結(jié)腸切除及修補(bǔ)一期愈合的臨床分析

1、結(jié)腸切除及修補(bǔ)一期愈合的臨床分析王世忠(黑龍江省木蘭縣中醫(yī)院外科151900)【中圖分類號(hào)】r61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】1672-5085 (2010) 28-0019-02結(jié)腸的解剖：結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。 盲腸完全為腹膜所覆蓋，有時(shí)由于升結(jié)腸系膜與后腹壁腹膜未完全融合，盲腸可 以向內(nèi)移動(dòng)至腹腔中部。未端回腸自盆腔上行至盲腸的內(nèi)后方進(jìn)入，在腸腔交界 處的上、下方有粘膜和環(huán)肌折迭所形成的瓣膜，可能具有扌舌約肌的作用。在結(jié)腸 有完全梗阻時(shí)，回盲瓣可能阻止結(jié)腸內(nèi)容物逆流入回腸內(nèi)，使腸腔兩端均閉合而 加重梗阻的嚴(yán)重性。升結(jié)腸和降結(jié)腸各在腹腔的右外側(cè)和左外側(cè)，一般僅其前

2、面和兩側(cè)有腹 膜覆蓋，因而部分腸管則位于腹膜外。腹膜外部分受外傷穿破時(shí)，可引起腹膜后 感染，而無腹膜炎發(fā)牛。升結(jié)腸、降結(jié)腸之間為橫結(jié)腸，升結(jié)腸與橫結(jié)腸交界處 稱為肝曲，降結(jié)腸與橫結(jié)腸交界處，稱為脾曲。脾曲位置較肝曲為高。在脾腫大 時(shí)常被壓向下移位。橫結(jié)腸完全為腹膜所覆蓋。并具有結(jié)腸系膜，橫結(jié)腸及其系 膜將腹腔大至分為結(jié)腸上和結(jié)腸下兩個(gè)部分。胃結(jié)腸韌帶和大網(wǎng)膜均附著于橫結(jié) 腸的前方。橫結(jié)腸系膜根部則與十二寸指腸橫部，十二指腸空腸曲和胰腺在解剖 部位上關(guān)系密切，系膜內(nèi)有中結(jié)腸動(dòng)脈，在胃、十二指腸、胰腺手術(shù)時(shí)可能損傷， 造成橫結(jié)腸缺血性壞死。降結(jié)腸以下，直腸以上為乙狀結(jié)腸，也具有系膜，乙狀 結(jié)腸長(zhǎng)短

3、差異較其他部分結(jié)腸為大，過長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸，尤其是系膜根部較窄時(shí), 容易發(fā)牛扭轉(zhuǎn)。結(jié)腸的解剖結(jié)構(gòu)與小腸也有不同，結(jié)腸的外層縱肌排列為三個(gè)縱行帶, 稱為“結(jié)腸帶”，結(jié)腸帶之間的腸壁呈小袋狀，稱結(jié)腸袋。結(jié)腸帶在盲腸、升結(jié) 腸、橫結(jié)腸較為明顯，至乙狀結(jié)腸己不清楚。結(jié)腸壁上，尤其在結(jié)腸帶附近有多 個(gè)脂肪垂，這些腸脂垂外面為腹膜所包裹。有時(shí)內(nèi)含脂肪量頻多，可能發(fā)牛扭轉(zhuǎn) 或出血，也可能內(nèi)陷入結(jié)腸腔內(nèi)引起套迭。腸扭轉(zhuǎn)一段腸禱沿其系膜的長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而造成的腸腔梗阻，稱為腸扭轉(zhuǎn)。 在我國(guó)，腸扭轉(zhuǎn)最多發(fā)生在小腸，其次為乙狀結(jié)腸，再其次為盲腸。我在這里主 要談?wù)劷Y(jié)腸的扭轉(zhuǎn)。腸禱扭轉(zhuǎn)部位在其系膜根部，多為順時(shí)鐘方向，腸禱旋轉(zhuǎn)

