膝骨性關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻治療的研究進(jìn)展

1、膝骨性關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻治療的研究進(jìn)展莊至坤1, 2(1福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建 福州350003)(2福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院 福建 泉州362000)【關(guān)鍵詞】膝骨關(guān)節(jié)炎；膝內(nèi)翻；膝痹；研究進(jìn)展；綜述【中圖分類號(hào)】r68【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 (2015) 10-0013-03膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, koa) 乂稱為增牛性、肥大性或者退變 性骨關(guān)節(jié)炎等，中醫(yī)學(xué)稱之為“膝痹”。koa開始主要臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié) 僵硬，以后隨病情的進(jìn)展而出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨性肥大，關(guān)節(jié)功能減退，育至殘廢或?；?不能自理。臨床中，koa以合并內(nèi)側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙狹窄

2、者多見。近年來，針對(duì) koa合并膝內(nèi)翻的治療研究不斷深入，現(xiàn)綜述如下：1.中醫(yī)藥治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為koa的主要病機(jī)為木虛標(biāo)實(shí)、木痿標(biāo)痹；因肝藏血、主筋，腎 藏精、主骨，肝腎虧虛，精血不足，則筋骨失養(yǎng)，騰理空虛，易感風(fēng)寒濕之邪而 為痹2。中醫(yī)藥治療koa已形成以藥物治療為主，針灸、推拿等多種方法相結(jié) 合的綜合治療體系，具有療效可靠、方法多樣、價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。1.1中醫(yī)藥內(nèi)服國(guó)家中醫(yī)藥管理局2010年制訂的22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案中 將骨痹分為風(fēng)寒濕痹證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濁血瘀證、肝腎虧虛證四大基木證型, 成為實(shí)施中醫(yī)治療0a的臨床路徑指導(dǎo)。但因季節(jié)、地域的差異以及對(duì)koa病 因病理

3、認(rèn)識(shí)的不同，臨床辨證用藥依舊呈現(xiàn)多樣化。李國(guó)德等認(rèn)為骨痹以肝 腎虧虛為木，以濕熱為標(biāo)，應(yīng)以清熱利濕為基木治法；采用自擬愈痹湯治療骨關(guān) 節(jié)炎患者30例，對(duì)照組予扶他林緩釋片治療，治療組在臨床癥狀與體征改善方 面均不同程度優(yōu)于對(duì)照組。名老中醫(yī)許鴻照教授從“痰”、“虛”、“瘀”入手，分 清標(biāo)實(shí)，米用陽(yáng)和湯加減治療骨關(guān)節(jié)62例，總有效率為95.16%4o齊立卿等 強(qiáng)調(diào)其發(fā)病以虛為主，治療以補(bǔ)肝腎治本為主，以培元固本、生津榮骨立法，用 扶元榮骨湯治療koa 64例，總有效率92.18%,且遠(yuǎn)期療效較好。曾意榮等6 強(qiáng)調(diào)腎虛是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本，瘀血閉阻是發(fā)病的關(guān)鍵，兩者相互聯(lián)系, 互相影響，腎虛可致

4、血瘀，血瘀加重腎虛，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，用補(bǔ)腎壯骨、活血 止痛之補(bǔ)腎活血方和骨仙片對(duì)照治療koa42例，患者癥狀、體征明顯改善，療 效顯著優(yōu)于對(duì)照組。吳占君等7采用仙靈骨葆和葡立膠囊對(duì)照治療肝腎不足型 koa66例，獲得了滿意的療效；能夠明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛程度，縮短患者疼痛吋間， 改善關(guān)節(jié)功能。我們采用壯骨通痹丸（福建中醫(yī)藥人學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院自制 藥）治療肝腎虧虛型koa,通過與硫酸氨基葡萄糖膠囊的臨床療效對(duì)比可發(fā)現(xiàn), 壯骨通痹丸在改善患者臨床癥狀體征、改善關(guān)節(jié)功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且治療期 間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。1.2中醫(yī)藥外治中藥熏洗是治療koa的常用外治手段，具有“內(nèi)病外

5、治、由表透里、舒筋 通絡(luò)、發(fā)汗而不傷營(yíng)衛(wèi)”等特點(diǎn)。徐子卿等運(yùn)用謝發(fā)清教授的骨傷洗劑熏洗 治療koa52例，獲得91.3%的優(yōu)良率；童國(guó)偉等10應(yīng)用海桐皮湯熏洗治療重度 膝骨關(guān)節(jié)炎38例56膝，治療前后比較，膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、形寒肢冷、行走困 難、局部壓痛、功能障礙等癥狀體征均有明顯改善，有效率達(dá)91.1%。針灸治療 koa歷史悠久，通過經(jīng)絡(luò)辨證取穴治療，調(diào)整人體氣血陰陽(yáng)、臟腑功能，達(dá)到 扶正祛邪、防治疾病的目的。針灸、推拿治療亦廣泛應(yīng)用于臨床。李元貞11取 阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、陽(yáng)陵泉、委中、陰陵泉、腎俞、關(guān)元等穴位針 灸治療koa32例，總有效率90.6%；朱曉勤12運(yùn)用推拿手法治療

