457先天性肌性斜頸臨床路徑

1、.'先天性肌性斜頸臨床路徑（ 2016 年版）一、先天性肌性斜頸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為先天性肌性斜頸（ICD 10 ：Q68.002 ）。行胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)(ICD-9-CM-3： 83.19) 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 整形外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）, 臨床醫(yī)療護(hù)理常規(guī)外科診療常規(guī)（北京市衛(wèi)生局編，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社）。典型的斜頸：頭部向患側(cè)歪斜，面部和下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)，患側(cè)胸鎖乳突肌明顯增粗?jǐn)伩s或觸及條索感。可同時(shí)伴有雙側(cè)面部發(fā)育不對(duì)稱(chēng)（患側(cè)顏面發(fā)育短小，患側(cè)

2、眼裂小，患側(cè)眼耳平面低，耳廓增大，乳突部突出）, 頭頸向患側(cè)旋轉(zhuǎn)及;.'向健側(cè)傾斜活動(dòng)受限?；紓?cè)鎖骨及肩部聳起，頸椎畸形等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 整形外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，臨床技術(shù)操作規(guī)范整形外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）行胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)(ICD-9-CM-3： 83.19) 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-8 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 ：Q68.002先天性肌性斜頸疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2 天

3、。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查；（ 2）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頸椎正、側(cè)、斜位片、頸部超聲、CT。;.'（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。2.推薦藥物治療方案（使用國(guó)家基本藥物的藥物）。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1.麻醉方式：全麻、局麻+ 鎮(zhèn)靜、或者局麻；2.手術(shù)方式：胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：

4、通常無(wú)需輸血。5.手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-4 天。1.術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：根據(jù)患者病情決定。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間（通常不使用或者選擇廣譜抗菌藥物 1 次）。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好（體溫平穩(wěn)，切口無(wú)滲出、出血、感染等表現(xiàn)）。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。;.'（十一）變異及原因分析。1.住院治療期間，發(fā)現(xiàn)有重要臟器器質(zhì)性疾病，進(jìn)入其他路徑。2.圍手術(shù)期并發(fā)癥（如術(shù)中出現(xiàn)血管或神經(jīng)損傷、血腫等），造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3. 存

5、在其他原因所致斜頸。;.'二、先天性肌性斜頸臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 先天性肌性斜頸（ICD-10 ： Q68.001 ）行胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)(ICD-9-CM-3 ： 83.19)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日時(shí)間住院第 1-2 天住院第 2-4 天（手術(shù)日）住院號(hào)：標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-8 天住院第 3-5 天（術(shù)后第 1 天）詢問(wèn)病史與體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)常規(guī)相關(guān)檢查主 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)要估診 決定手術(shù)方案療 向患者監(jiān)護(hù)人交代圍手術(shù)工期注意事項(xiàng)， 簽署“手術(shù)知作情同意書(shū)”、“手術(shù)麻醉知情同意書(shū)” 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑： 整形外科護(hù)理

6、常規(guī) 三級(jí)護(hù)理 普食重臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、 感染性疾病篩查醫(yī)囑 心電圖、 胸片、頸椎正側(cè)位片 術(shù)前禁食 術(shù)前灌腸 備皮術(shù)晨補(bǔ)液（必要時(shí)） 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備、安全教育主要 入院護(hù)理評(píng)估 執(zhí)行術(shù)前檢查護(hù)理等待檢查結(jié)果工作做好術(shù)前準(zhǔn)備提醒家屬患兒術(shù)前禁食水 做好家屬術(shù)前的心理護(hù)理病情無(wú) 有，原因：變異1.記錄2.護(hù)士簽名上級(jí)醫(yī)師查房， 再次術(shù)前評(píng)估手術(shù)向患者家屬交代手術(shù)過(guò)程情況以及術(shù)后注意事項(xiàng)完成手術(shù)記錄患者一般狀態(tài)，手術(shù)切口是否有滲血等長(zhǎng)期醫(yī)囑：整形外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理流食止血藥物臨時(shí)醫(yī)囑：今日行胸鎖乳突肌切斷松解術(shù)靜脈補(bǔ)液靜脈抗菌藥物（必要時(shí)）鎮(zhèn)靜劑

7、（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛劑（必要時(shí)）監(jiān)護(hù)患兒生命體征及呼吸情況手術(shù)后生活護(hù)理術(shù)后補(bǔ)液 支具或者石膏護(hù)理無(wú)有，原因：1.2.上級(jí)醫(yī)師查房 觀察患兒術(shù)后一般情況 切口情況 完成常規(guī)病程記錄 必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用支具或石膏固定長(zhǎng)期醫(yī)囑：整形外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理流食（或半流食）臨時(shí)醫(yī)囑：清潔換藥（必要時(shí)）鎮(zhèn)痛劑（必要時(shí)） 監(jiān)護(hù)患兒生命體征及呼吸情況 術(shù)后護(hù)理 支具或者石膏護(hù)理無(wú)有，原因：1.2.;.'醫(yī)師簽名時(shí)間主要診療工作住院第 4-8 天（術(shù)后第2-4 天，出院日）上級(jí)醫(yī)師查房注意有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥依據(jù)情況進(jìn)行選擇性換藥傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良的情況，明確是否出院完成常規(guī)病程記錄、病案首頁(yè)、出院小結(jié)等。向家屬交代復(fù)診時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理普食止血藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑 ：重 清潔換藥 鎮(zhèn)痛劑（必要時(shí)）點(diǎn) 復(fù)查血常規(guī)、 尿常規(guī) （必要醫(yī)時(shí)）囑 復(fù)查電解質(zhì)（必要