激光皮膚重建術(shù)課件

1、主講人：激光與光激光與光 美容皮膚科學(xué)實(shí)用技術(shù)8.激光手術(shù)后處理9.重點(diǎn)問題及解答10.副作用、并發(fā)癥和治療方法11.術(shù)后副作用發(fā)生的時(shí)間12.頸部皮膚光損害的鉺激光嫩膚治療 治療的觀念又重回到起點(diǎn)，那些汽化性的激光皮膚重建術(shù)(Laser resurfacing)，療效確切，其他方式無法代替，因此，汽化性激光磨削再度興起成為治療光損害及老化的方法一點(diǎn)也不奇怪，因?yàn)檫@種治療方法療效最好，結(jié)果可預(yù)知。 最近，CO2激光皮膚重建術(shù)不斷地用于面部皺紋、痤瘡瘢痕和皮膚光損害的治療。在精確控制的方法下，能夠有效地去除皮膚的表層損害并促進(jìn)新的膠原生成和表皮產(chǎn)生。由于CO2激光治療后，組織提緊的效果和膠原收縮

2、的作用，形成了有彈性和更健康的外貌。 本部分將逐步介紹如何使用CO2激光，以獲得面部皺紋、皮膚光損害和痤瘡瘢痕的最佳治療效果。最重要的是，將介紹如何選擇理想的患者，并詳細(xì)敘述設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)該方法、手術(shù)前后的護(hù)理，以及如何避免并發(fā)癥的技巧。 皮膚光損害是人長(zhǎng)期暴露于紫外線輻射環(huán)璋中累積作用的結(jié)果，表現(xiàn)為由淺到深的皮膚皺紋、皮膚松弛、皮革樣皮膚、膚質(zhì)粗糙。皮膚光損害嚴(yán)重時(shí)，可以看到皮膚變薄、干燥、粗糙、皮膚色素異常、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚脆性增加。皮膚光損害通常最顯著地表現(xiàn)在眶周、口周、鼻唇溝和眉間的部位。所以，這些部位的損害通常是主訴最多的。1.引言引言 痤瘡瘢痕可發(fā)生于面部的任何部位，但就診患者最

3、常見的主訴是面頰和顳部的痤瘡瘢痕。有輕度萎縮，邊緣不陡峭有痤瘡瘢痕對(duì)激光修復(fù)反應(yīng)非常好，相反，那些深陷的、邊緣不陡峭銳利的“冰鎬樣”或“懸崖狀”瘢痕對(duì)激光修復(fù)反應(yīng)不好。 CO2激光能夠改善外傷后瘢痕、手術(shù)后瘢痕、皮膚移植后的突起瘢痕。由于有效的組織汽化， CO2激光能夠去除表皮的增生性疾病，包括光化性角化病、脂溢性角化病、日光性唇炎、黑子和尋常疣。關(guān)于更多、更全面的CO2激光知識(shí)，可參見一些教科書。2.患者選擇患者選擇 CO2激光皮膚重建術(shù)一般成功地用于輕度、中度，或嚴(yán)重的皮膚光損害和萎縮性痤瘡瘢痕的改善。 CO2激光有能效地治療面部不均的色素沉著、光化性角化病、黑子、膚質(zhì)粗糙、細(xì)和粗的皺紋。

4、通常最有效的是早期出現(xiàn)的皮膚光損害跡象，此時(shí)患者開始尋求廣告上所建議的治療方法。這種治療對(duì)二十幾歲或三十幾歲、皮膚光損害才開始出現(xiàn)的患者來說不是適應(yīng)證。然而，應(yīng)該知道治療的損傷，需要較長(zhǎng)時(shí)間的休假和高副作用的發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。 皮膚光損害的程度和皮膚皺紋數(shù)目是確定患者是否要進(jìn)行激光皮膚重建術(shù)治療因素，而患者的皮膚類型是否能接受這種激光的治療構(gòu)成了激光治療的排除標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于炎癥后色素沉著副作用的發(fā)生率，型皮膚是20%30%，型皮膚或暗黑色皮膚是90%100%。Fitzpatrick-型皮膚的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎治療。因?yàn)檫@些患者在治療后1個(gè)月色素沉著的發(fā)生率是100%，并持續(xù)數(shù)月才消退。如果患者是型皮膚或是堅(jiān)

