白三烯受體拮抗劑在哮喘急性發(fā)作中作用探討修

1、白三烯受體拮抗劑在哮喘急性發(fā)作中白三烯受體拮抗劑在哮喘急性發(fā)作中作用探討作用探討n哮喘急性發(fā)作的管理n白三烯受體拮抗劑與哮喘急性發(fā)作l白三烯與哮喘急性發(fā)作l指南建議更新l臨床研究進展 哮喘急性發(fā)作的定義哮喘急性發(fā)作的定義p 呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進行性加重，并肺功能進一步減低。呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進行性加重，并肺功能進一步減低。p 因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。p 通常由外部因素誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和通常由外部因素誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或哮或哮喘控制藥物維持治療的依從性差。喘控制藥物維

2、持治療的依從性差。EpisodesAttacksAcute severe asthmaflare-up 5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀：p 急性或亞急性喘息或呼吸困難。急性或亞急性喘息或呼吸困難。p 咳嗽加重，尤其在夜間睡眠中?？人约又?，尤其在夜間睡眠中。p 嗜睡或活動耐量減低。嗜睡或活動耐量減低。p 日間活動受影響，包括喂養(yǎng)困難。日間活動受影響，包括喂養(yǎng)困難。p 緩解藥物治療效果不佳。緩解藥物治療效果不佳。治療目標治療目標n盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥n預防再次哮喘急性發(fā)作處理原則處理原則n嚴密觀察病情和治療后的反應n積極使用支氣管舒張劑n早期使用全身性糖皮質(zhì)

3、激素n吸氧（需要時）n人工通氣的準備Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012. 既往有過嚴重哮喘發(fā)作需要氣管插管及機械通氣既往有過嚴重哮喘發(fā)作需要氣管插管及機械通氣 過去一年中因哮喘住院或急診治療過去一年中因哮喘住院或急診治療 正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素 目前未使用目前未使用ICS治療治療 SABA過量使用過量使用 有精神疾病病史或心理問題有精神疾病病史或心理問題 藥物治療依從性差和藥物治療依從

4、性差和/或哮喘行動計劃執(zhí)行不佳或哮喘行動計劃執(zhí)行不佳 伴食物過敏伴食物過敏增加哮喘相關增加哮喘相關 的的因素因素死亡風險死亡風險識別識別急性急性發(fā)發(fā)作高死亡作高死亡風險風險患患兒兒需緊急需緊急就醫(yī)的就醫(yī)的指征指征突然呼吸困難突然呼吸困難家庭家庭哮喘急性發(fā)作管理哮喘急性發(fā)作管理初級醫(yī)療中心或醫(yī)院哮喘急性發(fā)作初級醫(yī)療中心或醫(yī)院哮喘急性發(fā)作管理管理癥狀癥狀輕度輕度重度重度* *意識障礙無焦慮、糊涂或昏睡SaO2*95%92%說話成句詞語脈搏200次/分（0-3歲）180次/分（4-5歲）中樞性紫紺無可能有喘息強度可變可能沒有喘息* 出現(xiàn)以下任一則為重度* 指吸氧或使用支氣管擴張劑之前的氧飽和度 需要

5、考慮兒童的正常語言發(fā)展能力與2009版的不同之處：SaO2輕度為94%，重度為90%低齡兒童哮喘急性發(fā)作的初始評估初級醫(yī)療中心或醫(yī)院哮喘初級醫(yī)療中心或醫(yī)院哮喘急性發(fā)作管理急性發(fā)作管理開始時或隨后出現(xiàn)：患兒不能講話或飲水發(fā)紺肋下收縮呼吸房間空氣的情況下氧飽和度92%聽診時肺部無呼吸音對初始支氣管擴張劑無反應在1-2小時內(nèi)吸入6噴SABA仍無好轉（每次2噴，重復3次）吸入SABA3次仍然呼吸急促*，即便患兒其他方面有好轉無法進行緊急治療，或者家長/照顧者在家不能處理* 正常的呼吸頻率： 0-2月 60次/分；2-12月 50次/分；1-5歲 95% 系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素：口服波尼松龍, 1

6、2 mg/kg/天, 2歲患者每天最高劑量20mg，大齡兒童每天不超過60mg，常用3-5天如在醫(yī)院或ICU，根據(jù)情況，可以考慮：靜脈注射2受體激動劑，靜脈注射氨茶堿，靜脈注射硫酸鎂，氦氧混合氣International consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012; 67: 976997鎮(zhèn)靜劑可增加死亡率，禁忌使用。低齡兒童哮喘急性發(fā)作的治療低齡兒童哮喘急性發(fā)作的治療治療治療劑量和給藥方式劑量和給藥方式吸氧24%，面罩給氧（通常為1L/min），維持氧飽和度在94-98%SABA儲物罐沙丁胺醇2-6噴，或霧化2.5mg，第一個小時內(nèi)每2

