急性下肢動脈閉塞的臨床治療策略

1、急性下肢動脈閉塞的臨床治療策略黃金旗 張慶賢 鄭景達 陳煌 許興杰福建省莆田市第一醫(yī)院介入血管外科 福建莆田3 5 1 1 0 0作者簡介:黃金旗、男、1 9 7 7年0 6年1 0 月出牛，福建省莆出市人，漢族1 9 9 8年畢業(yè)于福建醫(yī)科大學，醫(yī)學影像與臨床 雙學歷莆fh市第一醫(yī)院介入血管外科主任擅長主動脈夾層、胸腹主動脈瘤腔內(nèi) 隔絕術(shù);糖尿病足、下肢動脈硬化性閉塞腔內(nèi)成形;頸動脈、腎動脈狹窄閉塞的腔 內(nèi)治療;下肢深靜脈血栓介入治療;肝癌、肝血管瘤、子宮肌瘤的介入微創(chuàng)治療； 消化道、呼吸道、泌尿系及外傷性大出血的血管栓塞術(shù);膽道惡性梗阻ptcd及膽 道支架成形術(shù);全身各部位腫瘤經(jīng)皮穿刺射頻

2、消融術(shù)及放射性粒子置入術(shù)等.【摘要】 目的 探討不同病因誘導急性下肢動脈閉塞性病變聯(lián)合治療的臨 床療效及應用價值方法2 0 12年03月一2015年0 5月共收治3 2例急性下肢動脈閉塞性病變患者接受治療，所有患者發(fā)病時間均在7 2小時以內(nèi)結(jié) 果 5例外傷性下肢動脈閉塞患者1例接受外科旁路移植手術(shù)治療,3例腔內(nèi)支 架成形術(shù)后再通,1例合并血管破裂術(shù)中植入了 vhban支架.3例醫(yī)源性下肢動 脈閉塞患者行血管內(nèi)支架成形術(shù)全部再通.2 4例非外因?qū)е孪轮珓用}閉塞病變 患者行腔內(nèi)溶栓、碎栓、取栓或腔內(nèi)球囊擴張成形、支架成形或切開使用fogarty 導管取栓術(shù)治療后，完全再通1 8例,降低截肢平面1例

3、，未開通截肢2例,拒絕截 肢自動出院3例.結(jié)論 多種技術(shù)聯(lián)合治療靈活應用于急性下肢動脈閉塞性疾病 是一種安全有效的治療方法，顯著提高了急性下肢動脈閉塞性疾病的再通比率.【關(guān)鍵詞】急性下肢動脈閉塞;多種技術(shù)聯(lián)合治療;外科旁路移植;溶栓碎栓取栓; 腔內(nèi)成形術(shù)theclinicaltreatingstrategiesoftheacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbshuangjinqizhangqinxiangzhenjindachenghuangxuxingjie abstract】objectivetostudythecii nicaleffecta n

4、dapplicati on softhecombi nation therapyofacuteart erialocclusivediseaseoflowerlimbswithdiffere ntaugses?methodstheclinicaldatasof3 2 casesofacutearterialocclusivediseaseoflowerlimbstreatedfrom march 2 0 12 tomay 2 0 15 wereanalyzedretrospectively?allofthemoccuredwithin 7 2 hours?resultsamong 5 case

5、swithacutetraumaticarterialocclusionoflowerlimbs, 1 casewastreatedwithbypassgraftingsurgery, 3 caseshadreca nalizati on afterintraluminalstenti ng, 1 casehadimplantthewhbanscaffoldbecauseofhemalburs? 3 caseswithacuteiatroge nicarterialocclu g sionoflowerlimbshadrecanalizationafterintraluminalstentin

6、g?amongother 2 4 caseswith nontraumatica rterialocclusionoflowerlimbstreatedwithinterg vention althrombolysis,ballo onan gioplasty,cor on aryste nting orembolectomybyfogarty catheter, 1 8 caseshadrecanalization, 1 casehadpartialrecanalization, 2 casesdidnothaverecanalizationbuthadamputation,and 3 ca

