中國嚴重膿毒癥膿毒性休克治療指南2014

1、 中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014） 膿毒癥（sepsis）是由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS），可發(fā)展為嚴重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）。 嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升以及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2007年組織編寫了成人嚴重膿毒癥與膿毒性休克血流動力學監(jiān)測與支持 指南，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導，但是隨著近年來國內外該領域研究的不斷深入

2、，為了更好地指導我國重癥醫(yī)學工作者對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織專家應用循證醫(yī)學的方法制定了本指南。 1 定 義  膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經液體治療后仍無法逆轉。2 診斷標準 膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克診斷標準見 表12。表1 膿毒癥診斷標準 明確或可疑的感染，具備以下臨床特點： 一般臨床特征： （1）發(fā)熱 （體溫 38.3）； 

3、（2）低體溫 （體溫 36）； （3）心率 90次/min，或大于不同年齡正常值的2個標準差； （4）氣促； （5）精神狀態(tài)的改變； （6）明顯水腫或液體正平衡 （24 h超過 20 mL/kg）； （7）高血糖癥血糖  7.7 mmol/L（140 mg/dL）且無糖尿病史。 炎癥反應指標： （1）白細胞增多 WBC計數 12×109/L（12 000/L）； （2）白細胞減

4、少 WBC計數4×109/L  （4 000/L）； （3）WBC計數正常但幼稚白細胞總數超過10%；（4）血漿C-反應蛋白大于正常值的2個標準差； （5）血漿降鈣  素原大于正常值的2個標準差。 血流動力學變量：低血壓SBP90 mmHg（1 mmHg0.133 kPa），MAP70 mmHg或成人SBP下降超過40 mmHg或低于年齡段  正常值的2個標準差。 器官功能障礙指標： （1）動脈低氧血癥（PaO2/FiO2&#

5、160;300 mmHg）； （2）急性少尿（即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍然  0.5 mL·kg-1·h-1且至少持續(xù)2 h以上）； （3）血肌酐上升44.2 mol/L（0.5 mg/dL）； （4）凝血功能異常（INR1.5或 APTT60 s）； （5）腸梗阻（腸鳴音消失）； （6）血小板減少血小板計數100×109/L（100 000/L）； （7）高膽紅素血癥  血漿總膽紅

6、素70 mol/L（4 mg/dL）。 組織灌注指標：（1）高乳酸血癥（1 mmol/L）； （2）毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC為白細胞，SBP為收縮壓，MAP為平均動脈壓，PaO2/FiO2為氧合指數，INR為國際標準化比值，APTT為活化部分凝血活酶時間表2 嚴重膿毒癥和膿毒性休克診斷標準 嚴重膿毒癥是膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和/或組織灌注不足（以下任意一項） 膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超過實驗室檢測正常水平上限； 即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍 0.5 mL·kg-1

7、·h-1至少2 h； 非肺炎所致的急性肺損傷且 PaO2/FiO2 250 mmHg；肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2 200 mmHg； 血肌酐水平 176.8 mol/L （2.0 mg/dL）； 膽紅素 34.2 mol/L （2 mg/dL）； 血小板計數100×109/L （100 000 L）； 凝血障礙（INR1.5） 膿毒性休克是指膿毒

8、癥伴由其所致的低血壓，雖經液體治療后 仍無法逆轉.。初始復蘇  推薦意見1：推薦對膿毒癥導致組織低灌注（經過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目標導向的液體復蘇。 在進行初始復蘇的最初6 h內，下述復蘇目標可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）中心靜脈壓8 12 mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）65 mmHg； （3）尿量0.5 mL·kg-1·h-1； （4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度0.70或0.65。（1B） &#

9、160;Rivers等研究發(fā)現，早期定量液體復蘇可提高急診科膿毒性休克患者的存活率。最初6 h達到以上推薦中的生理標準，可使患者28 d 病死率降低15.9%，此治療策略稱為早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）。 綜上所述，現有的循證醫(yī)學證據支持EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率（院內病死率、ICU病死率或28 d 病死率），尚無證據顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠期（60 d或90 d）病死率。因此推薦，對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可采用EGDT

10、進行液體復蘇。  推薦意見2：推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。（1D）  研究表明，血清乳酸水平與患者的病情嚴重程度和預后密切相關，是組織低灌注的標志之 一。而膿毒癥誘發(fā)持續(xù)低血壓但無高乳酸血癥的患者病死率并不高。 研究表明，血清乳酸水平1.5 mmol/L的膿毒癥患者病死率有所增加， 是獨立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預后因素。血清乳酸水平的降低標志著全身組織缺氧情況的改善，與病死率降低相關，是較準確的預后指標之一。  綜上所述，血清乳酸水平是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預