5、持要治療，他或她必須認(rèn)識(shí)到將有色素沉著發(fā)生，色素沉著可能需數(shù)月才能消退。 面部激光皮膚重建術(shù)理想的患者是Fitzpatrick型的皮膚，患有中等程度至嚴(yán)重程度的皮膚光損害和皮膚皺紋和（或）輕度萎縮的、邊緣不陡的痤瘡瘢痕?；颊哌€必須有較好的醫(yī)學(xué)常識(shí)，以避免增加瘢痕、創(chuàng)面愈合延遲或感染的風(fēng)險(xiǎn)。最重要的是患者必須有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的期望值，一旦患者對(duì)改善率小于100%就不滿意，那么應(yīng)該避免治療這類患者?；颊弑仨毮軌蛘J(rèn)真遵守術(shù)后護(hù)理方案。3.預(yù)期治療預(yù)期治療 通常皮膚光損害和瘢痕能得到50%的改善，但改善率為20%90%。換句話說，嚴(yán)重的皮膚光損害可好轉(zhuǎn)成中等的，中等損害可好轉(zhuǎn)成輕度的，輕度損害可完全好轉(zhuǎn)。最

6、重要的是皮膚外觀更年輕、健康，減少皮膚飽經(jīng)風(fēng)霜的痕跡和萎縮。另外，由于膠原的重塑，激光治療后皮膚的改善仍然會(huì)不斷進(jìn)行達(dá)6個(gè)月之久。 遠(yuǎn)期效果是很好的。有些患者激光治療后4年，仍保留當(dāng)年治療后90d時(shí)外觀改善效果的80%。 預(yù)期的術(shù)后副作用包括水腫、紅斑和創(chuàng)面滲出。術(shù)后副作用的發(fā)生，常常是由于不適合的器械和操作技術(shù)，和（或）不合適的適應(yīng)證、不適合的術(shù)后處理，或者繼發(fā)事件（如感染，皮炎，外傷等）使創(chuàng)面損害加深所造成的。副作用包括持久性紅斑、色素沉著、色素退減、痤瘡和粟丘疹、接觸性皮炎、鞏膜外露增加或瞼外翻、角膜擦傷和增生性瘢痕。4.治療方案治療方案 不同的患者，其CO2激光的皮膚重建術(shù)并不是都是相

7、同的，必須根據(jù)皮膚光損害和皺紋的數(shù)目和深度可瘢痕的表現(xiàn)特別地制定治療方案。皮膚重建術(shù)的靶皮膚是個(gè)很重要的概念，如患者僅有輕度皮膚光損害，此患者可能僅需要用CO2激光治療一回合。然而，對(duì)非常嚴(yán)重的皮膚皺紋，在CO2激光治療一回合后，可能需要繼續(xù)治療第二回合，對(duì)嚴(yán)重的皮膚光損害部位可能需要治療第三回合。因此，仔細(xì)地觀察患者的皮膚并記錄最嚴(yán)重的損害部位是重要的。框1-1是我們使用的CO2激光皮膚重建術(shù)病史詢問表格。5.治療技術(shù)治療技術(shù) CO2激光皮膚重建術(shù)適合于Fitzpatrick 型皮膚和中等到嚴(yán)重程度的皮膚光損害，萎縮性痤瘡瘢痕、增生性瘢痕組織，癌前病變和表皮增生性病變的去除，如光線性角化病和

8、脂溢性角化病、黑子和日光性唇炎。6.設(shè)備設(shè)備（1）超脈CO2激光安裝有電腦圖形發(fā)生器（CPG）和光斑直徑3mm的手具；（2）無茵手套；（3）帶有無茵管的排煙器；（4）紗布和浸泡在無茵生理鹽水中的Q型棒；（5）無茵濕棉毛巾；（6）金屬角膜罩，普魯卡因滴液，Celluvisc溶液；（7）濕的壓舌板；（8）金屬睫毛罩。7.治療步驟治療步驟（1）術(shù)前評(píng)估）術(shù)前評(píng)估 完整的術(shù)前評(píng)估是治療過程的重要組成部分。這通常要2周的時(shí)間進(jìn)行，包括完整的病使采集和體格檢查，真實(shí)地拍攝患者的正面、側(cè)面和斜面的照片。服用預(yù)防性藥物，包括2類抗生素（環(huán)丙沙星） 500mg，每日2次，服10d，雙氯西林500mg，每日2次，

