肺心病并發(fā)癥的治療策略

1、.肺心病并發(fā)癥的治療策略余文榜肺心病是老年人常見(jiàn)病，病情長(zhǎng)，進(jìn)行性加重，對(duì)老年肺心病的各種并發(fā)癥采取適當(dāng)?shù)姆乐未胧┘白o(hù)理，可以避免或預(yù)防肺心病急性加重，從而減輕病情，延緩肺心病的進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。1、肺性腦病積極控制呼吸道感染：目前多主張采用中西藥聯(lián)合治療，早期、足量，2種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，靜脈注射或靜滴為原則。再根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感性測(cè)定結(jié)果并結(jié)合臨床療效，予以調(diào)整使用抗生素。正確供氧，糾正缺氧：多采用低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧法(11.5 ml/分)，按病情每日吸氧>1015小時(shí)，尤其是晚間供氧不可忽視。保持呼吸道通暢，改善呼吸功能：對(duì)于痰液黏稠者，適當(dāng)補(bǔ)液以降低痰液黏稠度而易于咳出，

2、或予以霧化吸入以稀釋痰液。昏迷病人應(yīng)按時(shí)翻身、拍打后胸背以利于排痰。對(duì)有嗜睡、神志模糊、意識(shí)障礙、二氧化碳分壓>78mmHg者，可使用肺腦合劑(含尼可剎米510支或利他靈23支、氨茶堿0.250.5 g、地塞米松510 mg，也可加入酚妥拉明5 mg或東莨菪堿0.30.9 mg，溶于5%葡萄糖注射液250500 ml中)靜脈緩慢滴注，12次/日，有較好的改善神經(jīng)精神癥狀的作用。對(duì)于氣道壅塞經(jīng)上述治療無(wú)效，而pH<7.3、氧分壓<50 mm Hg、二氧化碳分壓>70 mm Hg者，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)以改善通氣。脫水劑應(yīng)用：脫水劑可減少腦水腫，降低顱

3、內(nèi)壓，以20%甘露醇100200 ml，靜脈注射。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用：能降低細(xì)胞膜及毛細(xì)血管通透性，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)短期、適量、突擊應(yīng)用，可用地塞米松2030 mg，1次/日，35天。鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用：因鎮(zhèn)靜藥可抑制呼吸中樞，影響通氣功能，僅對(duì)躁動(dòng)不安抽搐者使用，以免機(jī)體耗氧增加產(chǎn)生更多二氧化碳，加重呼吸衰竭。可選用對(duì)中樞神經(jīng)作用小，作用時(shí)間短的鎮(zhèn)靜藥，如10%水合氯醛1015 ml，保留灌腸;地西泮(安定)510 mg，肌肉注射。酌情應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物：如ATP、輔酶A、肌苷、細(xì)胞色素C、精氨酸、腦活素等，可糾正腦細(xì)胞功能，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。2、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡在處理時(shí)應(yīng)參考血?dú)?、電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)

4、果，密切結(jié)合臨床，應(yīng)注重個(gè)體化。呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：肺心病急性發(fā)作時(shí)，二氧化碳潴留引起呼吸性酸中毒，是肺心病酸堿紊亂中發(fā)生率最高者。常見(jiàn)誘因：急性呼吸道感染、支氣管痙攣，鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)，氧療錯(cuò)誤所致。由于缺氧，無(wú)氧代謝產(chǎn)生過(guò)多乳酸，腎功能不良，排酸能力下降，引起代謝性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，使pH值明顯下降而繼發(fā)性高血鉀、低血氯。治療關(guān)鍵是改善通氣，當(dāng)pH<7.2時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿，如5%碳酸氫鈉。同時(shí)應(yīng)注意，酸中毒糾正后可引起抑制呼吸、通氣功能下降而加重二氧化碳潴留。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：肺心病治療后通氣改善。排鉀利尿藥的應(yīng)用及補(bǔ)堿性藥物，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒

5、合并代謝性堿中毒。治療方法是停用排鉀利尿藥，補(bǔ)充氯化鉀。呼吸性堿中毒：發(fā)生率較低，多發(fā)生于氣管切開(kāi)或人工輔助呼吸掌握不當(dāng)，通氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒，正確使用呼吸機(jī)可防止。代謝性堿中毒：由于進(jìn)食少、嘔吐、使用腎上腺皮質(zhì)激素或利尿劑造成低鉀低氯堿中毒，補(bǔ)堿過(guò)量也可引起。治療原則同“呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒”，也可補(bǔ)氯化鈣、氯化銨;肝功能不良者可用鹽酸精氨酸;如出現(xiàn)手足搐搦者可靜脈注射鈣劑。低鈉血癥：長(zhǎng)期厭食、限鹽者大量應(yīng)用利尿藥，可出現(xiàn)低滲血癥，患者出現(xiàn)精神癥狀易誤為肺性腦病，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉鹽。3、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)只有祛除和控制病因，DIC才可能治愈。因此治療關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期用藥

6、，及時(shí)消除誘發(fā)因素，尤其是控制感染，改善通氣。高凝期應(yīng)抗凝治療，早期足量應(yīng)用肝素，按病情輕重及個(gè)體狀況而異，一般用量為50 mg，2次/日，靜滴，每天觀察凝血時(shí)間，保持在1530分鐘為宜，也可用低分子右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、阿司匹林。同時(shí)應(yīng)積極抗感染、抗休克、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)局部止血等。4、上消化道出血積極治療原發(fā)病及誘因。禁用對(duì)胃腸道有刺激的藥物與食物。使用制酸藥如氫氧化鋁凝膠或氧化鎂、膽堿能拮抗藥如阿托品、溴丙胺太林(普魯本辛)、山莨菪堿以及西咪替丁等。補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血。DIC可用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸)、氨基己酸。插胃管抽出胃內(nèi)容物后，注入去甲

7、腎上腺素8 mg加冰水200 ml，每46小時(shí)1次，用藥間歇注入牛奶。5、休 克應(yīng)及時(shí)找出誘因，采取針對(duì)性較強(qiáng)的綜合措施，首先補(bǔ)充血容量(如低分子右旋糖酐)，必要時(shí)輸血，正確使用血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，糾正酸堿失衡，如為心源性休克應(yīng)控制心力衰竭和心律失常。6、肺心病伴發(fā)冠心病肺心病伴發(fā)冠心病約占25%,多因感染、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等應(yīng)激刺激，以及脫水、紅細(xì)胞代償性增高、血黏度增高，導(dǎo)致血液流態(tài)流通異常、冠脈血流量減少而加重或誘發(fā)冠心病。這類(lèi)患者還常伴隨肥胖、高脂飲食及糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)病因，心絞痛發(fā)作多表現(xiàn)為典型癥狀，使用硝酸類(lèi)藥物可緩解。由于其可與肺心病互為因果，形成惡性循環(huán)，故一旦明確診斷，應(yīng)確定病因及誘發(fā)因素，區(qū)別兩者孰輕孰重，制訂治療方案。治療時(shí)與單純肺心病不同點(diǎn)有：心力衰