人民調(diào)解協(xié)議書格式

1、附件 1：人民調(diào)解委員會調(diào)解卷宗卷名：卷號：人民調(diào)解員：調(diào)解日期：立 卷 人 ：立卷日期：保管期限：備注：卷 內(nèi) 目 錄序號文書名稱頁號備注1人民調(diào)解申請書或人民調(diào)解受理登記表2人民調(diào)解調(diào)查記錄3人民調(diào)解證據(jù)材料4人民調(diào)解記錄5人民調(diào)解協(xié)議書或人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表6人民調(diào)解回訪記錄7司法確認(rèn)有關(guān)材料8卷宗情況說明9封底人民調(diào)解申請書申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況當(dāng)事人申請事項 1、2、3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。申請人（簽名蓋章或按指?。┠暝氯杖嗣裾{(diào)解

2、受理登記表年月日，人民調(diào)解委員會依當(dāng)事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解、之間的糾紛。糾紛類型：案件來源：1、當(dāng)事人申請；2、人民調(diào)解委員會主動調(diào)解糾紛簡要情況：當(dāng)事人（簽名）登記人 (簽名) 人民調(diào)解委員會年月日備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫人民調(diào)解調(diào)查記錄時 間地 點參加人被調(diào)查人記 錄：調(diào) 查 人（簽名）被調(diào)查人（簽名）記 錄 人（簽名）人民調(diào)解記錄時間地點當(dāng)事人參加人人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知各方當(dāng)事人。調(diào)解記錄：調(diào)解結(jié)果：1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。┊?dāng)事人（簽名蓋章或按指印）人民調(diào)解員（簽名）記錄人（簽名）年月

3、日人民調(diào)解協(xié)議書編號當(dāng)事人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址當(dāng)事人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛主要事實、爭議事項：經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：履行方式、時限本協(xié)議一式份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。┤嗣裾{(diào)解員（簽名）當(dāng)事人（簽名蓋章或按指?。┯涗浫耍ê灻ㄈ嗣裾{(diào)解委員會印章）年月日人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表編號當(dāng)事人姓名崔樹林性別男民族漢年齡 54 職業(yè)或職務(wù)無聯(lián)系方式單位或住址益華里 32-1-602 當(dāng)事人姓名益華里社區(qū)性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾 紛 主 要 事 實 、 爭 議 事 項 ：因 樓 房 漏 雨 ， 長 期

4、 不 給 修理經(jīng) 調(diào) 解 ， 自 愿 達(dá) 成 如 下 協(xié) 議 ：上 報 物 業(yè) 辦 ， 逐 級 上 報 ， 審 批 修理履行方式、時限人民調(diào)解員（簽名）張潔（人民調(diào)解委員會印章）年月日備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫人民調(diào)解回訪記錄當(dāng) 事 人調(diào)解協(xié)議編號回訪事由回訪時間回訪情況：回訪人(簽名) 人民調(diào)解委員會年月日卷宗情況說明立卷人立 卷 人：審 核 人：立卷日期：年月日人民調(diào)解卷宗文書使用說明一、調(diào)解卷宗“ 調(diào)解卷宗 ” 是人民調(diào)解委員會調(diào)解糾紛所涉所有文書立卷歸檔的總稱。作為卷宗的封面。其中“ 卷名 ” 欄目填寫糾紛當(dāng)事人姓名+糾紛類型，如 “ 與 之間合同糾紛 ” 。糾紛類型同 “ 人民調(diào)

5、解員調(diào)解案件登記單” 中的“ 糾紛類型 ” 欄?！?卷號” 按有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。保管期限分為短期、長期和永久三種，短期卷保管期限為5 年，長期卷保管期限為10 年。人民調(diào)解委員會應(yīng)根據(jù)糾紛類型、協(xié)議內(nèi)容和當(dāng)事人實際情況等綜合確定卷宗保管期限。人民調(diào)解委員會調(diào)解糾紛，一般應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解卷宗，一案一卷。對于糾紛調(diào)解過程簡單或者達(dá)成口頭調(diào)解協(xié)議的，也可多案一卷，定期集中組卷歸檔。二、卷內(nèi)目錄卷內(nèi)目錄是人民調(diào)解委員會對一起糾紛立卷歸檔時卷內(nèi)所涉及全部文件的目錄，供查閱卷宗時檢索使用。三、人民調(diào)解申請書“ 人民調(diào)解申請書 ” 是當(dāng)事人向人民調(diào)解委員會提交的要求調(diào)解其糾紛的書面申請