9、服10d）、一種抗真茵藥（氟康唑100mg，每日1次，服5d）的1種抗病毒藥（伐昔洛韋，500mg每日2次，服10d）。上述藥物于手術(shù)前的晚上開始服用。如果患者的治療部位曾感染過皰疹病毒，應(yīng)在手術(shù)前3d開始服用抗病毒藥，服用量較大（500mg，每日3次，服14d），如果患者對(duì)以上藥物過敏，可選用類似的抗菌藥、抗真茵藥、抗病茵藥。需叮囑患者術(shù)前10天要避免口服阿斯匹林、布洛芬和維生素E等藥物，以避免過度出血。（2）麻醉）麻醉 局部麻醉、靜脈注射鎮(zhèn)靜藥或全麻，使患者在術(shù)中感覺舒適。局部麻醉是在術(shù)前12h在治療的皮膚表面外涂EMLA或LMX5。許多皮膚外科醫(yī)師同時(shí)實(shí)施局部神經(jīng)阻滯。（3）手術(shù)過程）手

10、術(shù)過程 準(zhǔn)備： 面部CO2激光皮膚重建術(shù)從開始到結(jié)束需1-2h。開始時(shí)，準(zhǔn)備濕的棉毛巾圍于手術(shù)部位的周圍（圖1-7），放置金屬角膜罩保護(hù)患者的眼睛（圖1-8），手術(shù)室內(nèi)所有人員，在手術(shù)期間必須佩戴保護(hù)眼鏡。無論使哪個(gè)公司的CO2激光其使用方法相同：用單脈沖進(jìn)行激光汽化，光斑間最小重疊，并盡力不遺留治療的間隙。當(dāng)治療口唇部位時(shí)，應(yīng)治療至與唇紅交界部位，但不要超過交界部位。否則會(huì)破壞口唇的唇紅線，并且患者會(huì)因?yàn)榭诖讲幻蓝粷M意。此外，因上唇皮膚組織收緊的緣會(huì)使上唇趨于外翻。圖1-7圖1-8 治療之前，應(yīng)該評(píng)估激光治療的回合數(shù)，之后要確定激光的部位。最通常地，眉間、前額、眶周、鼻唇間、口唇部位最常使

11、用23個(gè)激光回合。如果，治療超過1個(gè)回合，覆蓋在皮膚上的組織碎片應(yīng)該去除，以增加激光與組織間的作用（圖1-10）。下一步激光治療，應(yīng)該從不同的方向掃描，以避免術(shù)后條紋狀的外觀。第2個(gè)回合的治療能夠在全部或局部特殊部位施行。在治療第2個(gè)回合時(shí)，可以看到明顯的組織收縮，雖然真被汽化2050m深，但組織去除似乎不很明顯。記住，治療回合數(shù)越多，治療就越深，皮膚改善越明顯，但創(chuàng)面愈合時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)術(shù)后持久性紅斑。輕度皮膚光損害和痤瘡瘢痕 輕度皮膚光損害和輕度瘢痕用損傷最小的方法治療。常常僅用CO2激光治療1個(gè)回合，激光的能量密度可減少也可不減少。我們使用Coherent公司（現(xiàn)在是Lumenis）的

12、配有電腦圖形發(fā)生器（CPG）的脈沖CO2激光，能量是300mj，選用3或5號(hào)圖形，光束重疊密度為6，光斑大小為9。一般第1個(gè)回合是為去除表皮所殘留的為干燥的組織碎片，這些組織碎片能夠被蘸有生理鹽水的紗布和棉棒擦去。然而，如果患者只是輕度的皮膚光損害，把干燥的皮膚碎屑留在皮膚上是有益的。因?yàn)檫@些干燥的皮膚碎屑可以起到生物學(xué)的敷料作用，提高皮膚的水合作用、減少疼痛感和感染，有利于皮膚愈合。中度皮膚光損害和痤瘡瘢痕 中度皮膚光損害和痤瘡瘢痕治療通常需要治療1個(gè)回合以上，因?yàn)榛颊咝枰^大程度的改善。首先用CPG手具掃描1個(gè)回合，能量密度300mJ，設(shè)置3號(hào)圖形，光斑大小為9，光束重疊密度為6。去除干燥

