā)熱、外傷、感染、妊娠等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)作與癥狀發(fā)作與緩解緩解（多發(fā)性（多發(fā)性）神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損每次復(fù)發(fā)均有每次復(fù)發(fā)均有不同程度的殘不同程度的殘留留重要特點(diǎn)病程中的發(fā)作病程中的發(fā)作與緩解與緩解無明顯緩解期無明顯緩解期部分病例呈慢部分病例呈慢性進(jìn)展使病情性進(jìn)展使病情逐漸加重逐漸加重發(fā)作與緩解發(fā)作與緩解首次發(fā)病后可有緩首次發(fā)病后可有緩解期，可再出現(xiàn)新解期，可再出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀的癥狀或原有癥狀再發(fā)再發(fā)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一個或多個肢體麻木無力一個或多個

8、肢體麻木無力單眼或雙眼視力減退或失明，復(fù)視，感覺單眼或雙眼視力減退或失明，復(fù)視，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)，尿失禁，情緒變化異常，共濟(jì)失調(diào)，尿失禁，情緒變化通性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作、三叉神經(jīng)痛、通性強(qiáng)直性痙攣發(fā)作、三叉神經(jīng)痛、構(gòu)音障礙、痛性感覺異常構(gòu)音障礙、痛性感覺異常臨床表現(xiàn)多樣（多灶性）臨床表現(xiàn)多樣（多灶性）首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀常見癥狀常見癥狀發(fā)作性癥狀病變范圍病變范圍視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦和大腦視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦和大腦臨床表現(xiàn)體征l高度提示本病的兩個體征：核間性眼肌麻痹和旋轉(zhuǎn)性眼球震顫lcharcot三聯(lián)征：共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和意向性震顫llhermitte征：當(dāng)屈頸時，一種閃電感覺或針刺感，從背

9、部往下傳導(dǎo)至雙下肢 ms與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型病程分型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)-緩解緩解(r-r)型型ms臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解, 可急性發(fā)病或病情惡化, 之后可以恢復(fù), 兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進(jìn)展繼發(fā)進(jìn)展(sp)型型msr-r型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進(jìn)展型ms約占10%, 起病年齡偏大(4060歲), 發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進(jìn)展, 發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進(jìn)展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，mri顯示造影劑釓增強(qiáng)病灶較繼發(fā)進(jìn)展型少，csf炎性改變較少進(jìn)展復(fù)發(fā)型ms

10、臨床罕見，在原發(fā)進(jìn)展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型ms約占10%, 病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型: 根據(jù)病程分為五型, 與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查部分病例可輕度增加部分病例可輕度增加是診斷是診斷ms的的csf免疫學(xué)免疫學(xué)常規(guī)檢查常規(guī)檢查csfcsf細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)csf蛋白蛋白igg指數(shù)指數(shù)csf寡克隆帶寡克隆帶實(shí)驗(yàn)室及其他檢查正常或輕度增高，正?；蜉p度增高，急性起病或惡化病急性起病或惡化病例增加更明顯例增加更明顯2/3以上病人增高，以上病人增高， igg指數(shù)指數(shù)0.7提示有提示有csf內(nèi)內(nèi)的的igg合成及合成及ms可能可能n 同時檢測csf & s csf-ob(+), s-o

11、b() 才支持ms診斷csf寡克隆帶實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一半以上病人視覺一半以上病人視覺ep ep 、腦、腦干聽覺干聽覺epep和體感和體感epep檢查有一檢查有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常項(xiàng)或多項(xiàng)異常實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2. 誘發(fā)電位檢查（ep）n 大小不一類圓形 t1wi低信號t2wi 高信號n 多位于側(cè)腦室體部 前角&后角周圍 半卵圓中心胼胝體, 或?yàn)槿诤习遪 可有強(qiáng)化3. mri檢查圖10-1 ms患者mri顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查圖10-1 ms患者脊髓mri的t2w像多發(fā)斑塊 增強(qiáng)后強(qiáng)化3. mri檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查t2dwiflairflairflairflairm

12、s患者mri腦干腦室旁丘腦顳葉半卵圓中心皮質(zhì)下多發(fā)病灶3. mri檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷及鑒別診斷神經(jīng)系統(tǒng)損害及體征不能用其他疾病解釋32 神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征顯示中 樞統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)存在2個以上病灶 年齡1050歲之間41臨床發(fā)作、緩解2次以上，每次發(fā)作應(yīng)持續(xù)24h，每次緩解應(yīng)超過1個月，或緩解進(jìn)展的病程6個月以上診斷要點(diǎn) poser(1983)的ms診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類診斷分類診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合其中符合其中1條條)1臨床確診ms (clinical definite ms, cdms) 病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù) 病程中兩次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù) =2+2；

13、 =2+（1+1）2實(shí)驗(yàn)室檢查支持確診ms(laboratory-supported definite ms, lsdms)病程中兩次發(fā)作, 一個臨床或亞臨床病變證據(jù), csf ob/ igg 病程中一次發(fā)作, 兩個分離病灶臨床證據(jù), csf ob/ igg 病程中一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù), csf ob/ igg =2+11 +ob/ igg ； =1+2 +ob/ igg；= 1+（1+1） +ob/ igg 3臨床可能ms(clinical probable ms, cpms)病程中兩次發(fā)作, 一處病變的臨床證據(jù) 病程中一次發(fā)作, 兩個不同部位病變臨床證據(jù) 病程中

