圍產(chǎn)期窒息嬰兒的顱腦

1、 太和醫(yī)院ct室 陳倫剛 目前圍產(chǎn)期窒息在新生兒發(fā)病率、死亡率中仍占很大比重，是新生兒死亡和以后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的主要原因。ct用于新生兒顱內(nèi)出血和缺氧缺血性腦病的診斷在多數(shù)國家已做為一種常規(guī)檢查開展，填補(bǔ)了新生兒窒息后在存活期間診斷不明的空白。 有別于成人。隨孕周的增加，新生兒的腦ct表現(xiàn)有著發(fā)育階段性的變化。 picard等的研究曾得了如下結(jié)論： 顱骨顱骨：未完全骨化，密度低，可不對稱。 腦膜腦膜：僅見到部分大腦鐮。 腦室系統(tǒng)腦室系統(tǒng)：顯示相對不良，與腦室腔的 絕對容積小及腦室腔與附近腦結(jié)構(gòu)的密度 相似不易分辨有關(guān)（層厚、機(jī)器等）。蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔：早產(chǎn)兒腔隙較大，顯示好。腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì)

2、：孕28w，整個(gè)大腦皮層呈低密 度，中央腦室周圍、胚胎生發(fā)層組織密度相對高。孕34w時(shí)基本同28w，但胚胎生發(fā)層組織消失。孕39w時(shí)，除額葉密度仍相對低外，余接近成人。 目前已知圍產(chǎn)期窒息對中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要造成二種類型的損傷： 一種是新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血（ intracranial hemorrhage of the newborn）l 一種是新生兒缺氧缺血腦病新生兒缺氧缺血腦?。╪eonatal hypoxic/ischemic encephalopathy hie或hypoxic/iscbemic damagehid） 是由于新生兒窒息，引起腦血供和氣體交換障礙所致的一種全腦性損傷

3、。l 臨床與病理臨床與病理：主要表現(xiàn)為腦水腫，腦缺血可同時(shí)合并腦出血，晚期主要為腦軟化、腦萎縮。臨床常見表現(xiàn)為皮膚粘膜青紫或蒼白，呼吸異常，反射減弱或消失，痙攣性雙側(cè)癱等。 ctct表現(xiàn)表現(xiàn): :可準(zhǔn)確反映hie的病理變化。1 腦水腫腦水腫 表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性密度減低，灰、白質(zhì)分界模糊或消失。腦干、小腦受累較輕，而呈相對高密度。2 腦缺血腦缺血 在早產(chǎn)兒如足月新生兒分布有所區(qū)別。 早產(chǎn)兒則多由于腦室周圍血管梗塞，引起腦白質(zhì)的缺血、軟化、壞死，最后形成囊變。 早產(chǎn)兒缺血常見于側(cè)腦室周圍白質(zhì)區(qū);呈斑片狀低密度灶，可多發(fā)，兩側(cè)可不對稱，尾狀核等深部核團(tuán)常受累； 足月兒常引起腦水腫的變化或

4、伴皮層梗塞，常見于皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)。有些病例短期內(nèi)可見鈣斑（缺血軟化區(qū)內(nèi)）。 3 腦軟化腦萎縮腦軟化腦萎縮 表現(xiàn)為受累區(qū)域低密度灶，局部腦溝增寬，相對應(yīng)處側(cè)腦室擴(kuò)大且輪廓不整等腦萎縮改變。分級分級： 級級：腦室周圍額、頂、枕部散在低密度區(qū)。 級級：延及基底神經(jīng)節(jié)和胼胝體周圍的白質(zhì)。 級級：廣泛分布于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。 級級：引起腦室縮小或消失。對低密度區(qū)的評價(jià)大致有三：l 早產(chǎn)兒的腦室周圍額部或額枕部呈低密度區(qū)或足月兒的額部呈低密度區(qū)均為正常表現(xiàn)。反映了新生兒的一個(gè)發(fā)育過程。l原因如下：a.未成熟腦的含水量高； b.髓質(zhì)化尚不完整； c.缺乏髓鞘形成。隨孕期增加，低密度灶漸少，在48w（生后2月）額部低

5、密度區(qū)消失。 足月兒在腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)為一病理現(xiàn)象。l 早產(chǎn)兒出生后，當(dāng)實(shí)際胎齡達(dá)40w時(shí)，腦室周圍仍呈彌漫性低密度區(qū)，亦屬一種病理改變。l主要由缺氧或產(chǎn)傷引起，少數(shù)為出血性疾病或顱內(nèi)先天性血管畸形所致。是新生兒早期重要死因之一。 機(jī)理：機(jī)理： 缺氧缺氧腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高點(diǎn)狀出血。同時(shí)缺氧同時(shí)缺氧肝合成凝血因子發(fā)生障礙加重出血. l l 產(chǎn)傷產(chǎn)傷可造成硬膜竇撕裂或皮質(zhì)橋靜脈、腦內(nèi)的靜脈以及脈絡(luò)膜叢靜脈裂以硬膜下出血最常見，其次為sah，也可發(fā)生腦實(shí)質(zhì)、腦室內(nèi)和硬膜外出血。l 出血后，大分子hb聚集（rbc壓積），對x線吸收ctct上出血為高密度上出血為高密度. .。l據(jù)