13、的碎屑后，暴露出下面的真皮組織。再用同樣的激光參數(shù)治療第2個(gè)回合，如果想盡力縮短愈合時(shí)間，光束重疊密度可以減小，以減少熱的作用。治療第2個(gè)回合時(shí)，能夠看到明顯的直皮組織收縮。如果需要減少組織收縮，應(yīng)選擇較低的的脈沖能量（200mJ）。更保守的手術(shù)，可選擇皮損局部的激光治療。換句話說，全面治療1遍后，擦去表皮碎屑，然后僅在需要的緊膚部位，或較深的皺紋部位或瘢痕部位治療2遍。這種激光手術(shù)的方式效果很好，由于治療創(chuàng)傷小，有創(chuàng)面愈合快、副作用小的優(yōu)點(diǎn)。然后可用3mm光斑的激光手具，進(jìn)一步緊膚或者修平較深的皮紋和皮膚皺紋。嚴(yán)重的皮膚光損害和痤瘡瘢痕 嚴(yán)重的皮膚光損害和痤瘡瘢痕，在擦除皮膚碎屑以后，應(yīng)該在

14、需要更大改善的部位治療第3個(gè)回合。首先，像前面所述的，全面部激光治療1個(gè)回合，擦除表皮碎屑并用CPG全面部激光治療第2個(gè)回合。CPG參數(shù)設(shè)置為3號(hào)光斑圖形，光斑大小為9，光束重疊密度為5。然后在仍然需要改善的部位激光治療第3個(gè)回合，最常見的部位為眉間、口周和頰中部。再用3mm光斑的激光手具將深皺紋和瘢痕邊緣修平整。要特別注意下頜線部位，該部位激光治療后易發(fā)生副作用，尤其是皮膚色素減退的瘢痕，這些部位只能治療1個(gè)回合?？糁懿课?當(dāng)治療眶周部位時(shí)，針對(duì)眶周部位皮膚細(xì)薄的特點(diǎn)，參數(shù)設(shè)置的改變應(yīng)該較精細(xì)。CPG治療第1個(gè)回合時(shí)，設(shè)置能量為200300mJ，5號(hào)光斑圖形，光斑大小為9，光束重疊密度為5。

15、如果治療第2個(gè)回合，光束重疊密度減少到4。CPG治療眼瞼部位不超過2個(gè)回合。當(dāng)CPG治療12個(gè)回合后，再用3mm光斑的激光手具修平治療部位。 激光皮膚重建術(shù)的難點(diǎn)之一是什么時(shí)候停止某一部位的治療。我們建議，如果皮膚皺紋或瘢痕消失，如果在創(chuàng)面上見到棕黃色（表明創(chuàng)面有熱損傷），如果治療不再引起膠原蛋白收縮或組織提緊，應(yīng)該停止治療。我們的研究表明，用一定的激光能量密度，CPG治療3-4遍，能達(dá)到較大量的組織去除和組織收緊目的。因此，在任何治療部位，最多的治療回合數(shù)，我們限制在3個(gè)回合。8.激光手術(shù)后處理激光手術(shù)后處理 激光手術(shù)后的創(chuàng)面上應(yīng)立即用濕的生理鹽水紗布覆蓋，并將患者轉(zhuǎn)移到休息室。術(shù)后仔細(xì)地指

16、導(dǎo)患者用醋水溶液（1品脫水加1茶匙醋）敷創(chuàng)面，到少每日4-5次。由于創(chuàng)面較大，暴露，目的是阻止創(chuàng)面感染?；颊咭脖仨毿⌒淖o(hù)理，保持皮膚不斷地外涂凡士林膏，以防止創(chuàng)面結(jié)成硬痂，硬痂會(huì)影響創(chuàng)面愈合。 如果僅僅是激光治療1個(gè)回合的創(chuàng)面，一般大約術(shù)后4d，表皮開始脫落，表皮脫落的過程會(huì)持續(xù)7-8d直到表皮完全脫落，術(shù)后的紅斑很輕并在2-4周消退。如果激光治療后，創(chuàng)面上干燥的皮屑被去除，創(chuàng)面愈合將會(huì)延遲到10-14d，并且也會(huì)延長(zhǎng)到6-8周。 激光手術(shù)后的護(hù)理一般有兩種方法：暴露或密封創(chuàng)面的方法。我們贊成將兩種改變一下，激光術(shù)后前3d，整個(gè)創(chuàng)面外用濕的密封敷料硅膜（silon mask）覆蓋，能加速創(chuàng)面愈