11、后的獨立影響因素之一，復蘇6 h內乳酸清除率10%可能預示膿毒癥患者的較低病死率。因此推薦，在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。液體與液體反應性  推薦意見3：推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體。（1B）  嚴重膿毒癥和膿毒性休克初始液體復蘇時首選晶體液與膠體液，對患者的病死率無影響。我們對4項RCT研究進行的Meta分析顯示，分別以晶體液（生理鹽水、乳酸林格液）與膠體液（6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液）作為初始復蘇液體，兩組膿毒癥患者的90 d 病死率無顯著差異。由于膠體液相對

12、晶體液對病死率改善無明顯受益，且價格較貴，因此推薦，對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇首選晶體液。 推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇。（2B）膿毒癥患者在液體復蘇時選用羥乙基淀粉不能改善近期和遠期生存率。 羥乙基淀粉與晶體液相比，前者可增加膿毒癥患者的AKI發(fā)生率及RRT的需求。因此不建議使用羥乙基淀粉作為嚴重膿毒癥或膿毒性休克的復蘇液體。  推薦意見5：嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白。（2B）  嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者進行膠體復蘇時可考慮應用白蛋白。然而目前的結論顯示，液體復蘇時使用白蛋白并

13、不能降低患者病死率，且由于其價格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時認真考慮患者病情、藥品價格及供應情況等社會因素。  推薦意見6：液體復蘇時可考慮使用限氯晶體液復蘇。（UG）  研究發(fā)現，大量使用生理鹽水或以其為溶媒的液體進行液體復蘇將導致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生，可考慮根據實際情況選擇限氯晶體液進行液體復蘇。  推薦意見7：對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標。（UG）   因此對無自主呼吸和心律失常、VT8 mL/kg的機械通氣患者，可選用

14、PPV和SVV作為膿毒癥患者補液反應性的判斷指標。然而由于臨床個體差異及單一指標的局限性，可應用一種以上血流動力學指標指導液體復蘇治療。  推薦意見8：機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預測膿毒癥患者的液體反應性。（UG）   PLR是一種功能性血流動力學監(jiān)測方法，指通過監(jiān)測PLR前后心排血量的變化來預測機體的容量反應性。通過抬高患者的雙下肢，可使回心血量增加300400 mL，增加心臟前負荷，如CO增加10%以上，定義為容量反應性陽性。Cavallaro等對9項PLR預測成人ICU患者容量反應性和準確性的臨床研究進行了系統(tǒng)回顧，結果顯示

15、，353例ICU患者中有容量反應性者占52.9%，PLR預測容量反應性的敏感度為89.4%（95%CI 84.1%93.4%），特異度為91.4%（95%CI85.9% 95.2%）；亞組分析顯示，PLR預測容量反應性的價值在竇性心律與心律失常、機械通氣與自主呼吸者間差異無統(tǒng)計學意義。但在腹內壓增高的患者，PLR預測容量反應性的價值低。 綜上所述，PLR后SV或CO增加10%以上可作為膿毒性休克患者預測液體反應性陽性的指標。 碳酸氫鈉推薦意見9：對低灌注導致的高乳酸血癥患者，當pH值7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B

16、） 兩項雙盲交叉RCT對用等當量生理鹽水和碳酸氫鹽治療乳酸血癥的效果進行比較，結果顯示兩種方法在血流動力學狀態(tài)或血管活性藥物需求方面無任何差異，但這些研究中pH值7.15的患者數量較少。 血制品  推薦意見10：建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70 g/L時輸注紅細胞，使Hb維持在目標值7090 g/L。2B） 目前認為膿毒癥患者輸注紅細胞會增加氧輸送，而通常不會增加氧耗。雖然缺乏關于嚴重膿毒癥患者最佳Hb的研究，但通過對重癥患者的研究顯示，Hb 7090 g/L與100

17、120 g/L相比，患者病死率無顯著性差異。 推薦意見11：對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D） 推薦意見12：當嚴重膿毒癥患者血小板計數（PLT）10×109/L且不存在明顯出血，以及當PLT20×109/L并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。當存在活動性出血或需進行手術、有創(chuàng)操作的患者需要達到PLT50×109/L。(2D）  輸注血小板的指南來源于專家共識意見和化療引起患者血小板減少癥的經驗。嚴重膿毒癥患者與化療患者一樣很可能一定程度地限制了血小板的生成，此外，外周血小板的消耗可

