如何篩查繼發(fā)性高血壓

1、如何篩查繼發(fā)性高血壓如何篩查繼發(fā)性高血壓？如何篩查繼發(fā)性高血壓？如何篩查繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓概述繼發(fā)性高血壓概述 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱癥又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓狀性高血壓或明確原因的高血壓 繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術的著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術的不斷提高，這比例正逐漸上升不斷提高，這比例正逐漸上升 繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可

2、能亦若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復正常。隨之恢復正常。如何篩查繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的特征繼發(fā)性高血壓的特征如何篩查繼發(fā)性高血壓哪些疾病可引起血壓增高？哪些疾病可引起血壓增高？ 腎臟：實質(zhì)性高血壓 血管性高血壓 多囊腎嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥Cushings綜合征血管病變：主動脈縮窄大動脈炎藥物影響：激素、甘草、避孕藥等精神因素：焦慮、驚恐、抑郁甲狀腺亢進、減低呼吸睡眠暫停綜合征等等如何篩查繼發(fā)性高血壓幾種常見繼發(fā)性高血壓幾種常見繼發(fā)性高血壓 腎實質(zhì)性和腎血管性高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫欣綜合征 嗜鉻細胞瘤如何篩查繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的篩查

3、初步排查可疑患者?？茩z查明確診斷病史、體格檢查一般實驗室檢查內(nèi)分泌實驗室檢查： 腎素、醛固酮活性 血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物 皮質(zhì)醇水平測定、TSH影像學檢查： 腎、腎上腺、腎血管影像學確定治療方案如何篩查繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓病因腎實質(zhì)性高血壓病因 急性和慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良 腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤 結(jié)締組織疾病所致腎臟病變 糖尿病腎病 腎淀粉樣變 放射性腎炎 創(chuàng)傷性腎損害 泌尿道阻塞所致腎臟病變?nèi)绾魏Y查繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓的診斷思路腎實質(zhì)性高血壓的診斷思路 病史：鏈球菌等細菌或病毒感染、發(fā)熱、水腫、血尿；腎小球腎炎病史、反復水腫；反復尿路感染史

4、檢驗：尿常規(guī)分析、腎功能、中段尿培養(yǎng) B超： 靜脈腎盂造影：急性腎小球腎炎不顯影，慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲、雙側(cè)腎影縮小，慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮 腎活檢如何篩查繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓腎血管性高血壓 各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動脈主干和分支狹窄引起血流動力學嚴重障礙 動脈粥樣硬化 大動脈炎 纖維肌性發(fā)育不良如何篩查繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓的臨床特征腎血管性高血壓的臨床特征如何篩查繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓的診斷思路腎血管性高血壓的診斷思路 血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗：高腎素活性, 可作為提示診斷線索，服用呋塞米40 mg并站立2小時后, 測血漿腎素活性明

5、顯升高, 達10g/ (Lh) 者高度提示腎動脈狹窄 卡托普利腎素激發(fā)試驗：患者服用25mg后，血漿腎素活性水平更趨升高, 如達12g/ (Lh) 或升高10 g/ (L h) 或升高150%以上,高度提示腎動脈狹窄如何篩查繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓的診斷思路腎血管性高血壓的診斷思路 腎臟超聲：一側(cè)腎臟縱軸顯著小于對側(cè)，直徑差1.5cm以上 彩色多普勒超聲腎血流顯像：可測量腎動脈血流速度、阻力指數(shù)及脈沖指數(shù), 是了解有否腎動脈狹窄的一項篩選試驗。阻力指數(shù)阻力指數(shù)可以用來估計預后, 阻力指數(shù)增高說明長期高血壓產(chǎn)生的狹窄導致遠端血管不可逆損害如何篩查繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓的診斷思路腎血管性高血

6、壓的診斷思路 腎臟發(fā)射體層成像(ECT) 及卡托普利腎動態(tài)顯像：患側(cè)腎臟ECT多有同位素顯像曲線平坦, 清除延緩等表現(xiàn)。使用ACEI后這一特征更趨明顯, 多提示存在腎動脈狹窄。 腎臟ECT還是檢測腎動脈血流的優(yōu)良指標, 在腎動脈狹窄治療的評估中具有重要作用。 腎動脈CT血管造影、腎動脈磁共振成像血管造影、腎動脈造影。 腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標準如何篩查繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓的診斷思路腎血管性高血壓的診斷思路 分側(cè)腎靜脈腎素活性（PRA）測定：評定腎動脈狹窄的功能意義，患者的PRA為健側(cè)PRA1.5倍或以上，且健側(cè)不高于下腔靜脈血的水平如何篩查繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓的診斷思路腎血

