頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(修改方案)     一、頸椎病的定義    頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)跟、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)為頸椎病。    二、一般原則    1、臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。    2、具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其它疾患后方可診斷頸椎病。    3、僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診

2、斷為頸椎病。    各型頸椎病診斷原則：    除上述原則外，各型頸椎病的診斷依據(jù)分別為：    1、頸型：    (1)主訴頭、頸、肩疼痛等異常感覺，并伴有相應(yīng)的壓痛點。(2)X線片上頸椎顯示曲線改變、或椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)等表現(xiàn)。(3)應(yīng)除外頸部其它疾患(落枕、肩周炎、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退行性變所致的頸肩部疼痛。    2、神經(jīng)根型：    (1)具有典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)

3、所支配的區(qū)域相一致。(3)影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合。(4)痛點封閉無顯效(診斷明確者可不作此試驗)。(5)除外頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合癥、肘管綜合癥、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛為主的疾患。    3、脊髓型：(1)臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。(2)X線片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。影像學(xué)證實存在脊髓壓迫。(3)除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。    4、椎動脈型：關(guān)于椎動脈型頸椎病的診斷問題是有待于研究的問題。(1)曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸型

4、眩暈。(2)旋頸試驗陽性。(3)X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。(4)多伴有交感癥狀。(5)除外眼源性、耳源性眩暈。(6)除外頸動脈段(進(jìn)入頸、橫突孔以前的椎動脈段)受壓所引起的基底動脈供血不全。(7)手術(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影(DSA)。    5、交感神經(jīng)型：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列癥狀，X線片有失穩(wěn)或退變，椎動脈造影陰性。    6、其它型：頸椎椎體前鳥嘴樣增生壓迫食管引起吞咽困難(經(jīng)食管鋇劑檢查證實)等。    頸椎病手術(shù)適應(yīng)證(修改方

5、案)一、一般原則：    1、一般而言，頸椎病的手術(shù)指征是相對的。頸椎病手術(shù)比較復(fù)雜，有一定風(fēng)險，因此手術(shù)指征應(yīng)嚴(yán)格掌握。    2、目前認(rèn)為：頸椎病手術(shù)治療主要達(dá)到減壓與重建穩(wěn)定的目的，對于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒有治療意義。    3、在選擇手術(shù)治療時應(yīng)考慮患者的職業(yè)、年齡、患者機體狀況對手術(shù)的耐受性，以及患者對手術(shù)的態(tài)度。    4、頸椎病的病理機制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。    二、各型的手術(shù)適應(yīng)證

6、0;   1、頸型：原則上不需手術(shù)，只有極個別病例經(jīng)長期非手術(shù)療法無效、而且嚴(yán)重地影響正常生活或工作者，可考慮手術(shù)。    2、神經(jīng)根型：原則上采取非手術(shù)治療。(1)正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3-6個月以上無效，或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作，而且癥狀比較嚴(yán)重，影響正常生活或工作者。(2)由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者。(3)有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀、急性劇烈疼痛、影響睡眠與正常生活著。    3、脊髓型：原則上脊髓型頸椎病一經(jīng)確診、又無手術(shù)禁忌癥，應(yīng)手術(shù)治療。對于椎管較寬而癥狀較輕者，可以采取適宜的非手術(shù)治

7、療，并定期隨診，無效或加重則手術(shù)治療。    4、椎動脈型：具有下列情況者可考慮手術(shù)。 (1)頸性眩暈有猝倒史，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。(2)頸選擇性椎動脈造影或DSA證實者。    5、交感神經(jīng)型：癥狀嚴(yán)重影響病人生活，經(jīng)非手術(shù)治療無效且證實為節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤膨出者可考慮手術(shù)。    6、其它型(目前主要指食道受壓者)：如因骨贅壓迫與刺激食管引起吞咽困難，經(jīng)非手術(shù)療法無效者，應(yīng)將骨贅切除。    頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則(第二頸椎病專題座談會紀(jì)要)一、頸椎病的定義及診斷原則