6、koa82例，攘 法、揉法、拿法、分筋等手法并用，總有效率87.8%。采用中藥熏洗、針灸、推 拿治療koa的文獻(xiàn)報(bào)道頗多，但鑒于缺乏嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，ii沒有統(tǒng)一的評(píng)價(jià) 標(biāo)準(zhǔn)，仍有待更加規(guī)范化的研究。2 西藥治療非笛體類消炎藥在一定的程度上能夠改善koa的臨床癥狀，但因其常合并 有消化道潰瘍等不良反應(yīng)，且可能增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，其長(zhǎng)期使用的安全性 不容忽視。林金盈等13對(duì)外用非笛體類消炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎療效的進(jìn)行meta 分析，指出目前尚無(wú)試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持長(zhǎng)期（大于1個(gè)月）使用外用非笛體類消炎藥 治療骨關(guān)節(jié)炎。隨著對(duì)0a研究的不斷深入，其發(fā)病的機(jī)理被不斷闡明；目前針 對(duì)病因的藥物治療主要是針對(duì)炎癥因

7、子、軟骨降解、軟骨細(xì)胞凋亡及軟骨下骨重 建14等方面進(jìn)行。臨床上普遍應(yīng)用于改善0a病情的藥物包括氨基葡萄糖、硫 酸軟骨素、玻璃酸鈉等。氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖,為合成氨基葡聚糖、 蛋白多糖、透明質(zhì)酸的底物，對(duì)維持關(guān)節(jié)軟骨的正常結(jié)構(gòu)起著重要的作用。硫酸 軟骨素為一種硫化的糖胺聚糖，對(duì)軟骨正常結(jié)構(gòu)的維持也起著不可或缺的作用15o mcalindon等16對(duì)關(guān)于氨基葡萄糖與硫酸軟骨素對(duì)0a療效的研究所作的 meta分析指出這兩種藥物對(duì)0a有效；介于其安全性可能帶來的益處，氨基葡 萄糖與硫酸軟骨素在0a患者的治療中得到了一定范圍的應(yīng)用。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻 璃質(zhì)酸也是治療koa的有效手段之一；通過關(guān)節(jié)

8、注射補(bǔ)充透明質(zhì)酸，改善關(guān)節(jié) 滑液內(nèi)的玻璃質(zhì)酸濃度和相對(duì)分子量,增加潤(rùn)滑作用，達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用o3.外科治療對(duì)于koa早期病人，一般建議患者參與自我管理項(xiàng)目，包括力量訓(xùn)練、低 強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練等。而針對(duì)合并膝內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，單純的 保守治療可能很難改變疾病發(fā)展的進(jìn)程。以下主要討論koa的外科治療手段。3.1關(guān)節(jié)鏡手術(shù)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡被廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。但關(guān)節(jié)鏡治療 膝骨關(guān)節(jié)炎仍然存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清理可去除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨碎片，清 除骨贅及增生的滑膜，清理退變的半月板；大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，可以清除 了關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性介質(zhì)，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境；有利于疾病的

9、恢復(fù)17o但鑒于關(guān)節(jié) 鏡技術(shù)并無(wú)法改變膝內(nèi)翻的生物力學(xué)異常，我們并不推薦單純使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治 療合并膝內(nèi)翻的koao張克等18于關(guān)節(jié)鏡下單純清理沖洗與沖洗清理加鉆孔， 術(shù)后隨訪反饋：對(duì)于重度0a鉆孔并不能提高遠(yuǎn)期療效。盡管對(duì)關(guān)節(jié)鏡使用存 在爭(zhēng)議，但已有報(bào)道說在截骨術(shù)時(shí)同時(shí)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行關(guān)節(jié)清理有助于提高最 后的臨床療效?？紤]使用關(guān)節(jié)鏡的另一個(gè)因素是鏡下可對(duì)膝關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)行分期， 然后對(duì)截骨術(shù)的療效做出預(yù)測(cè)，但在截骨矯形之前使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)的 預(yù)測(cè)性價(jià)值尚未得到證實(shí)19 o3.2脛骨高位截骨術(shù)1962年jackson及wangh等人首先應(yīng)用脛骨結(jié)節(jié)下球臼截骨術(shù)治療骨性關(guān) 節(jié)炎，取得良好效

