2022年腰腿痛針灸科病歷

1、入 院 記 錄姓名誕生地 山東安丘性別 女性職業(yè) 職業(yè)年齡 歲入院日期 2021- 月-日 時(shí) : 分民族 漢族記錄日期 2021- 月-日 時(shí) : 分婚姻 婚況病史陳述者 患者本人及家屬發(fā)病節(jié)氣 節(jié)氣主訴：患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間；現(xiàn)病史：患者時(shí)間前誘因顯現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，受天氣變化影響不大；時(shí)間前誘因加重，曾于家中口服藥物治療（具體不詳） ，成效，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來(lái)院；入院見(jiàn)癥：腰部疼痛不適，納眠可，二便調(diào)；既往史：既往體健，否認(rèn)“肝炎” 、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不 詳；個(gè)人史、（月經(jīng)及）婚育史

2、、家族史：生于原籍，久居本地，無(wú)外地長(zhǎng)期旅居史，否認(rèn)疫源疫區(qū)接觸史；無(wú)特別不良嗜好，生活作息規(guī)律，適齡婚育，家人體健，否認(rèn)家族遺傳病史；中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切：患者神色 形狀 語(yǔ)聲氣息 舌質(zhì)淡紅，1 / 7下載文檔可編輯苔薄白，脈澀；以上所述內(nèi)容記錄屬實(shí)；患者或家屬簽名：時(shí)間：2021- 月- 日體格檢查t:36.5p:78次/ 分r:18次/ 分bp:/mmhg中年女性 , 神志清, 精神可, 發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，自主體位，查體合作，步行入病房；全身皮膚粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)畸形；雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；耳鼻無(wú)畸形及反常分泌

3、物；口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)腫脹，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙扁桃體無(wú)腫大；頸部對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音；胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一樣，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率 78 次/ 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平整，無(wú)腹壁靜脈曲張，松軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常 ；肛門、直腸、外生殖器未查；?？茩z查：脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫；腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛；雙“4”字試驗(yàn)體征，雙直腿

4、抬高試驗(yàn)體征；仰臥挺腹試驗(yàn)體征；膝腱反射減弱，跟腱反射減弱；2 / 7下載文檔可編輯巴賓斯基征體征；雙下肢肌力級(jí)；深淺感覺(jué)存在，生理反射存在，病理反射未引出；幫助檢查：2021-月- 日腰椎 ct2021-月- 日 腰椎 x 線片初步診斷：中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥2021- 月- 日 時(shí)：分首次病程記錄？，女性，？歲，因“患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間； ”于 2021-月- 日 時(shí)：分經(jīng)門診以“腰腿痛”收入院；患者時(shí)間前誘因顯現(xiàn)腰部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重， 休息后減輕，受天氣變化影響不大；曾于家中口服藥物治療，成效， 現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來(lái)院；入院見(jiàn)癥：腰部疼痛不適，

5、納眠可，二便調(diào)；t:36.5p:78次/ 分r:18次/ 分bp:/mmhg中年女性 , 神志清, 精神可, 發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，自主體位，查體合作，步行入病房； 舌淡苔薄白脈澀； 全身皮膚粘膜無(wú)黃染、 出血點(diǎn)， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱五官無(wú)畸形；雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；耳鼻無(wú)畸形及反常分泌物；口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)腫脹，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙扁桃3 / 7下載文檔可編輯體無(wú)腫大； 頸部對(duì)稱， 無(wú)頸靜脈怒張， 頸軟，氣管居中， 甲狀腺不大，未聞及病理性雜音； 胸廓無(wú)畸形， 雙側(cè)呼吸動(dòng)度一樣， 觸覺(jué)語(yǔ)顫正常， 未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸

6、音清，未聞及干濕性 啰音；心前區(qū)無(wú)隆起， 心尖搏動(dòng)無(wú)彌散， 未觸及震顫， 心濁音界不大， 心率 78 次/ 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平整， 無(wú)腹壁靜脈曲張，松軟，腹部無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移 動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常；肛門、直腸、外生殖器未查；?？茩z查：脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫；腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛；雙“4”字試驗(yàn)體征，雙直腿抬高試驗(yàn)體征； 仰臥挺腹試驗(yàn)體征； 膝腱反射減弱， 跟腱反射減弱；巴賓斯基征體征；雙下肢肌力 0 級(jí)；深淺感覺(jué)存在，生理反射存在， 病理反射未引出；幫助檢查：1 腰椎 ct2 腰椎 x線片中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別

7、診斷中年女性，勞作日久，筋脈不固，血溢脈外，形成瘀血，瘀血阻滯，不通就痛，故見(jiàn)腰腿痛，舌淡苔薄白脈澀為氣滯血瘀之象；本病與痹癥相鑒別，后者以肌肉、筋脈的麻木、疼痛及關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利為特點(diǎn)，且與天氣變化親密相關(guān)，故可鑒別；西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷1. 患者腰部疼痛不適時(shí)間加重時(shí)間4 / 7下載文檔可編輯2.脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，雙下肢無(wú)水腫；腰部壓痛并左下肢放射痛，叩痛并放射痛；雙“4”字試驗(yàn)體征，雙直腿抬高試驗(yàn)體征；仰臥挺腹試驗(yàn)體征；膝腱反射減弱，跟腱反射減弱；巴賓斯基征體征；雙下肢肌力 0 級(jí)；深淺感覺(jué)存在，生理反射存在，病理反射未引出；3.4.本病結(jié)合癥狀、體征及幫助檢查可初步診斷，

8、不需鑒別；初步診斷中醫(yī)診斷：腰腿痛氣滯血瘀 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥診療方案：1. 針灸科護(hù)理常規(guī)，完善入院查體及幫助檢查；2. 針刺治療為主， 治就：活血化瘀、通絡(luò)止痛； 手法平補(bǔ)平瀉， 留針 30 分鐘，日 1 次；取穴：腰俞、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞（雙）、三焦俞（雙） 秩邊（右）、環(huán)跳（右）、委中（雙）、承山（雙）、太溪（雙）太沖（雙）3. 賜予微波，腰椎牽引，針刀松解、中藥熏蒸等協(xié)作治療4. 靜滴藥物以活血化瘀、 消炎止疼對(duì)癥治療， 協(xié)作口服杜桑腰椎寧膠囊；5. 以上方案以告知患者及家屬并取得同意；2021- 月- 日 8 ： 00 張曉偉主治醫(yī)師查房5 / 7下載文檔可編輯今日張曉偉主治醫(yī)師查

9、房，患者訴腰部疼痛同前，納眠可，二便調(diào)，體溫不高；張曉偉主治醫(yī)師認(rèn)真查體，閱片，具體詢問(wèn)病史后囑連續(xù)遵醫(yī)囑治療；臥硬板床，病情續(xù)觀；2021- 月- 日 8 ：00 王立新副主任醫(yī)師查房今日王立新副主任醫(yī)師查房，患者訴腰部疼痛較前減輕，納眠可，二便調(diào)，體溫不高；王立新副主任醫(yī)師認(rèn)真查體，閱片，具體詢問(wèn)病史后，查看醫(yī)囑，同意目前治療方案，病情續(xù)觀；2021- 月- 日 8 ：00今日查房，患者一般情形可，納眠可，二便調(diào)，體溫不高，自訴腰部不適較昨日減輕；囑耐心接受治療，遵醫(yī)囑執(zhí)行，病情續(xù)觀；出 院 記 錄姓名：張某某入院時(shí)間： 2021- 月- 日，時(shí)：分性別：男出院時(shí)間： 2021- 月- 日，時(shí)：分年齡：歲住院天數(shù)：天入院情形： 入院診斷：診療經(jīng)過(guò)：入院后完善查體，拒做檢查已簽字；行三維正脊協(xié)作藥物對(duì)癥治療，針灸、微波、