7、0分鐘給藥一次，然后評估嚴重程度。若癥狀持續(xù)或再次出現(xiàn)，可每小時再給藥2-3噴。3-4小時內(nèi)10噴應送院就診系統(tǒng)性激素的使用口服氫化潑尼松（2歲以內(nèi)：1-2mg/kg，最高20mg；2-5歲最高30mg ）或靜滴甲強龍1mg/kg，q6h，第一天內(nèi)在第一個小時內(nèi)的額外治療在第一個小時內(nèi)的額外治療異丙托溴銨中重度發(fā)作，2噴80mcg（或霧化250mcg），第一小時內(nèi)每20分鐘給藥一次硫酸鎂2歲的重度發(fā)作，可考慮在治療的第一小時內(nèi)給予霧化等張硫酸鎂（150mg）3劑n哮喘急性發(fā)作的管理n白三烯受體拮抗劑與哮喘急性發(fā)作l白三烯與哮喘急性發(fā)作l指南建議更新l臨床研究進展哮喘炎癥中的細胞與介質(zhì)炎癥細胞結

8、構細胞肥大細胞嗜酸性粒細胞Th2細胞嗜堿性粒細胞血小板上皮細胞平滑肌細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞神經(jīng)炎癥介質(zhì)組胺白三烯前列腺素血小板活化因子激肽腺苷血管內(nèi)皮素一氧化氮(NO)細胞因子趨化因子生長因子支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道高反應性(AHR)氣道重塑. Barnes PJ. Eur Respir Mon. 2003;23:84-113.效應白三烯在多個層面參與哮喘炎癥反應LTC4 LTD4 LTE4Peters-Golden M. Curr Allergy Asthma Rep 2008;8(4):367-373. 陳強等.實用兒科臨床雜志 2008,23(16):1284-1286.韋歡, 歐

9、維琳. 醫(yī)藥前沿 2012,2(17):341-343. Peters-Golden M, Sampson AP. J Allergy Clin Immunol 2003;111(1 Suppl):S37-S42.CysLT受體支氣管收縮、粘液分泌炎癥反應Th2免疫反應氣道重塑/組織纖維化收縮氣道平滑肌、增加血管通透性、促進粘液分泌引起氣道重塑，加重哮喘病理改變影響免疫反應促進炎性細胞的募集，引起炎癥反應；與其他炎癥介質(zhì)相互作用，導致炎癥的持續(xù)存在和繼續(xù)發(fā)展白三烯是哮喘氣道炎癥的重要介質(zhì)，參與哮喘發(fā)生發(fā)展的全過程急性發(fā)作期急性發(fā)作期：尿：尿白三烯水平白三烯水平顯著增加顯著增加020406080

10、100120140160急性發(fā)作期隨訪期尿LTE4 (pg/mg 肌酐)測量時間Green SA, et al. Thorax. 2004;59(2):100-104.P0.001一項在184名15-54歲出現(xiàn)中至重度哮喘急性發(fā)作的患者中開展的研究顯示27：研究設計：一項多中心臨床試驗，旨在分析患者在急救時和14天隨訪期間的白三烯活性，并探討氣流受限程度與氣道內(nèi)白三烯活性的關系。研究共納入184名15-54歲的患者，這些患者因出現(xiàn)中至重度哮喘急性發(fā)作而被送往醫(yī)院急救，在到達醫(yī)院后的60分鐘內(nèi)和住院期間的規(guī)定時間測量第一秒用力呼氣量(FEV1)。研究人員在患者入院時和/或出院前采集LTE4尿液樣

11、本。2周后患者進入隨訪，在此期間重復測量FEV1并繼續(xù)采集LTE4尿液樣本。(n=146)病毒誘發(fā)性哮喘患者的急性期尿白三烯水平增高病毒誘發(fā)性哮喘患者的急性期尿白三烯水平增高研究結果：病毒誘發(fā)性哮喘患者控制期的尿LTE4水平與對照組無顯著差異，而急性發(fā)作期顯 著 高 于 控 制 期 和 對 照 組(P5y兒童兒童若患者在使用控制劑，急性發(fā)作時和后期應繼續(xù)使用n哮喘急性發(fā)作的管理n白三烯受體拮抗劑與哮喘急性發(fā)作l白三烯與哮喘急性發(fā)作l指南建議更新l臨床研究進展單劑口服孟魯司特對學齡前兒童哮喘急發(fā)的單劑口服孟魯司特對學齡前兒童哮喘急發(fā)的療效觀察療效觀察*0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.

12、5 3.0 3.5 020406090120180240肺指數(shù)評分平均值時間 (分鐘)孟魯司特 (n=24)安慰劑 (n=26)*與安慰劑相比，P0.4）.*平均總癥狀評分為日記咳嗽加上喘息加上呼吸困難加上活動受限評分的平均值。*平均總癥狀評分孟魯司特 vs.常規(guī)組 p=0.003布地奈德 vs.常規(guī)組 p=0.01Leonard B. Bacharier, etc., J Allergy Clin Immunol 2008;122:1127-35孟魯司特與布地奈德顯著改善孟魯司特與布地奈德顯著改善RTIs癥狀評分癥狀評分總結總結哮喘急性發(fā)作是哮喘癥狀急劇惡化，嚴重并可危及生命指南提供了急性發(fā)作的規(guī)范化管理，對控制藥物如孟魯司特的使用提出了初步建議白三烯是哮喘發(fā)病中的一類重要炎癥介質(zhì)并在哮喘急性發(fā)作前后水平顯著升高臨床研究表明，無論急性發(fā)作早期或是發(fā)作期使用孟魯司特均可獲得臨床收益，如改善肺功能，減少患者衛(wèi)生資源使用等孟魯司特在孟魯司特在哮喘急性發(fā)作中具體使用哮喘急性發(fā)作中具體使用 繼續(xù)用藥：繼續(xù)用藥：既往已使