超聲引導(dǎo)下小卵泡穿刺術(shù)治療多囊卵巢綜合征的臨床研究

1、超聲引導(dǎo)下小卵泡穿刺術(shù)治療多囊卵巢綜合征的臨床研究謝娜(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科221002)【摘要】目的 探討經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下未成熟小卵泡穿刺微創(chuàng)技術(shù)對多囊卵巢綜 合征(pcos)患者的臨床治療效果。方法2011年5月至2012年7月在徐州醫(yī) 學(xué)院附屬醫(yī)院婦科就診的多囊卵巢綜合征(pcos) 39例，在超聲引導(dǎo)下進行未 成熟小卵泡穿刺術(shù)。觀察穿刺前后患者的激素水平、基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)、卵巢體積 的大小、排卵率、妊娠率及加用克羅米芬后的排卵率。結(jié)果對39例患者進行 了 75個周期的穿刺治療，經(jīng)過1-3次穿刺后，患者睪酮(t)、黃體生成素(lh)、 卵泡刺激素(fsh)水平恢復(fù)正常，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)降至

2、10個以下/每側(cè)卵巢，卵 巢體積恢復(fù)正常，排卵率及妊娠率升高。結(jié)論超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)可以改善 多囊卵巢綜合征患者的高雄激素狀態(tài)，使得患者的竇卵泡數(shù)目減少，卵巢體積縮 小，增強機體對克羅米芬的敏感性，提高排卵率及和妊娠機會?！娟P(guān)鍵詞】多囊卵巢綜合征 未成熟卵泡 卵泡穿刺術(shù)【中圖分類號】r713【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 (2013) 28-0184-02多囊卵巢綜合征(polycystic ovary system,pcos)是育齡期婦女常見的一種 牛殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，牛育期的患病率為5%10%,占牛育期女性無排卵性不孕 的70%1,其病因目前還不十分清楚，多認為與原發(fā)性

3、卵巢功能異常、高胰島素 血癥、下丘腦功能異常、原發(fā)性腎上腺功能異常有關(guān)2,以長期無排卵和高雄 激素血癥為基木特征。臨床常表現(xiàn)為異質(zhì)性，主要為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、月巴 胖和不孕。在治療方面，既往有藥物誘導(dǎo)排卵和手術(shù)治療,但療效和副作用各有 利弊。木院采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道未成熟小卵泡穿刺3.4合并術(shù)后加用克羅米芬 (clomiphere citrate,cc)的方法，治療多囊卵巢綜合征，觀察其內(nèi)分泌狀態(tài)的變化及 對卵巢大小和基礎(chǔ)竇卵泡的作用，并隨訪了1年內(nèi)的排卵率和妊娠情況。1資料與方法1.1研究對象2011年5月至2012年7月在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科就 診的多囊卵巢綜合征(pcos)39例，

4、原發(fā)不孕24例(61.5%),繼發(fā)不孕15例(38.5%), 患者年齡2337歲，不孕吋間38年,均已用cc治療3個周期無卵泡發(fā)育。排 除男方不孕和因甲狀腺功能亢進,輸卵管病變及子宮內(nèi)膜病變等因素引起的不孕。1.2 pcos的診斷標準為(1)臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，伴或不伴肥胖、多毛等癥狀；(2) 基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素檢查顯示睪酮(t)升高(>45ng/dl),促黃體生成素(lh)升 高,卵泡刺激素(fsh)升高,lh/fsh>2； (3)不排卵;(4)陰道超聲檢查提示 雙側(cè)卵巢體積增大>10ml,每側(cè)卵巢內(nèi)直徑28 mm的卵泡>10個。cc耐藥的 定義為經(jīng)cc治療3個周期

5、以上無優(yōu)勢卵泡發(fā)育。1.3方法1.3.1于人工或自然周期月經(jīng)第3天抽取外周血檢測t、lh、fsh,并行 陰道超聲檢查卵巢體積和基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能和白 帶常規(guī)。選擇月經(jīng)第1018天進行超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)。如雙側(cè)卵巢內(nèi)無直徑 8mm的卵泡，從月經(jīng)周期第5天開始肌注人類尿促性腺激素(hmg) 150iu/d, 5d后行陰道超聲監(jiān)測，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑達到1012mm時，肌注人類絨毛膜促 性腺激素(hcg) 10000iu,并于3436h后在陰道超聲引導(dǎo)下行卵泡穿刺取卵 術(shù)。1.3.2穿刺手術(shù)前患者排空膀胱，采取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、陰道 探頭套和無菌乳膠套，安裝消毒穿刺架，

6、采用飛利浦公司生產(chǎn)的iu22彩色多普 勒超聲診斷儀，于陰道后穹窿放置安裝穿刺架的陰道探頭，避開較粗血管,選擇最 佳穿刺點，使用18g單腔穿刺針，在超聲穿刺線的引導(dǎo)下穿刺抽吸所有卵泡，穿刺 時從每個卵巢表面不同角度重復(fù)穿刺，直到將超聲下能看到的卵泡全部抽吸干凈。 手術(shù)者平臥休息lh,超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血吋方可離院。1.3.3術(shù)后第一次月經(jīng)來潮第3天檢查激素水平,月經(jīng)第10天經(jīng)陰道超 聲監(jiān)測卵巢體積大小、竇卵泡數(shù)及排卵情況。治療有效的標準為：t<45ng/dl? lh/fsh<2,每側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)<10個，卵巢體積<10ml。未達到有效標 準者，于月經(jīng)周期第5天繼