7、sesdischargedvolu ntarilybutrefusedamputati on?conclusion thecombinati on thera pyisa neffectivea ndsafemethodforthetreatme ntoftheacutearterialocclusivediseaseofl owerlimbs,a ndwhichca nsign 訐 ican tlyimprovereca nalizati on rateoflowerextremityarteri 【eks?eywordsacutearterialocclusi ono flowerlimb

8、s;thecombinati on therapy;bypassgraftingsurgery;t hrombolysisjntraluminalstenting 【中圖分類號】r 5 4 3 . 1【文獻標識碼】b【文章編號】1008 6315(2015)12 0096 02急性下肢動脈閉塞屬血管外科危急重癥，是-種對生命威脅程度較高的臨床 急診該病起病急、發(fā)展快、后果嚴重12,若不及吋治療，會引起肢體壞死，嚴 重導致截肢，其至危及生命,我科于2 0 1 2年3月2 0 1 5年5月共收治急性 下肢動脈閉塞3 2例,采用下肢動脈造影、溶栓術(shù)、碎栓術(shù)、取栓術(shù)、球囊擴張 術(shù)、腔內(nèi)支架成形術(shù)、fo

9、garty導管取栓術(shù)、旁路移植外科手術(shù)治療，取得較好的 療效?？現(xiàn)報道如下.1材料與方法1 ? 1 一般資料 本組共3 2例急性下肢動脈閉塞性病例，其中男2 1例， 女1 1例;年齡最小2 4歲，最大8 1歲，平均5 8? 3歲病因：5例為外傷骨折 或軟組織挫傷,3例為觀關(guān)節(jié)置換術(shù)后,2 4例為基礎(chǔ)疾病引起起病后2 4h內(nèi)來 院就診1 5例,2 4 - 7 2 h內(nèi)就診1 2例，超過4 8 h有5例,平均就診吋間2 4? 7 h2 4 h內(nèi)就診患者無肢體組織壞死表現(xiàn),2 4 - 4 8 h內(nèi)就診患者肢體出現(xiàn)肢 體組織壞死者2例,4 8 h后就診患者肢體出現(xiàn)肢體組織壞死者2例.患肢閉塞 部位:骼

10、動脈5例,股動脈1 6例國動脈6例，胭動脈以下5例;以上病例均符合 外科學3 下肢動脈栓塞的臨床診斷標準:突然出現(xiàn)5 p特殊征象即缺血肢體劇 烈疼痛(pain)、感覺異常(paresthesia)、麻痹(paralysis)栓塞遠端動脈搏動消失一 無脈(pulselessness)和皮溫降低一蒼白(pallor),除外傷及醫(yī)源性損傷外絕大多數(shù)患 者合并冠心病、房顫、高血壓病、糖尿病、風心病等基礎(chǔ)疾病.1 ? 2 臨床表現(xiàn)和實驗室檢查患者共同臨床表現(xiàn)為:突發(fā)性下肢疼痛，無 脈、肢體溫度低，肢端青紫、麻木、運動障礙等查體表現(xiàn)為患肢皮膚紫紅或蒼白， 皮溫冰涼,足背、脛后動脈搏動消失，部分患者股動脈搏

11、動減弱或消失等典型肢體 缺血體征患者術(shù)前、后均測abi檢查4 ，在術(shù)前均行下肢動脈彩色多普勒超聲檢 查,2 1例術(shù)前行cta檢查，術(shù)中先行下肢動脈造影.1 ? 3 治療方式1 ? 3 ?1 手術(shù)治療 3 2例患者中2 9例行急診手術(shù),3例患者在2 4小吋內(nèi)完成手 術(shù)其中1例外傷致骼動脈破裂用人工血管做股一股轉(zhuǎn)流術(shù);1例非外因所致的股 胭動脈閉塞行腔內(nèi)治療失敗后改行大隱靜脈股胭旁路移植手術(shù).8例股一胭動脈 栓塞經(jīng)股動脈fogarty導管取栓術(shù)，全身肝素化(1 mg/kg),在股總、股淺、股深動 脈分叉部縱行切開動脈，插入fogarty取栓導管向遠、近端取栓,返血良好后用5 0 prolene縫線