4、180°以 下不能稱為腸扭轉(zhuǎn)；而腸扭轉(zhuǎn)程度輕吋可達(dá)到一轉(zhuǎn)（360°）重則可達(dá)到二、 三轉(zhuǎn)。在扭轉(zhuǎn)部位的腸腔必然發(fā)生狹窄和梗阻，腸系膜亦隨腸管旋轉(zhuǎn)，所以腸管 可以因系膜血管受壓而發(fā)生絞窄。腸管血運(yùn)障礙的程度，不完全決定于扭轉(zhuǎn)的多 少，扭轉(zhuǎn)的松緊也很重要。顯然，腸扭轉(zhuǎn)是閉襟性梗阻，腸管呈高度擴(kuò)張，遠(yuǎn)較 梗阻部位以上的腸管為膨脹，雖然整個(gè)腸襟的血運(yùn)并未完全阻斷，由于過度膨脹 腸壁也可以出現(xiàn)局部張力性壞死。（一）盲腸扭轉(zhuǎn)：是移動(dòng)性盲腸的繼發(fā)癥，可發(fā)生在任何年齡，以2040 歲發(fā)病率較高。急性發(fā)作時(shí)除腹部疼痛、嘔吐、便秘、腹脹等典型機(jī)械性腸梗阻 表現(xiàn)外，?？蓲械轿挥谥懈够?/p>

5、上腹脹大盲腸，表現(xiàn)為稍有壓痛的緊張腫物，叩診 呈鼓咅，腹膜刺激征可能存在。x線檢查可顯充氣，突出膨脹的巨大腸襟，立位 時(shí)顯示長(zhǎng)大的液面，鄰近尚可見較小的充氣冋腸襟或短小的液面。做劑灌腸發(fā)現(xiàn) 欽劑在升結(jié)腸處受阻，即可確定梗阻的部位。（-）乙狀結(jié)扭轉(zhuǎn)：乙狀結(jié)腸過長(zhǎng)、系膜附著距離縮短以及內(nèi)含物過多 都是促使扭轉(zhuǎn)發(fā)生的因素。多見于男性老年人，患者多有便秘習(xí)慣，或以往有多 次腹痛經(jīng)排便、排氣后消失的歷史。發(fā)病情況與盲腸扭轉(zhuǎn)相似腹脹更為顯著。如 懷疑乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，可作低壓鹽水灌腸；若灌入液體尚不足500ml吋，即不能再 注入，即可以證明梗阻在乙狀結(jié)腸，有助于診斷。x線片上可能看見脹大單個(gè)雙 禱腸腸曲自盆腔

6、至膈下占據(jù)大部分腹腔，結(jié)腸其他部分也可有一定程度的氣脹, 而在早期小腸脹氣則較少見。欽劑灌腸檢查時(shí)的表現(xiàn)也很典型，欽劑在扭轉(zhuǎn)部位 受阻，欽劑尖端呈錐形或鳥嘴形，但一般從臨床病象和x線照相即可以肯定診斷, 務(wù)必要常規(guī)地作鎖劑灌腸檢查。治療：乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的病人，在早期有人試用過經(jīng)直腸鏡播管的方法治 療，如能將管插過扭轉(zhuǎn)部位，使閉襌腸腔內(nèi)液氣體排出，扭轉(zhuǎn)可能自行復(fù)位。但 不可強(qiáng)行插管，操作必須小心，以勉造成結(jié)腸破裂。病程晚期或懷疑腸壁已有壞 死時(shí)，必須手術(shù)治療。手術(shù)中將腸襟按其扭轉(zhuǎn)相反的方向回轉(zhuǎn)即可復(fù)位，復(fù)位后 如腸管血運(yùn)恢復(fù)，無需做腸切除，病人仍能生存。復(fù)位后結(jié)腸血運(yùn)無法恢復(fù)，只 能將壞死結(jié)腸切除