8、二、關(guān)于頸椎病的分析三、關(guān)于頸椎病的手術(shù)治療問題四、關(guān)于非手術(shù)治療問題五、關(guān)于頸椎病病情及療效評價的標(biāo)準(zhǔn)問題中華外科雜志、解放軍醫(yī)學(xué)雜志編委會聯(lián)合主辦的"第二屆頸椎病專題座談會"，于1992年10月5日至10日在青島舉行。來自全國28個省、市、自治區(qū)的310個醫(yī)療單位的代表參加了會議。與會代表各抒己見，氣氛非常活躍。    第一次頸椎病專題座談會(1984年，桂林)至今已有8年，頸椎病的診斷水平及治療技術(shù)均有很大發(fā)展。與會代表包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、放射科、理療科、中醫(yī)科等多學(xué)科的同道，從而使座談會的討論更加廣泛、深入。這對于今后頸椎病的進(jìn)一步

9、研究及診斷、治療水平的提高，將產(chǎn)生積極影響。本次座談會根據(jù)近年來頸椎病的研究及大量臨床實踐，從五個方面進(jìn)行了重點討論，現(xiàn)將討論內(nèi)容概述如下：    一、頸椎病的定義及診斷原則    經(jīng)過討論，多數(shù)代表同意第一次座談會確定的有關(guān)頸椎病定義的基本內(nèi)容。即：頸椎椎間盤組織退變性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等)，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)者為頸椎病，其英文名稱為Cervical Spondylosis。在文字表述上，有代表主張將"椎間盤組織退變"改為"椎間關(guān)節(jié)退變"或&

10、quot;椎間盤退變"。改而研制，這個定義包含了三個基本內(nèi)容，(1)頸椎間盤退變或椎間關(guān)節(jié)退變；(2)累及其周圍組織；(3)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。    經(jīng)過激烈的爭論，最后與會代表一致認(rèn)為：在確立頸椎病的診斷時必須同時具備下列條件：    (1)具有頸椎病的臨床表現(xiàn)；(2)影像學(xué)檢查顯示頸椎間盤或椎間關(guān)節(jié)有退行性改變；(3)影像學(xué)改與臨床表現(xiàn)相對應(yīng)，即影像學(xué)所見能夠解釋臨床表現(xiàn)。各種影像學(xué)征象對于頸椎病的診斷具有重要參考價值，但僅有影像學(xué)檢查所見的頸椎退行性改變不應(yīng)診斷為頸椎病。放射科醫(yī)師可根據(jù)X線表現(xiàn)對頸椎的退行性變進(jìn)行描

11、述，而頸椎病的診斷則應(yīng)由臨床醫(yī)師作出。    二、關(guān)于頸椎病的分析    經(jīng)過激烈討論，與會代表一致認(rèn)為第一次座談會的臨床分型方案仍然適用。即根據(jù)不同組織結(jié)構(gòu)受累而出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及其它型(目前主要指食道壓迫型)。    頸型頸椎病可依據(jù)：(1)頸部癥狀及壓痛點；(2)X線有頸椎曲度改變、不穩(wěn)定等表現(xiàn)；(3)應(yīng)除外頸部其它疾患(如落枕、肩周炎、肌筋膜炎等)。有代表提出頸痛除可因椎間盤退變刺激竇椎神經(jīng)而引起(稱椎間盤源性疼痛)外，還可由其它原因引起，而

12、這些原因常常不易與椎間盤退變因素相鑒別，因而在臨床工作中應(yīng)加以注意，嚴(yán)格按照前述診斷依據(jù)進(jìn)行鑒別。    神經(jīng)根型頸椎病的診斷依據(jù)仍沿用第一次座談會制定的標(biāo)準(zhǔn)，即(1)與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征；(2)壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；(3)影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)一致；(4)痛點封閉無顯著療效；(5)除外頸椎外病變(如胸廓出口綜合癥、網(wǎng)球肘、腕管綜合癥、肘管綜合癥、肩周炎等)。    本次會議對第一次座談會所制定的脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了一些修改。為了避免重復(fù)，將原標(biāo)準(zhǔn)中的第一條概括為脊髓損害的臨床表現(xiàn)；將第四、第五條取消。修改后的標(biāo)