6、解剖部位分為五種:l（1） she（subependamal hemorrhage,室管膜下出血）l 來源于胚胎生發(fā)層組織的出血，極少來源于脈絡(luò)叢。l 胚胎生發(fā)層組織胚胎生發(fā)層組織（germinal matrix）位于整個(gè)腦室系統(tǒng)和脊髓中央管的室管膜下，最原始處位于側(cè)腦室的近尾狀核頭部和丘腦交界處（相當(dāng)于室間孔水平的室管膜下），是一種組織疏松、毛細(xì)血管豐富、缺乏結(jié)締組織支持的組織。為腦的神經(jīng)母細(xì)胞和成膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)源地，以構(gòu)成大腦皮層和深部的核結(jié)構(gòu)。妊娠24-32w時(shí)，該組織最發(fā)達(dá)，32w后逐漸萎縮，至足月時(shí)基本消失。該組織對缺氧、高碳酸血癥、酸中毒極為敏感，容易發(fā)生壞死崩解而出血。一般認(rèn)為，早

7、產(chǎn)兒的顱內(nèi)出血多源于此。l ct常表現(xiàn)為側(cè)腦室額角鄰近尾狀核處呈小塊狀高密度影。 級級：單或雙側(cè)少量出血，難以識別 級級：單或雙側(cè)大量出血，清晰可見she在早產(chǎn)兒多見，尤胎齡32w，體重1500克者。多發(fā)生于生后極早期，許多病例于生前即已發(fā)生。l she與以后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥有關(guān)（胚胎生發(fā)層構(gòu)成腦皮層、深部核結(jié)構(gòu)）。l（）ivh （intraventricular hemorrhage,腦室內(nèi)出血）l 早產(chǎn)兒中發(fā)生率高。胎齡32w，體重1500克早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)ct發(fā)現(xiàn)率高達(dá)65%，其中1/41/2不表現(xiàn)癥狀。 ivh一般原發(fā)于she，即she破裂入腦室腔后所引起，故ivh常伴有she。 lp

8、evsner等認(rèn)為，原發(fā)she引起繼發(fā)ivh的潛伏期相當(dāng)短，可在12天內(nèi)。ivh的ct表現(xiàn)較易觀察到，表現(xiàn)為腦室內(nèi)高密度影。l flodmark 注意到早產(chǎn)兒中，ivh常伴有腦室周圍白質(zhì)軟化腦室周圍呈斑塊狀的低密度區(qū)，有1/4伴有腦室周圍出血。l l ivh + ivh +低血壓低血壓腦室周圍的血管流域分界部位血管梗塞 白質(zhì)軟化、出血。l 根上述，flodmark將ivh分級：l 級級：腦室系統(tǒng)的少量出血l 級級：腦室系統(tǒng)的大量出血l 級級：腦室系統(tǒng)出血，伴腦室周圍白質(zhì)軟化及出血。l lpapile 推薦的分級法在臨床應(yīng)用較廣泛：l 級級：單或雙側(cè)胚胎生發(fā)層組織出血l 級級：胚胎生發(fā)層組織出血

9、破入腦室 ivhl 級級：ivh伴腦室擴(kuò)張l 級級：ivh伴腦實(shí)質(zhì)血腫l l鑒于一些極低體重兒發(fā)生ivh時(shí)并無臨床癥狀，milhorat建議對所有出生體重1500克的早產(chǎn)兒均盡可能在生后3天內(nèi)常規(guī)做ct，以早期做出診斷，早期治療，減少死亡率和后遺癥的發(fā)生率。l 足月兒中發(fā)生ivh極少見，出血起源可能與脈絡(luò)叢及殘留的胚胎生發(fā)層組織有關(guān)。l （）sah （subarachnoid hemorrhage,蛛網(wǎng)膜下腔出血）l 分原發(fā)、繼發(fā)。原發(fā)病因與窒息及產(chǎn)傷有關(guān)，足月兒常見。早產(chǎn)兒的sah可無癥狀，易被忽略；繼發(fā)sah更多見，與ivh有關(guān)。lctct表現(xiàn)表現(xiàn)相同沿直竇，半球內(nèi)裂隙，中腦裂池，基底池，

10、小腦延髓池及腦表面等處高密度。l新生兒sah較成人易診斷，因大腦鐮的鈣化罕見。在早產(chǎn)兒中，可能會(huì)將相對密度高的大腦鐮誤認(rèn)為sah。sah一般預(yù)后較好。l（）sdh（subdural hemorrhage,硬膜下出血）常因產(chǎn)傷引起，多見于足月兒。l ctct表現(xiàn)表現(xiàn)為顱內(nèi)板下新月形高密度影。lct上可見三種類型：l 天幕孔周圍天幕孔周圍，與大腦大靜脈、直竇及橫竇撕裂有關(guān)；l 中線后部中線后部，與矢狀竇附近的靜脈處出血有關(guān)；l 大腦表面大腦表面，與大腦表淺靜脈撕裂有關(guān)。l 幕下sdh有時(shí)存在著后顱窩解剖上的定位困難，可與幕下sah或小腦實(shí)質(zhì)出血混淆。可提倡冠掃、薄掃、mr等。 l （1） ich （intracerebral hemorrhage,腦實(shí)質(zhì)出血） 包括大腦和小腦實(shí)質(zhì)出血二種。l 大腦實(shí)質(zhì)出血大腦實(shí)質(zhì)出血是離腦室更遠(yuǎn)一些的白質(zhì)處出血；早產(chǎn)兒與嚴(yán)重she蔓延進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)有關(guān)，足月兒與產(chǎn)傷密切相關(guān)。l 小腦實(shí)質(zhì)出血小腦實(shí)質(zhì)出血罕見報(bào)告，可能與產(chǎn)傷窒息有關(guān)。 腦實(shí)質(zhì)出血死亡率為20%，存活者常引起孔洞腦的后遺癥，預(yù)后較差。l（1） 顱內(nèi)出血的血腫吸收時(shí)間顱內(nèi)出血的血腫吸收時(shí)間：一般為23周左右