6、。申請人或被申請人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；申請人或被申請人為法人或社會組織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、 性別、民族、年齡、職務(wù)、聯(lián)系方式， “ 單位或住址 ”欄填寫法人或社會組織的地址。調(diào)解申請書應(yīng)載明當(dāng)事人申請事項。調(diào)解申請書既可以由申請人本人填寫，也可由他人代寫，由申請人簽名后提交人民調(diào)解委員會。四、人民調(diào)解受理登記表“ 人民調(diào)解受理登記表” 是人民調(diào)解委員會受理民間糾紛，或者主動調(diào)解糾紛的簡要記載。人民調(diào)解受理登記表應(yīng)登記當(dāng)事人姓名、依申請受理或人民調(diào)解委員會主動調(diào)解的時間、糾紛類型和糾紛簡要情況等?！?案件來源 ” 欄 內(nèi)直接

7、選擇打 ，人民調(diào)解受理登記表由各方當(dāng)事人和登記人簽名。五、人民調(diào)解調(diào)查記錄“ 人民調(diào)解調(diào)查記錄” 是人民調(diào)解委員會向有關(guān)人員訪問了解糾紛情況時所做的文字記錄?！?參加人 ” 欄系指調(diào)查時在場的其他人員，不包括調(diào)查人、被調(diào)查人和記錄人?！?被調(diào)查人 ” 欄應(yīng)填寫被調(diào)查人姓名、性別、年齡、單位或住址。調(diào)查記錄經(jīng)被調(diào)查人校閱或向被調(diào)查人宣讀后，由被調(diào)查人、調(diào)查人和記錄人簽名。六、人民調(diào)解記錄“ 人民調(diào)解記錄 ” 是人民調(diào)解委員會對當(dāng)事人進(jìn)行說服教育、疏導(dǎo)規(guī)勸，促使當(dāng)事人達(dá)成協(xié)議的過程的文字記錄。其中 “ 當(dāng)事人 ”欄應(yīng)列明到場的全部當(dāng)事人。“ 參加人 ” 欄指接受人民調(diào)解委員會邀請參與調(diào)解的人員。開

8、展調(diào)解前人民調(diào)解委員會應(yīng)當(dāng)履行相關(guān)告知義務(wù)。調(diào)解記錄應(yīng)客觀、真實、整潔、簡練?！?調(diào)解結(jié)果 ” 欄可直接選擇對應(yīng)項 內(nèi)打 。記錄經(jīng)當(dāng)事人校閱或向當(dāng)事人宣讀后，由當(dāng)事人、調(diào)解員、記錄人簽名。七、人民調(diào)解協(xié)議書“ 人民調(diào)解協(xié)議書 ” 是人民調(diào)解委員會調(diào)解民間糾紛，雙方當(dāng)事人達(dá)成調(diào)解協(xié)議的書面證明。其中“ 編號 ” 欄按照有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；當(dāng)事人為法人或社會組織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯(lián)系方式、職務(wù)，“ 單位或住址 ” 欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方

9、以上當(dāng)事人，另加附頁載明其他當(dāng)事人的基本情況?！?糾紛主要事實、爭議事項” 欄應(yīng)載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求，填寫內(nèi)容較多時，可附頁。 “ 協(xié)議 ” 欄應(yīng)載明各當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)，填寫內(nèi)容較多時，可附頁。 “ 履行協(xié)議方式、時限” 欄根據(jù)具體情況填寫。“ 人民調(diào)解協(xié)議書 ” 必須由糾紛各方當(dāng)事人簽名或蓋章，人民調(diào)解員簽名， 加蓋人民調(diào)解委員會印章，并明確填寫日期。八、人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表“ 人民調(diào)解口頭協(xié)議登記表” 是糾紛當(dāng)事人達(dá)成口頭協(xié)議后，人民調(diào)解委員會對口頭協(xié)議主要內(nèi)容的記錄。其中“ 編號 ” 欄按照有關(guān)規(guī)定或者各人民調(diào)解委員會自定的辦法填寫。當(dāng)事人為自然人的，應(yīng)當(dāng)填寫當(dāng)事人的姓