12、修補動脈切口股、胭動脈用4 f取栓導管，脛后動脈用3 f取栓導 管其中5例患者于股胭動脈取岀近心端脫落的陳i口性栓子;3例患者合并取出人 部分新鮮血栓，取栓后配合置管溶栓治療觀察手術(shù)療效，部分病人可觸摸到肢體 遠端動脈搏動，部分病人因血管痙攣或動脈硬化或遠端血栓無法取凈等因素肢體 遠端動脈搏動不能觸及，患肢疼痛、皮溫平面、皮色改變、感覺平面術(shù)后均有明 顯改善.parent等對術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)取栓后動脈有殘余血栓的患者動脈內(nèi)灌注纖溶 酶原激活物，延遲3 0 min后再次造影顯示8 8 %的患者達到血栓成功溶解5 .1 ? 3 ? 2 溶栓、碎栓、取栓治療1 8例患者在dsa檢查后行溶栓治療， 均采用

13、健側(cè)股動脈seidinger法插管，在超滑導絲引導下先將cobra導管送至患側(cè) 血管血閉塞處造影，了解病變位置，形態(tài)和范圍，再以4 f椎管配合導管通過血管閉 塞段至遠端血管，交換2 ? 6米超滑導絲引入多側(cè)孔灌注溶栓導管埋入血栓中進 行灌注溶栓，尿激酶灌注方案:先在1 5分鐘內(nèi)經(jīng)溶栓導管注入尿激酶2 5萬單位, 持續(xù)約1 5 min.術(shù)后使用微量泵通過溶栓導管2 4小吋內(nèi)根據(jù)不同年齡段持續(xù) 灌注5 0 - 1 0 0萬單位的尿激酶，溶栓同時予全身肝素化，每6小時監(jiān)測fib及 apt1；使其數(shù)值控制在fib 1 ? 0以上、aptt延長正常值1 ? 5 - 2 ? 0倍,2 4小 時后再次造影觀

14、察血液通暢狀況,3例患者經(jīng)溶栓后血流通暢直接拔管.9例患者 合并亞急性血栓阻塞血管用人管徑導管抽吸血栓或球囊機械碎栓后繼續(xù)溶栓2 4小時后6例血流再通比較滿意，患者癥狀緩解，皮膚上升.1 ? 3 ? 3 球囊擴張 和支架置入:3例行競、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)急性下肢動脈閉塞qsa檢查后 發(fā)現(xiàn)血管壁或血管內(nèi)膜損傷，采用球囊擴張后置入自膨式支架，血流完全再通1 8例患者在取栓術(shù)后或置管溶栓后期，因骼、股、胭等動脈本身存在明顯駛化狹 窄而行球囊擴張術(shù)，其中8例患者在動脈球囊擴張后置入支架，術(shù)后血流通暢所 有患者常規(guī)抗凝、祛聚治療.2 結(jié)果下肢動脈急性閉塞患者經(jīng)上述多種方法聯(lián) 合治療靈活應用，除3例動

15、脈未開通行截肢手術(shù),3例拒絕截肢自動出院3例其 余患者均臨床治愈出院，無住院死亡病例隨訪2 5例，占7 8%, 1 9例無自主癥 狀,足背及脛后動脈搏動良好;3例未完全開通患者2例1年后出現(xiàn)靜息痛，經(jīng)dsa 檢查發(fā)現(xiàn)股淺動脈長段閉塞，行球囊擴張+支架置入術(shù),7例有間歇性跛行，經(jīng)皮 狹窄段球囊擴張成形后緩解.3 討論急性下肢動脈閉塞是血管外科危急重癥,發(fā)病急，進展快,癥狀重臨床最常見 病因主要有：1 ）近心端不穩(wěn)定栓子脫落;2 ）外傷致血管損傷;3 ）醫(yī)源性血管損傷. 只有盡快采取有效治療措施，在最短時間內(nèi)開通血管、恢復血流，才能挽救患者肢 體、器官甚至生命傳統(tǒng)外科手術(shù)取栓或血管內(nèi)膜剝脫術(shù)，雖然