13、準(zhǔn)為：(1)具有頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；(2)影像學(xué)檢查顯示椎管狹窄、頸椎退行性改變；(3)應(yīng)除外肌萎縮側(cè)索硬化、椎管內(nèi)腫瘤、末梢神經(jīng)炎等其它疾病。    在討論椎動脈型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)時許多與會代表提出了各自不同的看法。有代表對椎動脈型是否存在提出了疑問，認(rèn)為鉤椎關(guān)節(jié)增生達(dá)到1cm時才能對椎動脈構(gòu)成壓迫，而這種情況實際上很少見。有代表認(rèn)為，椎動脈型頸椎病的發(fā)病機制中可有交感神經(jīng)因素參與作用，因而椎動脈型不如稱為神經(jīng)血管型。也有代表提出：椎動脈型與交感型同屬一種類型，因為椎動脈周圍有大量交感神經(jīng)纖維組成椎動脈從，椎基底動脈供血不全的表現(xiàn)可能系因交感神經(jīng)受到刺激引起椎動

14、脈痙攣而產(chǎn)生。但多數(shù)代表主張目前仍按原來方案進(jìn)行診斷。但考慮到椎動脈血流圖對此型診斷的實際意義不大，故將原方案中第七條："椎動脈血流圖及腦電圖僅有參考價值"取消，并建議在診斷標(biāo)準(zhǔn)前面加上"關(guān)于椎動脈型頸椎病的診斷還是一個有待研究的問題"。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)頸性眩暈，可有猝倒史；(2)旋頸征陽性；(3)X線片有異常所見；    (4)多伴有交感神經(jīng)癥狀；(5)應(yīng)除外眼源性、耳源性眩暈；(6)除外椎動脈V1、V3段供血不全、神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤等；(7)確診、手術(shù)前需行椎動脈造影或數(shù)字減影椎動脈造影(DSA)。此外，有代表

15、提出單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)對于診斷椎動脈供血不全亦能有所幫助。    部分代表認(rèn)為，急性頸椎間盤突出癥、發(fā)育型頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥應(yīng)與頸椎病區(qū)分而列為獨立的臨床疾病。因為這些疾患的發(fā)病原因與頸椎病有所不同，病理特點與頸椎病的定義亦不相符合，不應(yīng)將它們混為一談。急性頸椎間盤突出癥是指有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證實有椎間盤破裂或突出而無頸椎骨折或脫位，并有相應(yīng)臨床癥狀者。至于慢性頸椎間盤突出癥與頸椎病的關(guān)系，代表們則提出了不同看法，有人認(rèn)為慢性頸椎間盤突出癥應(yīng)列入頸椎病之中。有人則認(rèn)為慢性頸椎間盤突出癥與頸椎病并不相同，前者一般發(fā)病年齡較

16、輕、病情發(fā)展較迅速、病損范圍僅1-2個椎間隙，X線檢查亦無椎間關(guān)節(jié)退行性改變，二者應(yīng)屬不同的兩種疾病。會議對發(fā)育性頸椎管狹窄的診斷問題統(tǒng)一了以下看法：(1)椎管測量應(yīng)采用側(cè)位X線片；(2)測量椎體及椎管的中矢徑，并以二者的比值作為診斷依據(jù)；(3)椎管中矢徑與椎體中矢徑的比值0.75為發(fā)育性頸椎管狹窄，出現(xiàn)相應(yīng)的脊髓受累癥狀者為發(fā)育性頸椎管狹窄癥。有代表指出，發(fā)育性頸椎管狹窄癥患者之所以出現(xiàn)臨床癥狀，通常的原因是合并有椎間盤退變，頸椎管狹窄可能是頸椎病的發(fā)病基礎(chǔ)。在確立診斷時椎管狹窄及椎間關(guān)節(jié)退變這兩個因素都應(yīng)予以注意。當(dāng)影像學(xué)檢查證實有椎間盤退變性改變存在時，應(yīng)同時列出"頸椎病&qu