10、名、性別、民族、年齡、職業(yè)、單位或住址、聯(lián)系方式等；當(dāng)事人為法人或社會組織的，應(yīng)當(dāng)填寫法定代表人的姓名、性別、民族、年齡、聯(lián)系方式、職務(wù)，“ 單位或住址 ” 欄填寫法人或社會組織的地址。如果糾紛涉及三方以上當(dāng)事人，另加附頁載明其他當(dāng)事人的基本情況。“ 糾紛主要事實、 爭議事項 ” 欄應(yīng)載明糾紛簡要事實，爭議事項及各方請求， 填寫內(nèi)容較多時，可附頁。 “ 協(xié)議” 欄應(yīng)載明各方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)，填寫內(nèi)容較多時， 可附頁。 “ 履行協(xié)議方式、 時限” 欄根據(jù)具體情況填寫?？陬^協(xié)議登記表由人民調(diào)解委員會填寫，加蓋人民調(diào)解委員會印章，并載明填寫日期。九、人民調(diào)解回訪記錄“ 人民調(diào)解回訪記錄” 是人民調(diào)解

11、委員會對達(dá)成調(diào)解協(xié)議的糾紛當(dāng)事人進(jìn)行回訪，了解協(xié)議履行情況及其他有關(guān)情況的記錄。其中 “ 當(dāng)事人 ” 欄填寫被訪問的當(dāng)事人的簡要情況?！?調(diào)解協(xié)議編號” 欄填寫回訪所涉糾紛調(diào)解協(xié)議書編號?！?回訪事由 ” 欄填寫糾紛名稱。 “ 回訪情況 ” 欄可包括當(dāng)事人對調(diào)解工作的意見、要求，協(xié)議的履行情況，協(xié)議履行發(fā)生爭議向人民法院起訴及人民法院的判決結(jié)果，有無錯誤調(diào)解及激化跡象，采取的措施等?！?回訪人 ”是指開展回訪工作的人民調(diào)解員。十、卷宗情況說明對案件卷宗制作情況進(jìn)行的必要說明。十一、封底封底是卷宗的末頁。封底由立卷人、審核人共同簽名。附件 2、編號：存根人民調(diào)解員調(diào)解案件登記單年 月 日，調(diào)解、

12、之間的糾紛。糾紛是1、依申請調(diào)解；2、主動調(diào)解；3、接受委托或移交調(diào)解。糾紛類型：1、婚姻家庭糾紛；2、鄰里糾紛；3、房屋宅基地糾紛；4、合同糾紛；5、損害賠償糾紛；6、勞動糾紛；7、村務(wù)管理糾紛；8、山林土地糾紛；9、征地拆遷糾紛；10、環(huán)境污染糾紛； 11、道路交通事故糾紛； 12、物業(yè)糾紛； 13、醫(yī)療糾紛； 14、其他糾紛調(diào)解情況：1、調(diào)解成功，達(dá)成1、口頭協(xié)議；2、書面協(xié)議。2、調(diào)解不成，告知當(dāng)事人通過1、行政；2、仲裁；3、訴訟；4、其他途徑解決。調(diào) 解 員：記錄日期：人民調(diào)解委員會編號：正本人民調(diào)解員調(diào)解案件登記單年 月 日，調(diào)解、之間的糾紛。糾紛是1、依申請調(diào)解；2、主動調(diào)解；3、接受委托或移交調(diào)解。糾紛簡要情況：調(diào)解情況：調(diào) 解 員：記錄日期：人民調(diào)解委員會備注： 1、本單用于統(tǒng)計人民調(diào)解員調(diào)解糾紛工