7、管性高血壓的診斷思路如何篩查繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征（睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 該綜合征較常見, 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復發(fā)生的機械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮, RAAS激活，氧化應激增加等導致血壓升高 OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn) 確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測如何篩查繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過多癥 病因病因 醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌 糖

8、皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多 產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤或癌如何篩查繼發(fā)性高血壓原醛流行病學原醛流行病學患病情況患病情況既往認為輕到中度高血壓中低于1%目前證據(jù)顯示：1、高血壓病人中原醛癥約占10%（歐美） 最近的大型臨床研究結(jié)果為4.5%2、亞洲人群方面，該數(shù)字約為5%（新加坡）如何篩查繼發(fā)性高血壓原醛流行病學原醛流行病學低血鉀的發(fā)生率低血鉀的發(fā)生率既往認為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示：1、僅在9%-37%原醛病人中存在低血鉀2、血鉀3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛癥（IHA）中占17%如何篩查繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高血

9、壓 神經(jīng)肌肉功能障礙陣發(fā)性肌無力和麻痹陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣 失鉀性腎病及腎盂腎炎 心臟表現(xiàn) 基礎檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高基礎檢查：低血鉀、高血鈉、堿血癥、尿鉀高如何篩查繼發(fā)性高血壓篩查人群篩查人群高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓病人，符合以下任一條件： 高血壓2級以上（SBP160或DBP 100） 難治性高血壓，服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標水平 不能解釋的低血鉀（包括自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)者）； 腎上腺偶發(fā)瘤 家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（40歲）；一級親屬患有原醛癥 與高血壓嚴重程度不成比例的臟器受損（如左心室肥厚、頸動脈硬化等）證據(jù)者。如何篩查繼發(fā)性高血壓

10、排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否計劃手術是否計劃手術腎上腺靜脈采血腎上腺靜脈采血AVSAVS鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療腹腔鏡手術腹腔鏡手術雙側(cè)病變雙側(cè)病變單側(cè)病變單側(cè)病變-應用應用ARRARR（醛固酮（醛固酮/ /腎素比值）篩查腎素比值）篩查確證試驗確證試驗腎上腺腎上腺CTCT高風險人群高風險人群+原醛癥診療流程原醛癥診療流程如何篩查繼發(fā)性高血壓篩查實驗：血漿醛固酮篩查實驗：血漿醛固酮/腎素比值腎素比值 血醛固酮血醛固酮/ /腎素比值腎素比值 （ARRARR） plasma plasma a aldosterone-ldosterone-r renin eni

11、n r ratioatio 藥物、采血時間、體位、鈉鉀攝入等多個因素影響藥物、采血時間、體位、鈉鉀攝入等多個因素影響ARR值及其敏感性和特異性值及其敏感性和特異性 安體舒通、安體舒通、受體阻滯劑、受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB等，建議等，建議試驗前至少停用安體舒通試驗前至少停用安體舒通6周以上，其它上述藥物周以上，其它上述藥物2周。周。-受體阻滯劑和非二氫吡啶類受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB等對腎素和醛固酮水等對腎素和醛固酮水平影響較小。平影響較小。如何篩查繼發(fā)性高血壓ARR的界值的界值 綜合指南、我國相關研究結(jié)果及我院檢測綜合指南、我國相關研究結(jié)果及我院檢測方法，建議：方法，建議： A

12、LD(ng/dL) = ALD(nmol/L)106 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h) 27.7 ARR30 ARR30為陽性，敏感性約為陽性，敏感性約94%94%，特異性，特異性70%70% 如何篩查繼發(fā)性高血壓 血血K3.5 mmol/L, 24h K 25 mmol;K 25 mmol; 血血K3.0 mmol/L, 24h K 20 mmol;K 20 mmol; 當血當血K 2.0K1010如何篩查繼發(fā)性高血壓 適用于臨床疑診為嗜鉻細胞瘤而患者血壓不高時適用于臨床疑診為嗜鉻細胞瘤而患者血壓不高時 血壓血壓160/100 mmHg160/100 mmHg不宜行此試驗不宜