17、合的速度。激光術(shù)后第3天，去除密封敷料，指導(dǎo)患者整個(gè)創(chuàng)面全部外涂凡士林膏。激光術(shù)后第1、3天和第7天復(fù)診。每次復(fù)診時(shí)，詢問患者的疼痛情況，并且仔細(xì)地指導(dǎo)患者，使患者明白所預(yù)期的結(jié)果。最重要的是指導(dǎo)患者通過不斷地濕敷和外用潤(rùn)膚膏，預(yù)防硬痂的產(chǎn)生（框1-2）。激光術(shù)后2天以后，一般不再疼痛，通常有干燥和感染的表現(xiàn)。激光術(shù)后2天以后如有疼痛，必須查明原因。分泌物培養(yǎng)是非常重要的，用作臨床的鑒別診斷。感染可能是細(xì)菌的、病毒的或是真菌的。如果懷疑是細(xì)菌感染，最常感染的是假單胞茵或金黃色葡萄球茵。單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒能夠在激光術(shù)后感染。并且通常在停止預(yù)防性用藥治療后發(fā)生，這時(shí)再次給予這些藥物治療是有

18、幫助的。念珠茵感染通常表現(xiàn)有衛(wèi)星病灶、紅斑和創(chuàng)面愈合不良，幸運(yùn)的是假絲酵母菌對(duì)氟康唑和酮康唑治療敏感。9.重點(diǎn)問題及解答重點(diǎn)問題及解答 1.完整美容單元的重建。當(dāng)有明顯的重建效果產(chǎn)生時(shí)，總會(huì)有皮膚質(zhì)地的改變，記住這點(diǎn)是重要的。當(dāng)想做CO2激光皮膚重建術(shù)時(shí)，必須盡力地處理好整個(gè)美容單元。否則，會(huì)產(chǎn)生清楚的皮膚治療分界線，這是患者所不能接受的。這些分界線一旦產(chǎn)生，即使是最有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師，也很難消除。除下眼瞼、上眼瞼及上唇的皮膚，如果確實(shí)需要激光皮膚重建，可以作為特別的皮膚重建單元外任何激光皮膚重建術(shù)范圍小于全面部位的，都應(yīng)該避免。 2.開始治療前，在濕的壓舌板上試用激光設(shè)備。準(zhǔn)備一個(gè)壓舌板置于手

19、術(shù)臺(tái)上，以便試用不同的激光參數(shù)設(shè)置，確保激光有合適的治療參數(shù)。這對(duì)確認(rèn)激光設(shè)備的運(yùn)行是否正常也是重要的。 3.首先在前額部位激光治療第1個(gè)回合。前額部位對(duì)激光的耐受比較好，應(yīng)該作為治療開始的部位。與之相對(duì)是頜部的皮紋，該部位產(chǎn)生斑紋的風(fēng)險(xiǎn)最大。 4.在適當(dāng)?shù)牟课?，使?mm光束的手具是安全有效的。3mm光束的激光手具應(yīng)該用于特別難治療的部位。仔細(xì)地使用3mm光束的激光手具，細(xì)致地修平并產(chǎn)生適當(dāng)?shù)慕M織收縮，對(duì)眼瞼皮膚組織的提緊是很安全的（圖1-12）。也可在用適當(dāng)?shù)腃PG參數(shù)設(shè)置治療1個(gè)回合后，再用3mm光束的激光手具。 5.仔細(xì)觀察激光與組織之間的作用。仔細(xì)地觀察組織的收縮或組織變成黃棕色的立

20、即反應(yīng)。如果用生理鹽水擦除，黃棕色反應(yīng)仍存在，這可能是組織熱壞死的指征。還要觀察眼瞼皮膚上的激光與組織間的反應(yīng)，以避免皮膚組織的過度收縮，使鞏膜外露或眼瞼外翻。對(duì)有過眼瞼整形手術(shù)史的患者，尤其重要。圖1-12 A.用3mm光束提緊下眼瞼；B.3mm光束提緊上眼瞼 6.了解結(jié)束治療的條件。當(dāng)出現(xiàn)下列條件之一時(shí)，治療即將結(jié)束。皮膚皺紋或瘢痕臨床上消失；組織變黃或變棕色表明有組織熱損傷；看不見進(jìn)一步的皮膚收緊。當(dāng)在治療的部位出下以上任何一種現(xiàn)象時(shí)，沒有理由再繼續(xù)治療。結(jié)束并離開這個(gè)治療部位，繼續(xù)治療下一個(gè)部位。 7.進(jìn)一步適當(dāng)?shù)啬：委熯吔纭Ｗ畹湫偷挠蠁栴}發(fā)生在面部的周邊部位。通過減少脈沖能量并將