18、能也明顯增加。推薦意見考慮了血小板減少癥的病因、血小板功能異常、出血危險以及伴隨的出凝血功能紊亂。嚴重膿毒癥患者的出血風險增高，可能需要更高的PLT，但目前暫無相關RCT研究支持。 縮血管藥物   推薦意見13：推薦縮血管藥物治療的初始目標是MAP達到 65 mmHg。（1C）  由于休克的根本病理生理改變在于組織、細胞甚至線粒體水平的氧供/需平衡失調，休克治療的終點為改善全身和器官組織的灌注狀態(tài)。經過充分的液體復蘇后仍然存在著組織低灌注或面對致命性低血壓時，應使用血管活性藥物維持血壓達到一定水平，建議血壓治療的初始目標是MAP達到 65

19、60;mmHg，最佳MAP 應根據患者個體化情況而定，有高血壓基礎的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。 SEPSISPAM研究還發(fā)現，有高血壓基礎的膿毒性休克患者維持較高的MAP水平（80 85 mmHg）需要RRT較少。  推薦意見14：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）  膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高MAP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對心率和SV的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)，推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者的首選血管升壓藥物。  推薦意見15：建議對快速性心律

20、失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）  多巴胺通過提高膿毒性休克患者的SV和心率提高MAP和CO，可能對心功能低下的患者更有 效，但與去甲腎上腺素相比，多巴胺具有更高的心律失常，多巴胺會增加患者心律失常的不良風險，因此建議，對無快速心律失常風險或存在絕對或相對緩脈的膿毒性休克患者使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物。  推薦意見16：當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）  盡管一些研究顯示，腎上腺素對內臟循環(huán)有不良作用并會導致高乳

21、酸血癥，但這些作用是短暫可逆的，尚無臨床證據表明腎上腺素會導致更差的預后。膿毒性休克中使用腎上腺素和去甲腎上腺素使MAP以及其他血流動力學指標達標的時間無差異，當需要使用更多的血管升壓藥來維持足夠的血壓時，建議腎上腺素作為去甲腎上腺素的首選替代藥物。  推薦意見17：可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的 MAP）。（UG）  研究顯示，膿毒性休克早期，血管加壓素水平升高，隨著休克的進展，血管加壓素在2448&

22、#160;h內會降至正常水平，稱之為血管加壓素相對缺乏，因為血壓降低時，體內血管加壓素水平應升高。小劑量血管加壓素（0.03 U/min）可用于其他升壓藥治療無效的膿毒性休克患者，以提高MAP或減少去甲腎上腺素的用量。因此建議，在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素，以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量。研究發(fā)現，大劑量血管加壓素（0.06 U/min）可明顯提高MAP并減少去甲腎上腺素的用量。但較大劑量的血管加壓素不良反應較多，如心肌缺血、內臟灌注減少、膽紅素升高、血清轉氨酶增高、PLT降低等。因此，較大劑量的血管加壓素僅作為其他血管升壓藥無效時的

23、替代治療。特利加壓素是血管加壓素的類似物，具有類似的升壓作用，但藥效慢。一些研究顯示，特利加壓素因其具有高選擇性的V1受體和較長的半衰期，升壓作用更加有效，維持時間更久。一項針對膿毒性休克患者的隨機對照試驗（TERLIVAP）顯示，持續(xù)低劑量的特利加壓素（1.3 g·kg-1·h-1）較血管加壓素（0.03 U/min）能更有效地減少兒茶酚胺的用量，以及更低的心律失常發(fā)生率，但兩者的預后無差別。  推薦意見18：不建議應用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況： （1） 應用去甲腎上腺素引起嚴重心律失常；（2） 持

24、續(xù)的高CO和低血壓； （3） 當正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯合應用未能達到目標 MAP 時，應用苯腎上腺素進行挽救治療。（2C）  苯腎上腺素與去甲腎上腺素一樣能改善MAP，苯腎上腺素僅作用于-腎上腺素受體，較少導致心動過速，但由于其可減少SV，應用范圍有限，不常規(guī)應用于膿毒性休克治療，下述情況除外： （1） 去甲腎上腺素引起嚴重心律失常；（2） 已知存在高CO，但血壓仍較低；（3） 當其他血管升壓藥未能達到目標 MAP 時，應用苯腎上腺素進行挽救治療. 推薦