10、果；1965年conventry報(bào)道了脛骨結(jié)節(jié)上方截骨的成功經(jīng)驗(yàn)； 脛骨高位截骨的優(yōu)點(diǎn)在于截骨線靠近膝關(guān)節(jié)畸形的位置；maquet由生物力學(xué)觀 點(diǎn)評(píng)價(jià)脛骨高位截骨術(shù)19o針對(duì)具有膝關(guān)節(jié)疼痛并有對(duì)線不良的膝關(guān)節(jié)炎進(jìn)行 股骨或脛骨截骨的目的是改善關(guān)節(jié)力線平衡，使股脛關(guān)節(jié)保持57度外翻位。使 膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷由損壞的關(guān)節(jié)間隙移到比較正常的關(guān)節(jié)間隙腔。該術(shù)式已有五十多 年的歷史，臨床效果確切，尤其對(duì)于膝內(nèi)側(cè)間隙退變嚴(yán)重伴膝內(nèi)翻的患者尤為適 用。國(guó)內(nèi)洪加源等20采用脛骨高位截骨改良giebel刃形鋼板內(nèi)固定治療伴膝內(nèi) 翻的膝骨性關(guān)節(jié)炎；徐海波等21采用脛骨高位截骨加單臂多功能外固定架治療 膝內(nèi)翻；母心靈等2

11、2采用膝關(guān)節(jié)外固定加壓融合器行高位脛骨截骨術(shù)(hto) 治療伴有膝內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)間隔骨性關(guān)節(jié)炎均取得較好的臨床療效。目前已報(bào)道 的術(shù)式多采用開放切開楔形截骨，輔助鋼板或外固定加壓融合器固定截骨端，創(chuàng) 傷較大;若采用石膏固定截骨段固定不牢靠;傳統(tǒng)楔形截骨需剝離骨膜，創(chuàng)傷大， 易損傷神經(jīng)血管o maquet等19提出脛骨高位弧形截骨的精確性要大于其他截骨 術(shù)，還可以使脛骨結(jié)節(jié)前移以減少韻股關(guān)節(jié)壓力；弧形截骨的對(duì)線矯正角度可控 范圍大，且矯正力線的同吋增加了內(nèi)側(cè)副韌帶的張力，同吋脛骨結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面之 間的相對(duì)關(guān)系不變。我們采用脛骨高位微創(chuàng)倒u型截骨法，保留骨膜完整性， 創(chuàng)傷小，可精確調(diào)整下肢機(jī)械軸，角

12、度容易調(diào)控，并可避免下肢長(zhǎng)度變化；配合 我國(guó)著名中醫(yī)骨傷科元老孟和教授設(shè)計(jì)的mh架進(jìn)行外固定，支持早期下地負(fù)重, 無(wú)需二次手術(shù)取岀內(nèi)固定；具有固定牢靠、方法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)低等 優(yōu)點(diǎn)，可延緩甚至避免人工關(guān)節(jié)置換23-24 o3.3關(guān)節(jié)置換術(shù)3.3.1 單髀置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty, uka) 自上世紀(jì) 50 年代mckeever25第一次提出單課膝關(guān)節(jié)置換的概念，uka逐漸開始被骨科醫(yī) 生廣泛使用，已經(jīng)有60余年。隨著材料學(xué)的不斷改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，uka術(shù)后患者長(zhǎng)期生存率有明 顯提高，療效與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相近似。mercie

13、r等26對(duì)40例患者平均隨訪14.88 年的研究顯示，在嚴(yán)格控制手術(shù)指征的情況下，術(shù)后5年的存活率為94.5%, 10 年為85.7%, 15年為80.4%,且可以明顯改善生活質(zhì)量。3.3.2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, tka)近 40 年來，tka 從 手術(shù)技術(shù)到假體設(shè)計(jì)理念均獲得極大改善和提高，已是關(guān)節(jié)外科成熟手術(shù)；大大 改善了晚期koa患者的生存質(zhì)量。成功的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可使患者在相當(dāng)長(zhǎng) 的時(shí)間內(nèi)顯著緩解疼痛、改善功能、從而保證下肢站立與行走穩(wěn)定性和日常生活 所需的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。文獻(xiàn)表明19, tka術(shù)后10年假體生存率可達(dá)95%以上, 15年假

14、體生存率可達(dá)80%以上。與此同吋，感染、血栓、骨溶解、假體松動(dòng)等 并發(fā)癥依然沒有解決；而對(duì)于年輕患者而言，過早的關(guān)節(jié)置換勢(shì)必不得不接受多 次翻修，造成較大的身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.基因治療法隨著分子生物學(xué)、免疫生物學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展和交叉滲透, 基因治療方法日益受到關(guān)注；其可以針對(duì)相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制，在分子水平進(jìn)行 治療。目前研究中用作基因治療0a的靶向藥物主要是通過基因轉(zhuǎn)染技術(shù)來補(bǔ)充 一些骨性關(guān)節(jié)炎中缺乏或者不足的蛋白分子2刀。russel等28發(fā)現(xiàn)human interleukin-1基因可明顯抑制動(dòng)物關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，并阻止關(guān)節(jié)軟骨的破壞，從 而提出了基因療法在骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防和治療