21、激光治療后的的表皮碎屑完整的保留下來，能使愈合更好，發(fā)生問題也較少。實(shí)際上，需要組織提緊的部位，可以治療較深，可選擇治療23個(gè)回合，其余的部位僅治療1個(gè)回合，治療1個(gè)回合的表皮碎屑完整地保留在創(chuàng)面上，以提高創(chuàng)面的愈合，減少愈合問題，并過渡到非治療的皮膚（圖1-14）。即治療的靶部位得到充分有效的治療，而非靶部位治療則更淺。 8.光斑不能重疊。當(dāng)使用圖形掃描裝置或圖形發(fā)生器時(shí)，圖形之間不應(yīng)該重疊。同樣每個(gè)光斑內(nèi)的激光束之間的作用應(yīng)該有最小的重疊。因?yàn)楣獍咧丿B會(huì)產(chǎn)生過度的熱壞死，引起深的創(chuàng)面，最終會(huì)引起瘢痕。當(dāng)用3mm平行光束的激光手具治療時(shí)，手具的移動(dòng)頻率允許單個(gè)脈沖激光和組織之間產(chǎn)生作用，而激

22、光束之間的重疊最小或無重疊（一般頻率是410Hz）。如果激光光束持續(xù)在一個(gè)位置治療幾秒鐘，幾乎能使皮膚凝固。10.副作用、并發(fā)癥和治療方法副作用、并發(fā)癥和治療方法 激光皮膚重建術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率一般與激光治療的深度相關(guān)，與患者自身的黑色素產(chǎn)生的體質(zhì)相關(guān)。術(shù)后水腫術(shù)后水腫 術(shù)后水腫一般分為輕度到中度，術(shù)后23天水腫達(dá)高峰，57天水腫消退。然后，有時(shí)水腫會(huì)明顯、令人擔(dān)心和不安。雖然在術(shù)后不常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，但個(gè)別案例可以口服潑尼松（4060mg/d,35d）或者肌肉注射倍地米松（69mg）。建議患者用醋酸溶液冷敷治療部位，并加用冰袋或碎冰以減少術(shù)后水腫。術(shù)后第1周和第2周，在患者頰部可出現(xiàn)瘀斑，最

23、可能是搔抓引起。紅斑紅斑 CO2激光皮膚重建術(shù)后的紅斑是預(yù)料中的結(jié)果，100%中層得會(huì)產(chǎn)生紅斑（圖1-15）。紅斑的發(fā)生與激光皮膚重建術(shù)治療的深度成正比，較深的皮膚剝脫和多回合的激光治療紅斑更深也更持久。紅斑能夠持久到18個(gè)月，平均是3.5個(gè)月。下眼瞼的皮膚尤其易于產(chǎn)生持久的紅斑，可能是眼瞼皮膚組織薄的原因。一般術(shù)后1年無明顯紅斑可見。激光皮膚重建術(shù)后1014天，多數(shù)患者創(chuàng)面上皮已經(jīng)形成，能夠通過化妝掩飾，同時(shí)紅斑漸漸消退，減少了術(shù)后紅斑。瘀斑瘀斑 小的瘀斑雖然表現(xiàn)時(shí)間不長(zhǎng)，但卻是患者的關(guān)注點(diǎn)（圖1-16）。瘀斑出現(xiàn)在表皮已經(jīng)形成的時(shí)候，與患者想要返回公共場(chǎng)合相矛盾。瘀斑可能在激光后持續(xù)數(shù)周，

24、但可很快消退，不需治療。色素減退色素減退 色素改變的風(fēng)險(xiǎn)是需與患者仔細(xì)討論的重要事項(xiàng)。估計(jì)激光皮膚重建術(shù)合并色素減退的發(fā)生率是6%20%。色素減退現(xiàn)象出現(xiàn)得比較遲，大多數(shù)患者一般在術(shù)后6個(gè)月時(shí)，色素減退變得明顯。有些患者直到術(shù)后1年或更長(zhǎng)時(shí)間才表現(xiàn)出色素減退。色素脫失或真性色素脫失的發(fā)病率和皮膚類型沒有關(guān)系，但和激光皮膚重建術(shù)的深度有關(guān)。在引起色素脫失的發(fā)病率方面，無論使用短脈沖（90ms）還是長(zhǎng)脈沖（950ms） CO2激光者使用鉺激光，看來都是相似的。色素沉著色素沉著 色素沉著的發(fā)生與皮膚類型相關(guān)，較常見于Fitzpatrick型和較高類型的皮膚。在創(chuàng)面愈合期間，綠色或棕色眼睛人種的型皮膚