13、行此試驗 若激發(fā)結(jié)果為陽性需留尿行若激發(fā)結(jié)果為陽性需留尿行2 h2 h尿尿VMA/CrVMA/Cr比值檢測比值檢測 試驗前做好充分準備以保證安全試驗前做好充分準備以保證安全: : 1) 1) 靜脈通道靜脈通道 2) 2) 立其丁立其丁 3) 3) 吸氧設施吸氧設施 4 4）知情同意）知情同意 盡量避免引起患者情緒緊張造成假陽性盡量避免引起患者情緒緊張造成假陽性如何篩查繼發(fā)性高血壓冷加壓試驗：冷加壓試驗： 原理：臨床上有時高血壓病與嗜鉻細胞瘤所致高血壓不易原理：臨床上有時高血壓病與嗜鉻細胞瘤所致高血壓不易鑒別，利用涼水刺激后兩者上升幅度的差異協(xié)助鑒別高血壓鑒別，利用涼水刺激后兩者上升幅度的差異協(xié)

14、助鑒別高血壓病與嗜鉻細胞瘤病與嗜鉻細胞瘤如何篩查繼發(fā)性高血壓胰高糖素激發(fā)試驗：胰高糖素激發(fā)試驗： 原理原理：胰高糖素能刺激嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺。注射一胰高糖素能刺激嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺。注射一定劑量的胰高糖素后觀察血壓上升程度以協(xié)助診斷定劑量的胰高糖素后觀察血壓上升程度以協(xié)助診斷如何篩查繼發(fā)性高血壓陽性：靜推胰高糖素后，血壓即驟升，收縮壓甚至可高達280mmHg，較冷加壓試驗時的最高血壓還高20/15mmHg陰性：正常人及原發(fā)性高血壓患者，注射胰高糖素后血壓不升高，甚至注射后1分鐘內(nèi)血壓下降10-15mmHg 某些血管性高血壓患者，注射胰高糖素后血壓也可升高，但仍較冷加壓試驗為低如何篩查繼

15、發(fā)性高血壓 適用于疑診嗜鉻細胞瘤而血壓持續(xù)升高（適用于疑診嗜鉻細胞瘤而血壓持續(xù)升高（170/110 mmHg170/110 mmHg）者；者； 試驗前準備以策安全：試驗前準備以策安全： 1 1）靜脈通道）靜脈通道 2 2）去甲腎上腺素）去甲腎上腺素 2 mg2 mg 試驗過程中血壓顯著下降低于試驗過程中血壓顯著下降低于90/60 mmHg90/60 mmHg，將，將2 mg2 mg去甲腎上去甲腎上腺素加入補液中靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，另可多開一管快速腺素加入補液中靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，另可多開一管快速擴容擴容 如何篩查繼發(fā)性高血壓 正常人在注射酚妥拉明后2分鐘血壓有下降，但下降幅度不超過35

16、/25mmHg 嗜鉻細胞瘤患者在注射2分鐘后，血壓明顯下降，下降幅度大于35/25mmHg并持續(xù)3-5分鐘，或更長時間如何篩查繼發(fā)性高血壓u 腎上腺腎上腺B B 超：腫瘤超：腫瘤1cm1cm者，檢出陽性率較高者，檢出陽性率較高u腎上腺腎上腺CTCT：90% 90% 腫瘤可定位腫瘤可定位u MRIMRI：可檢出：可檢出 1 12cm2cm腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤, ,可顯示腫瘤與周圍組織的可顯示腫瘤與周圍組織的關系，有助于鑒別嗜鉻細胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了關系，有助于鑒別嗜鉻細胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況u 131131I-MIBGI-MIBG造影：造影：131131I I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復發(fā)性或腎上腺外腫瘤濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復發(fā)性或腎上腺外腫瘤u PET-CTPET-CT如何篩查繼發(fā)性高血壓小結(jié)小結(jié) 繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題 我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇地我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇地對患者進行篩查對患者進行篩查 要熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路和流程要熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路和流程，有