17、ot;的診斷。    有代表提出將頸椎失穩(wěn)癥作為一個獨立的診斷名稱，認(rèn)為有些脊髓病患者的主要致病因素就是頸椎失穩(wěn)，且單純頸椎融合即可獲得滿意療效。但多數(shù)代表認(rèn)為，頸椎不穩(wěn)定在頸椎病患者中很常見，是一個值得重視的問題，但它是頸椎椎間關(guān)節(jié)減退過程中的一種病理現(xiàn)象，是椎間盤退變的繼發(fā)改變，也是頸椎病的范疇。有代表提出，頸椎不穩(wěn)定的判斷可以根據(jù)以下條件作出：椎體后緣連線與滑移椎體下緣的連線的交點至滑移椎體后緣之距離2mm或椎體間成角>11°或椎體滑移(向前+向后)達(dá)2-3mm為不穩(wěn)定。    三、關(guān)于頸椎病的手術(shù)治療問題

18、60;   與會代表就頸椎病手術(shù)的原及各型頸椎病的手術(shù)指征展開了熱烈討論， 認(rèn)為目前頸椎病的手術(shù)治療主要是前路、后路兩大類術(shù)式。前路手術(shù)的目的是(1)徹底減壓；(2)穩(wěn)定頸椎。其手術(shù)指征為：(1)無椎管狹窄的各型脊髓型頸椎病；(2)其他各型頸椎病經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療后療效不鞏固或無效者(含節(jié)段性不穩(wěn)定)。手術(shù)方式主要是椎間盤切除加椎體間植骨，另外還有椎體次全切除加相鄰椎間盤切除加大塊植骨。但后者對手術(shù)技術(shù)要求較高。手術(shù)切除范圍可根據(jù)：(1)神經(jīng)根損害的節(jié)段；(2)X線片顯示的退變及不穩(wěn)定節(jié)段；(3)脊髓造影有梗阻的節(jié)段；(4)CTM、MRI顯示有椎間盤突出的節(jié)段來決定。術(shù)中采取

19、頸中立位、清醒麻醉(針麻、局部麻醉、頸叢阻滯)、減少操作震動、右側(cè)頸前橫切口等措施，均有助于減少并發(fā)癥、提高療效。植骨方式則多種多樣，可根據(jù)具體情況選擇。后路手術(shù)的目的是擴大椎管、解除脊髓后方的壓迫，同時盡可能減少頸椎后部結(jié)構(gòu)的損傷。后路手術(shù)的范圍應(yīng)根據(jù)：(1)椎管中矢徑與椎體中矢徑的比值<0.75的節(jié)段；(2)神經(jīng)系統(tǒng)損害節(jié)段；(3)脊髓前后方受壓的節(jié)段；(4)CT、CTM、MRI所示脊髓受壓的節(jié)段來確定。    與會代表一致認(rèn)為絕大多數(shù)頸椎病應(yīng)采取非手術(shù)治療，而只有少數(shù)(主要是脊髓型)需要手術(shù)治療。因此，在確定每位患者是否手術(shù)時，應(yīng)考慮以下原則：(1)頸