7、續(xù)肌注hmg150iu/d, 5d后再次行穿刺治療，如此反 復(fù)，直至達到有效標準。達到有效標準者，在行cc或hcg促排卵后指導(dǎo)患者于 注射后3638 h同房，并于注藥后48h超聲監(jiān)測有無排卵。如仍無排卵與受孕 者，可反復(fù)穿刺23次以上治療。1.3.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss16.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù) &plusrrm;標準差表示，p&lt;0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1穿刺結(jié)果對39例78個卵巢進行經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺書， 穿刺成功55個卵巢，15個卵巢因位置過高或旁邊粗人血管而放棄穿刺，8例因 卵巢活動度較大及腹部固定不佳而穿刺失敗。2.2基礎(chǔ)內(nèi)分

8、泌激素水平的變化 在行卵泡穿刺術(shù)后，患者外周血t、 lh、fsh水平較術(shù)前明顯下降，lh/fsh比值恢復(fù)正常，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計 學(xué)意義(p&lt;005),見表2.3手術(shù)前后卵巢的變化39例患者中，29例(74.3%)患者卵巢體積 恢復(fù)正常，34例(87.1% )患者竇卵泡計數(shù)降到：l0/每側(cè)卵巢以下，兩者差異有 統(tǒng)計學(xué)意義(p&lt;0.05),見表2.4排卵率及妊娠率加用克羅米芬后排卵率及妊娠率均有增加，顯示 此術(shù)可提高克羅米芬的敏感性。經(jīng)過16個月共進行了 75個周期的治療，15 例正常妊娠。表1治療前后激素水平、卵巢體積及竇卵泡計數(shù)的變化3討論pcos是一種生殖內(nèi)

9、分泌紊亂和代謝異常的疾病，其發(fā)病機制目前還不 十分清起，其長期無排卵目前認為可能與患者的卵巢合成過多的雄激素進入卵泡, 使卵泡液中的雄激素水平升高，雄激素轉(zhuǎn)化為雌酮，高雄激素及雌激素的刺激， 使垂體lh水平升高，fsh水平下降，卵泡發(fā)育受到抑制5.6。對有生育要求的 pcos患者，克羅米芬(cc)為首選的一線藥物，約70%80%的pcos婦女應(yīng) 用cc能夠誘發(fā)排卵，但妊娠率只有40%。對cc無反應(yīng)者稱為cc抵抗，當(dāng)出現(xiàn) cc抵抗時常轉(zhuǎn)而使用尿促性素(hmg)促排卵治療，進而發(fā)生卵巢過度刺激綜 合征(ovarian hyperstimuiationsyndromeqhss)的風(fēng)險增加。卵巢的楔形

10、切除 因其副作用較大近年來已基本淘汰。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)近年來被廣泛應(yīng)用于臨 床，其排卵率及妊娠率較高8,成為一種切實有效的治療方案，但同時也有報 道證實，術(shù)后卵巢粘連的發(fā)生率高達60%9,如果打孔數(shù)目較多(如46個)， 還有卵巢早衰的可能10,可能與電凝打孔產(chǎn)生的熱能有一定的關(guān)系。并且腹腔 鏡手術(shù)的費用相對高昂,其手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥常常讓患者望而生畏。操作簡 便、價廉,患者容易接受我們采用了經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下未成熟卵泡穿刺技術(shù)治療pcos,操作簡 便、價廉，易于被患者接受，可以多次穿刺彌補腹腔鏡手術(shù)的不足，其作用機制 與腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)相似：卵泡穿刺將未成熟卵泡內(nèi)的卵泡液抽吸出，減少雄 激

11、素生成環(huán)境，使血中雄激素轉(zhuǎn)化為雌酮的量減少，循環(huán)中雌激素含量正常，恢 復(fù)對下丘腦一垂體的正常反饋；卵泡穿刺術(shù)同時使卵泡內(nèi)產(chǎn)生的抑制因子減少, 血循環(huán)中抑制因子水平的降低，解除了對下丘腦一垂體的抑制，fsh合成釋放增 加，從而在促性腺激素的刺激下垂新募集卵泡，促使卵泡生長成熟及排卵；卵巢 穿刺使卵巢白膜形成多處穿刺孔，有可能使卵巢白膜韌性降低，排卵阻力減小 llo本文通過對pcos患者雙側(cè)卵巢進行反復(fù)穿刺抽吸治療，并觀察患者的 內(nèi)分泌激素水平、竇卵泡計數(shù)、卵巢體積、排卵率和妊娠率，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過穿刺治療 后患者的卵巢體積變小，竇卵泡數(shù)減少，內(nèi)分泌的高雄激素狀態(tài)得到改善，對 cc的敏感性增加，排卵發(fā)生率

12、及妊娠率提高。但其反復(fù)穿刺所造成的遠期并發(fā) 癥有待于進一步的深入研究。綜上所述,經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù)對是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作簡單, 費用低廉、可以重復(fù)使用，不易造成術(shù)后的盆腔粘連、卵巢早衰等并發(fā)癥，值得 臨床推廣應(yīng)用。參考文獻1 fleming r, hopkinson ze, wallace am, et al. ovarian function and metabolic factors in women with oligomenorrhea treated with meyformin in a randomized double blind placebo -controlled

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