25、也有色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)。這種現(xiàn)象的發(fā)生與使用的激光設(shè)備無關(guān)（圖1-18）。色素覺著的發(fā)生率估計(jì)為25%100%。在對(duì)22例Fitzpatrick型皮膚患者的研究中，色素覺著的發(fā)生率為68%，色素沉著開始于術(shù)后第1個(gè)月，并持續(xù)到3.8個(gè)月。 預(yù)治療是否能減少色素沉著的發(fā)生率，一直是討論的話題。然而，最近的兩個(gè)研究似乎表明，用外用藥預(yù)治療，不影響激光手術(shù)后的色素沉著發(fā)生率。以上提到的22例患者的研究中，用氫醌、維A酸和外用維生素C預(yù)治療的，色素沉著沒有區(qū)別。同樣，在對(duì)100例患者的研究中，皮膚類型是型，隨機(jī)分為3組，在CO2激光治療前，分別外用10%羥基乙酸、4%氫醌加0.025%維A酸，或無預(yù)治療，

26、未發(fā)現(xiàn)色素沉著的發(fā)生率有顯著差別。其色素沉著的平均發(fā)生是31%。圖1-18 型皮膚患者在激光皮膚重建治療后發(fā)生的色素沉著A.治療前；B.治療3個(gè)月后；C.在使用漂白霜1年后色素沉著消退感染感染 面部CO2激光皮膚重建產(chǎn)生一個(gè)大的、開放的、淺度燒傷的、并繼發(fā)有大量滲液的創(chuàng)面，在愈合的早期大量結(jié)痂。組織灼傷使局部形成免疫抑制，產(chǎn)生有利于各種病原體繁殖的環(huán)境。 激光皮膚重建術(shù)后發(fā)生感染有三個(gè)方面，包括細(xì)菌、真菌和病毒的感染。最常見的和最有可能的感染是細(xì)菌。未用抗生素預(yù)防的創(chuàng)面細(xì)菌的感染率是7.6%。接受環(huán)丙沙星預(yù)防的創(chuàng)面細(xì)菌感染減少到4.3%。鼻內(nèi)用藥還沒有被證實(shí)對(duì)減少細(xì)菌感染是否有效的。 疼痛是感

27、染患者最常見的主訴。據(jù)報(bào)道約有50%的感染患者有疼痛主訴。29%的患者合并有燒灼感和癢感。其他癥狀包括紅斑加重、黃色結(jié)痂或分泌物、創(chuàng)面侵蝕。但如果激光手術(shù)后和前3天，患者主訴有新的癥狀發(fā)作，持續(xù)或加重的疼痛，輕度以上的灼熱樣的針刺感、燒灼或癢感，應(yīng)該考慮患者有感染發(fā)生。在這種情況下應(yīng)特別懷疑感染的可能，盡管體格檢查沒有陽性的發(fā)現(xiàn)。應(yīng)注意，基于臨床表現(xiàn)和癥狀是不能鑒別感染類型的，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。 在激光手術(shù)后的病毒感染中，潛伏的單純皰疹病毒被激活與瘢痕的形成關(guān)系是最密切的（圖1-20）。皮膚的創(chuàng)傷能激發(fā)單純皰疹病毒的繁殖，并迅速傳播到整個(gè)擦傷的創(chuàng)面。這種現(xiàn)象的準(zhǔn)確發(fā)生率是未知數(shù)。圖

28、1-19 皮膚重建術(shù)后在頦部發(fā)生的由金黃色葡萄球茵引起的潰瘍和結(jié)痂接觸性皮炎接觸性皮炎 接觸性皮炎的發(fā)病率為5%10%，這個(gè)數(shù)據(jù)可能低于最初的報(bào)道。接觸性皮炎發(fā)病率的減少主要因?yàn)榧す庵委熀蟛辉偈褂猛庥每挂鹚幒推渌舾械臐?rùn)膚劑。所以，除了必需用作開放性敷料外，應(yīng)該避免使用外用藥，直到皮膚完全恢復(fù)。我們建議患者要避免使用化妝品和潤(rùn)膚劑，直到CO2激光手術(shù)后2周。薄的新生的表皮層容易受到各種外用藥的刺激作用，而不是真正的過敏性皮炎的表現(xiàn)。瘙癢感瘙癢感 瘙癢感是大多數(shù)患者常常經(jīng)歷的激光皮膚重建術(shù)后的結(jié)果。一些報(bào)道顯示，91%的患者在創(chuàng)面愈合過程中，有不同程度的瘙癢經(jīng)歷。這種經(jīng)歷能持續(xù)321天?？赡苡卸?/p>