16、能迅速開通血管恢 復血流，但因血管損傷大，不能適吋dsa觀察，血栓難以清除徹底，更不能發(fā)現(xiàn)動脈 存在的原基礎(chǔ)性狹窄而更多的采用血管內(nèi)溶栓、碎栓、取栓、腔內(nèi)球囊支架成 形多種介入治療技術(shù)，再配合股動脈切開fogarty導管取栓及外科旁路移植手術(shù) 臨床療效確切，并最大限度降低了手術(shù)創(chuàng)傷與并發(fā)癥的發(fā)生不同誘因?qū)е碌募毙?下肢動脈閉塞病變，其病理生理可能完全不同，及吋選擇最為恰當?shù)氖中g(shù)方案是治 療成敗的關(guān)健一、外傷是引起急性下肢血管閉塞性病變的主要因素之一骨折、 局部軟組織挫傷可致動脈破裂或動脈內(nèi)膜掀起導致血管閉塞，血流中斷，患者多能 在2 4小時內(nèi)就診并明確診斷患者-般無合并新鮮血栓形成，閉塞段遠端

17、血管血 流亦比較通暢.合并血管破裂者可予以外科轉(zhuǎn)流或植入覆膜支架的辦法開通血 流;如內(nèi)膜損傷則可使用裸支架的辦法使內(nèi)膜貼壁開通血流二、醫(yī)源性急性下肢 動脈栓塞均為觀、膝關(guān)節(jié)術(shù)后當天發(fā)現(xiàn)患側(cè)的肢體動脈栓塞，多為術(shù)中損傷血管 致內(nèi)膜掀起或急性局限性血栓形成，因病情危急又合并術(shù)后溶栓禁忌，且病變部位 多位于關(guān)節(jié)附近故手術(shù)多采用跨關(guān)節(jié)裸支架予以開通血流三、非外因性急性下 肢動脈栓塞患者因就診時間較長，多合并閉塞段遠端血管新鮮血栓形成，故溶栓、 碎栓、吸栓及fogarty導管取栓治療為首選方案.病變血管血栓內(nèi)插管溶栓，使溶栓 藥物與血栓最大面積接觸，進一-步提高溶栓治療的效果6 .我們建議溶栓吋間 盡可

18、能控制在2 4小時以內(nèi)，如有殘留混合性血栓則可借助球囊擴張來碎栓后再 進一步溶栓2 4小時最大限度的清除可溶解的血栓不但可以提高療效亦能減少 或避免后續(xù)支架的使用溶栓后造影觀察血管通暢情況,如果仍存在陳i 口性栓子堵 塞血管主干者就立即予以開通如位于關(guān)節(jié)附近的栓子建議股動脈切開采用 fogarty導管取栓可避免使用跨關(guān)節(jié)支架.而血管本身因動脈粥樣便化重度狹窄 或閉塞則應予以球囊擴張、支架植入來開通血流有利于保持血管遠期通暢盡快 開通肢體血流是保肢的成敗關(guān)健所在.我們認為溶栓時間不應超過4 8小時，長時 間的肢體缺血必然導致更嚴重的組織細胞缺血壞死而造成不良的預后但溶栓治 療的選擇依賴很多因素，

19、例如病變的位置、解剖因素,閉塞持續(xù)時間，患者的風險 因素(并存病)和操作過程相關(guān)7 非外因性急性下肢動脈栓塞須積極采取有效措 施,爭取在肢體未發(fā)生壞疸前開通血流，即使出現(xiàn)肢端未梢缺血壞死或小腿以下點、 片狀皮膚局限性壞死灶，也可因及吋恢復血供而獲得良好療效8 .因此,根據(jù)急 性下肢動脈硬化閉塞癥患者及個體病情的不同特點,將多種介入或外科技術(shù)個體 化聯(lián)合應用,采取最佳的治療策略，權(quán)衡利弊，相互彌補，最大限度減少或避免潛在 并發(fā)癥的發(fā)生，彌補單一 腔內(nèi)介入再通術(shù)的缺陷和不足，顯著提高了急性下肢動脈 硬化閉塞性疾病的再通率,有效提高肢體的成活率及患者的生存質(zhì)量為危重、復 雜的彌漫性周圍動脈閉塞患者,開辟了新的治療途徑和提供了良好的治療機遇. 參考文獻1馬彥高，吳剛?？留置溶栓導管介入治療急性下肢動脈血栓栓塞的 臨床研究j?中國醫(yī)師進修雜