7、。乙狀結(jié)腸切除有三種方法： （1）當(dāng)時(shí)即作一期切 除吻合；（2）切除后作米氏造口術(shù)，二期手術(shù)縫合腸痿；（3）患者第一次手術(shù)恢 復(fù)后再擇期作切除吻合術(shù)。第一種方法危險(xiǎn)性較大，只能選擇適宜的病歷施行。 后兩種方法較安全。乙狀結(jié)腸則以腸切除后造口術(shù)為妥。盲腸壞死-般均可作盲 腸切除，小腸結(jié)腸一期吻合術(shù)。結(jié)腸損傷：結(jié)腸損傷的原因與小腸相同，但開放性損傷較閉合性損傷為 多見，有吋乙狀鏡檢查或放置肛管和灌腸吋，也可能引起結(jié)腸穿破。銳器傷，結(jié) 腸息肉進(jìn)行電灼時(shí)均可造成結(jié)腸損傷。結(jié)腸損壞有其一定的特殊性：（一）升結(jié)腸和降結(jié)腸位置較固定，而且部分在腹膜外，有時(shí)只傷及腹 膜外部分，如檢查不仔細(xì)，可能不被發(fā)現(xiàn)，這種

8、部位的損傷可以導(dǎo)至嚴(yán)重的腹膜 后感染，且容易擴(kuò)散。（-）結(jié)腸壁較薄，血運(yùn)較差，愈合能力不如小腸。在結(jié)腸系膜有損傷 時(shí)，形成血腫，血液滲至腸壁，不易分辯腸管是否尚有生活力。（三）結(jié)腸內(nèi)容物較干，含細(xì)菌甚多，感染力較小腸為強(qiáng)，但刺激性則 較小，左側(cè)結(jié)腸尤為如此。早期癥狀可能不嚴(yán)重，但感染的危險(xiǎn)性很大。結(jié)腸因腸壁較薄，血運(yùn)較差，腸內(nèi)容物較干，含細(xì)菌甚多，腸內(nèi)張力較 大，直接修補(bǔ)及吻合，很難達(dá)到吻合口一期愈合，尤其是乙狀結(jié)腸。因乙狀結(jié)腸 扭轉(zhuǎn)壞死，或乙狀結(jié)腸損傷穿孔，都屬普外急腹癥，必須緊急手術(shù)，方可挽救患 者生命，沒有擇期手術(shù)的準(zhǔn)備時(shí)間，這樣就不向小腸切除可行一期吻合；而結(jié)腸 壞死或損傷則偏于腸外置

9、或造口，幾個(gè)月后，在腸道充分準(zhǔn)備下，再行二次結(jié)腸 吻合術(shù)，這樣較為安全。幾個(gè)月的腹壁排便及二次手術(shù)的創(chuàng)傷，不但給患者造成 了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且造成了很大的肉體上的痛苦。十幾年來，我們對(duì)3例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死的病人，行乙狀結(jié)腸直接切除 端端吻合術(shù)，均獲成功，無一例出現(xiàn)吻合口痿，達(dá)到了臨床一期治愈的目的。我 們的操作方法是：在術(shù)中緩慢用手?jǐn)D壓，將結(jié)腸宿便盡量擠入壞死結(jié)腸內(nèi)，將壞 死結(jié)腸切除后，使保留的結(jié)腸腸腔基本排空，將吻合口斷端創(chuàng)面，用甲哨卩坐及丁 胺卡那霉素沖洗后，行斷端腸管，全層縫合，再行漿肌層結(jié)節(jié)包埋，在腸吻合前 將胃管從患者肛門置入腸道內(nèi)至吻合口上方5厘米。術(shù)后每六小吋從胃管向吻合 口腸腔內(nèi)注入甲硝卩坐100ml, 丁胺卡那2ml混合液。注入?yún)甲尰颊卟粩嘧儞Q體位， 即平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位及腹臥位，使藥液能充分噴灑在吻合口上。對(duì) 20余例乙狀結(jié)腸損傷直接修補(bǔ)的病人，術(shù)中用手指緩慢擠壓，使結(jié)腸宿便盡量 從肛門排出。使結(jié)腸得到清理，再用同樣的方法縫合損傷的腸管，并從肛門插入 胃腸減壓管，于左下腹放置橡皮管引流，引流管既能引出腹腔滲液，又能觀察有 無吻合口痿出現(xiàn)。討論：1、以手