29、種因素與瘙癢相關(guān)，包括創(chuàng)面干燥、外用潤(rùn)膚劑和藥物的刺激，表皮愈合時(shí)所伴隨的生理感覺。大多數(shù)患者癢的經(jīng)歷繼發(fā)于創(chuàng)面的愈合，尤其是在愈合的前2周明顯。 瘙癢的另一個(gè)原因可能是感染。癢感可能是創(chuàng)面愈合時(shí)細(xì)茵、真菌或病毒感染的信號(hào)。因此，主訴有持續(xù)的和嚴(yán)重的癢感時(shí)，應(yīng)該觀察并試驗(yàn)和培養(yǎng)。一旦感染，應(yīng)排除接觸性皮炎和刺激性皮炎，激光手術(shù)后的瘙癢一般對(duì)抗組胺藥反應(yīng)好，如苯海拉明（10mg或25mg）或西替利嗪(10mg)。冷敷也能改善癢的感覺。最后，外用糖皮質(zhì)激素也能使癢的感覺減輕。痤瘡和粟丘疹痤瘡和粟丘疹 這些損害通常在術(shù)后36周出現(xiàn)，常常持續(xù)48周。在這些患者中，凡士林油膏的使用是肯定起作用的因素。痤

30、瘡的粟丘疹的發(fā)病率可能與組織熱損傷的程度是相平行的，可能是組織的熱損害導(dǎo)致皮膚皮脂腺腺體的損傷，引起皮脂腺導(dǎo)管的阻斷和形成異常。另一個(gè)原因，可能是皮脂腺受到刺激后，皮脂分泌反而增加。治療痤瘡和粟丘疹可常規(guī)地口服抗生素，外用維A酸，-羥基，和手機(jī)皮脂排除術(shù)。對(duì)有痤瘡病使的患者，合理安排生活對(duì)預(yù)防痤瘡和粟丘疹術(shù)后復(fù)發(fā)是有益的。眼瞼皮膚激光皮膚重建術(shù)后的并發(fā)癥眼瞼皮膚激光皮膚重建術(shù)后的并發(fā)癥 嚴(yán)重的眼瞼外翻是罕見的并且是可怕的，需要外科手術(shù)矯正。 在創(chuàng)面愈合過程中，皮膚表面新生表皮的附著形成粘連，會(huì)形成非自然的厚的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般均會(huì)發(fā)生在激光皮膚重建術(shù)后前幾天，最常局限于下眼瞼。如果發(fā)現(xiàn)有粘連，局部

31、應(yīng)用利多卡因浸潤(rùn)，使用30號(hào)針，在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)表面輕輕地梳理開使之完全分離。然后局部用Duoderm片34天，以加速創(chuàng)面愈合過程。瘢痕瘢痕 CO2激光皮膚重建術(shù)，瘢痕的產(chǎn)生是令人最擔(dān)心但也是最少見的并發(fā)癥（圖1-24），包括增生性瘢痕和萎縮性瘢痕。瘢痕的發(fā)生率可能少于1%。過深的激光治療、劣等的治療技術(shù)、感染或接觸性皮炎使創(chuàng)面加深會(huì)增加瘢痕產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。 瘢痕生成的早期現(xiàn)象通常是創(chuàng)面發(fā)紅和有癢感。此時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)排除感染，并開始外用高強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素。如果創(chuàng)面開始增厚，瘢痕內(nèi)可用10mg/ml曲安西龍和50mg/ml 5-氟尿嘧啶，按1：9稀釋后注射，每23天注射1次。也可考慮用染料激光治療。11.術(shù)后副作用發(fā)生的時(shí)間術(shù)后副作用發(fā)生的時(shí)間 無表皮再生的區(qū)域，出現(xiàn)過度的紅斑，或疼痛應(yīng)該進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，因?yàn)檫@不是正常激光創(chuàng)面的表現(xiàn)和癥狀。 術(shù)后46周