14、一次發(fā)作, 一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù) =2+1； =1+2 ；= 1+（1+1）4實(shí)驗(yàn)室檢查支持可能ms(laboratory-supported probable ms, lspms)病程中兩次發(fā)作, csf ob/igg，兩次發(fā)作須累及cns不同部位, 須間隔至少一個月, 每次發(fā)作須持續(xù)24小時 2+csf ob/ igg + 1mon + 24h 診斷p視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性 脫髓鞘病變脫髓鞘病變pdevic(1984)devic(1984)復(fù)習(xí)了復(fù)習(xí)了1616例病例和他本人見到的例病例和他本人見到的1 1 例死亡

15、病例例死亡病例p描述描述nmonmo的臨床特征為急性或亞急性起病的單的臨床特征為急性或亞急性起病的單 眼或雙眼失明眼或雙眼失明, ,在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎橫貫性或上升性脊髓炎, ,后來本病被稱為后來本病被稱為devicdevic病病或或devicdevic綜合征綜合征視神經(jīng)脊髓炎(nmo)鑒別診斷鑒別診斷pnmo的的csf-mnc50x106/l或嗜中性粒細(xì)胞或嗜中性粒細(xì)胞增多較常見增多較常見,ms罕見罕見p90以上的以上的ms可見寡克隆帶，可見寡克隆帶， nmo不常見不常見p頭部頭部mri在在nmo初期正常，復(fù)發(fā)緩解型初期正常，復(fù)發(fā)緩解型ms常有

16、典型病灶常有典型病灶pnmo脊髓縱向融合病灶超過脊髓縱向融合病灶超過3個脊椎節(jié)段，常個脊椎節(jié)段，常見脊髓腫脹，見脊髓腫脹，ms脊髓病變極少超過脊髓病變極少超過1個脊髓節(jié)段個脊髓節(jié)段視神經(jīng)脊髓炎(nmo)鑒別診斷鑒別診斷n balo同心圓性硬化(concentric sclerosis of balo)n balo病, 少見, ms變異型n 特異性病理改變: 大腦白質(zhì)脫髓鞘病變n 病理特點(diǎn): 脫髓鞘&正常髓鞘相間 形成整齊的同心圓狀(如樹木年輪) 鏡下: 小靜脈周圍淋巴c浸潤同心圓性硬化鑒別診斷鑒別診斷n 患者多青壯年, 亞急性起病n 首發(fā)癥狀: 精神智能障礙, 如沉默寡言淡漠反應(yīng) 遲鈍

17、無故發(fā)笑&重復(fù)語言n 輕偏癱失語眼外肌麻痹眼球浮動&假性球麻痹n 可見輕偏癱肌張力增高&病理征等同心圓性硬化臨床表現(xiàn)鑒別診斷鑒別診斷 洋蔥頭樣&樹木年輪樣 直徑1.5 3cm, 脫髓鞘區(qū) 與相對正常髓鞘區(qū)相間mri顯示t2t2同心圓性硬化鑒別診斷鑒別診斷n 同心圓硬化 mri表現(xiàn): 環(huán)型同心圓 強(qiáng)化 flair更著t1強(qiáng)flairmri顯示同心圓性硬化鑒別診斷鑒別診斷治療及預(yù)后治療目的減輕神經(jīng)功能障礙所致痛苦防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)抑制炎癥脫髓鞘病變進(jìn)展治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)發(fā)作期治療發(fā)作期治療l急性發(fā)作時首選糖皮質(zhì)激素：甲急性發(fā)作時首選糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍

18、基潑尼松龍1000mg/dl潑尼松潑尼松80mg/d治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)緩解期治療緩解期治療預(yù)防復(fù)發(fā)和治療殘留的癥狀：免疫抑預(yù)防復(fù)發(fā)和治療殘留的癥狀：免疫抑制劑如制劑如 硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺轉(zhuǎn)移因子及丙種球蛋白轉(zhuǎn)移因子及丙種球蛋白-干擾素干擾素對癥治療對癥治療治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)預(yù)后l多數(shù)病例呈緩解復(fù)發(fā)的階梯式惡化病多數(shù)病例呈緩解復(fù)發(fā)的階梯式惡化病 程程l少數(shù)病人首次發(fā)作后臨床完全緩解，不再復(fù)發(fā)少數(shù)病人首次發(fā)作后臨床完全緩解，不再復(fù)發(fā)l少部分病情迅速惡化，無緩解期少部分病情迅速惡化，無緩解期l多數(shù)病人再數(shù)月至數(shù)年內(nèi)死亡，平均病程多數(shù)病人再數(shù)月至數(shù)年內(nèi)死亡，平均病程6.2年年小結(jié) 一、定義一、定義 二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 五、診斷及鑒別診斷五、診斷及鑒別診斷 六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn) 患者患者, ,女性女性,24,24歲。一年前疲勞后視力減退，歲。一年前疲勞后視力減退，經(jīng)激素