20、椎手術(shù)比較復(fù)雜，有一定風(fēng)險，因此手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)掌握；(2)頸椎病手術(shù)是以減壓與重建穩(wěn)定性為目的，對于脊髓本身不可逆轉(zhuǎn)的病損沒有治療意義；(3)在選擇手術(shù)治療時應(yīng)考慮患者職業(yè)、年齡、患者機體狀況對手術(shù)的耐受性、以及患者對手術(shù)治療的態(tài)度；(4)頸椎病病理機制及臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。    1.頸型的手術(shù)指征：同意第一次座談會確定的方案，即頸型頸椎病原則上不需要手術(shù)治療。    長期非手術(shù)治療無效且嚴(yán)重地影響正常生活或工作的個別病例，可以考慮手術(shù)治療。    2.神經(jīng)根型頸椎病的

21、手術(shù)指征：原則上應(yīng)采取非手術(shù)治療，具有下列情況之一這可以手術(shù)治療：(1)正規(guī)而系統(tǒng)的非手術(shù)治療3-6個月以上無效或非手術(shù)治療雖然有效但反復(fù)發(fā)作且癥狀嚴(yán)重，影響正常生活或工作者；(2)由于神經(jīng)根病損導(dǎo)致所支配的肌肉進(jìn)行性萎縮者；(3)有明顯的神經(jīng)根刺激癥狀，急性的劇烈疼痛、嚴(yán)重影響睡眠與正常生活者。    3.脊髓型的手術(shù)指征：已確立診斷的脊髓型頸椎病患者，如無手術(shù)禁忌癥，原則上應(yīng)采取手術(shù)治療。然而對于椎管較寬而癥狀較輕者，可先采取適宜的非手術(shù)治療，并定期隨診，無效或逐漸加重者則行手術(shù)治療。    4.椎動脈型頸椎病的手術(shù)指征仍沿用第一

22、次座談會的規(guī)定。    5.交感型的手術(shù)適應(yīng)證目前尚難確定。    第一次座談會確定的手術(shù)禁忌癥均屬一般外科手術(shù)的禁忌癥，而非頸椎病手術(shù)特有的禁忌癥，故不再作為專項列出。    關(guān)于手術(shù)方式問題，許多代表介紹了各自的手術(shù)治療經(jīng)驗，但普遍認(rèn)為不同手術(shù)方式各有其適應(yīng)證，原則上應(yīng)以達(dá)到減壓與穩(wěn)定為目標(biāo)，對于不同病例可針對其具體情況，選擇損傷少、操作簡便的術(shù)式。    四、關(guān)于非手術(shù)治療問題    關(guān)于非手術(shù)治療,講座非?；钴S。許多代表介紹了硬膜外封閉治

23、療頸椎病的經(jīng)驗，主要用于脊髓型以外的其它各型頸椎病。常用藥物為1%普魯卡因或利多卡因，加上皮質(zhì)類固醇、維生素B1B12等，取得了較為滿意的療效。有代表還將這一療法用于脊髓型頸椎病，但是療效不鞏固。    對于頸椎病引起的急性疼痛癥狀，有代表報告采取脫水療法即甘露醇加激素(地塞米松10-15mg/日)靜脈滴注，持續(xù)一周，據(jù)稱能有效地緩解癥狀。有代表報告了大量或長期應(yīng)用類固醇引起骨缺血壞死和硬膜外粘連的病例并建議慎用類固醇藥物。    本次座談會上有的代表介紹了手法治療頸椎病的經(jīng)驗，也有代表報告大劑量短時間牽引治療頸椎病的體會。多數(shù)代表認(rèn)為手法治療有引起急性脊髓損傷的危險。因此，手法治療應(yīng)制定較明確的適應(yīng)證和禁忌癥。(1)明顯的節(jié)段性頸椎不穩(wěn)定；(2)發(fā)育性頸椎管狹窄；(3)后縱韌帶骨化癥。與會代表充分肯定了非手術(shù)治療方法的應(yīng)用價值，同時指出，應(yīng)加強非手術(shù)治療的研究工作。不同治療方法應(yīng)有其各自的適應(yīng)證、禁忌癥，在治療方法、療程設(shè)計和療效評價等方面應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化、科學(xué)化。&#