15、中應(yīng)用的可能性。有學(xué)者應(yīng)用特定的 基因轉(zhuǎn)移載體將白介素j受體拮抗蛋白基因轉(zhuǎn)移到存在病變的關(guān)節(jié)軟骨或滑膜 組織中，使該基因在關(guān)節(jié)內(nèi)大量表達(dá)，從而阻斷病理狀態(tài)下所產(chǎn)生白介素j的破 壞作用，達(dá)到預(yù)防和治療骨關(guān)節(jié)炎的目的29o基因治療0a仍需解決以下幾個(gè) 關(guān)鍵問題：如何控制轉(zhuǎn)移基因在宿主細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)過程，如何提高單一高濃度細(xì) 胞分離和擴(kuò)增技術(shù)，以及如何保證病毒載體安全性；由于0a的發(fā)病涉及到多個(gè) 因子，故多基因聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)得到更多的關(guān)注。相信隨著研究的不斷深入，基因治 療應(yīng)該可以在0a的臨床治療中發(fā)揮更大的作用。5 .小結(jié)koa嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和健康，對(duì)于常見的koa并膝內(nèi)翻的病人， 常需手術(shù)干預(yù)

16、。脛骨近端高位楔形截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié) 生物力線排列異常，效果確切；但手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢。近10年來單課置 換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功使人們對(duì)截骨術(shù)的必要性提岀了質(zhì)疑。但關(guān)節(jié)置換 遠(yuǎn)期松動(dòng)、骨溶解等問題依然沒有得到解決，部分年輕病人不得不接受多次翻修。 雖然關(guān)節(jié)置換效果顯著，保留自然關(guān)節(jié)的術(shù)式仍應(yīng)當(dāng)占有一席之地。因此，對(duì)中 青年患者應(yīng)采取有效措施積極干預(yù)，以保留自身膝關(guān)節(jié)，具有重要的臨床價(jià)值和 社會(huì)價(jià)值。我們認(rèn)為，對(duì)于年輕的koa并膝內(nèi)翻的患者，通過微創(chuàng)手術(shù)改變關(guān) 節(jié)生物力線，輔予中醫(yī)藥補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨，達(dá)到膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡，促進(jìn) 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，達(dá)到中醫(yī)骨傷學(xué)“內(nèi)外

17、兼治”的效果，可延緩其至避免關(guān)節(jié)置換， 具有一定的臨床研究和應(yīng)用價(jià)值?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1馬哲，馮浩，梁佳慧等中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察j 中國(guó)醫(yī)藥，2011, 6(8):970-971.2李西海，陳文列，劉獻(xiàn)祥等.補(bǔ)腎柔肝法防治骨性關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制探討卩福建中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011,21(2):66-69.3李國(guó)德.愈痹湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例j.湖南中醫(yī)雜志，2010, 26(4) :50-51.4陳崗，楊鳳云，王麗華等加味陽(yáng)和湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察卩中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2009,19(7):61.5齊立卿，張晶，杜雙慶扶元榮骨湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎64例療效觀察卩 遼寧中醫(yī)雜志

18、，2005, 32(10): 1039-10406曾意榮，樊粵光，劉少軍等補(bǔ)腎活血中藥治療腎虛血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎 的臨床研究j廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào).2007 , 24(4):276-278.7吳占君，馬志偉，袁虎峻等.觀察仙靈骨葆膠囊治療肝腎不足，筋脈瘀 滯膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效j醫(yī)學(xué)信息,2011 , 7(7):276-278.8 吳昭克，朱勇，李藝彬等壯通痹丸與硫酸氨基葡萄糖治療膝骨關(guān)節(jié)炎的 比較研究j 中醫(yī)正骨，2012 , 24 (7) :20-21.9 徐子卿，謝發(fā)清骨傷洗劑治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察j.內(nèi)蒙古中醫(yī) 藥，2011(1):2-3.10 童國(guó)偉海桐皮湯熏洗治療重度膝骨關(guān)節(jié)

19、炎療效觀察上海中醫(yī)藥雜志，2012, 46 (6) :6011 李元貞，劉保健針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎32例j.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2013(5):79-80.12 朱曉勤推拿治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎82例臨床分析j浙江中醫(yī)藥大學(xué) 學(xué)報(bào)，2011(2):259-260.13 林金盈，張維亞外用非笛體類消炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎療效的meta分析卩 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2005(9): 667-669.14 pelletier jp, martel-pelletier j. therapeutic targets in osteoarthritis:from today to tomorrow with new i

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