25、意見19：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。（1A）  一項大型隨機臨床試驗和Meta分析在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時發(fā)現，不論是主要療效指標 （如血清肌酐峰值、RRT需求、尿量等），還是次要療效指標 （如患者生存率、ICU治療時間、住院時間、心律失常等） 均無差異。因此，不推薦使用小劑量多巴胺保護腎功能。  推薦意見20：對所有需要應用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓。（UG）  在休克狀態(tài),使用有創(chuàng)動脈導管監(jiān)測血壓比無創(chuàng)袖帶血壓計測量更準確、及時，且可進行連續(xù)的數據監(jiān)測，有助于醫(yī)務人員迅速

26、評估患者的休克狀態(tài)，指導治療。 正性肌力藥物  推薦意見21：存在下述情況時，建議以220 g·kg-1·min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：（1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現灌注不足征象。（2C）  以往的研究表明，多巴酚丁胺可提高膿毒癥或膿毒性休克患者的SV、CO、心排血指數（CI）。液體復蘇后仍存在低血壓的膿毒癥患者，其CO可能降低、正?；蛏摺Ｈ绻蠧O降低，多巴酚丁胺是首選強心類藥物。多巴酚丁胺可通過增加心肌收縮力提高氧輸送，改善混合靜脈血

27、氧飽和度、血清乳酸水平等全身灌注指標，如果患者的血容量和MAP達到足夠水平，而組織灌注不足卻持續(xù)存在，建議增加心肌收縮力藥物作為備選方案。但近年有研究表明，多巴酚丁胺雖改善了全身血流動力學指標，卻并未改善組織微循環(huán)（舌下微循環(huán)）情況，膿毒癥患者多巴酚丁胺的應用需更多循證醫(yī)學支持。  推薦意見22：如果充足的液體復蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）  膿毒性心肌抑制是嚴重膿毒癥和膿毒性休克的嚴重并發(fā)癥，約50%的嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。多種機制參與導致心肌功能的抑制和損傷，如交感神經系統(tǒng)的激活和過度興奮，兒茶酚胺大量釋放致心

28、肌毒性，毒素和炎性因子的直接損傷，細胞內鈣轉運失調和鈣敏感性的降低等，使心肌細胞腫脹、凋亡、壞死，導致心臟擴大、收縮或舒張功能障礙、心律失常等。 左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧無明顯變化。 LIDO、 CASINO 、 REVIVE 、 SURVIVE、 RUSSLAN等多項大型研究顯示，對合并急、慢性心力衰竭的重癥患者及心臟手術患者，左西孟旦在療效和改善預后方面較安慰劑或對照組有優(yōu)勢。一項左西孟旦與安慰劑的隨機對照研究證實，左西孟旦除改善血流動力學狀態(tài)外，還能改善膿毒癥患者的組織微循環(huán)

29、狀態(tài)?；谀摱拘孕菘嘶颊咧械牡脱獕猴L險，建議在充分液體復蘇和MAP已達標的患者中使用左西孟旦。  推薦意見23：不推薦使用增加CI達到超常水平的療法。（1B）兩項大型前瞻性臨床試驗將ICU重癥患者的CI和氧輸送量通過多巴酚丁胺達到超常水平并未獲得更好的生存預后，高CI組與正常CI組的病死率無顯著差異（RR0.84，95%CI0.531.31，P0.07），因此不推薦將CI提高到超常水平。受體阻滯劑  推薦意見24：如果充足的液體復蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。（UG）  膿毒性休克時往往伴交感神經系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管

30、低反應性等。快速性心律失常的發(fā)生增加了心肌負荷和氧耗，限制心室舒張時間，減少冠狀動脈的灌注，受體阻滯劑能抑制交感神經的過度興奮，降低心率。鑒于受體阻滯劑的負性肌力等作用，如果充足的液體復蘇后CO不低、心率較快的膿毒性休克患者，可考慮使用短效受體阻滯劑。 感 染  推薦意見25：建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C）  有研究表明，嚴重膿毒癥/膿毒性休克的早期識別及早期治療能改善預后，降低膿毒癥相關病死率。同時也有證據表明，縮短嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克的診斷時間是降低膿毒癥所致多器官功能障

31、礙病死率的重要手段，應用膿毒癥的識別體系及評分系統(tǒng)（如：Robson識別工具、膿毒癥篩查表格、膿毒癥早期識別卡片等，其主要包括：臨床表現、感染相關的實驗室檢查和影像學檢查等）在一定程度上降低了膿毒癥的病死率，但目前無RCT研究證明某項具體篩查工具的有效性。  推薦意見26：推薦在抗菌藥物應用前，均需留取恰當的標本進行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）  留取恰當的標本進行細菌學培養(yǎng)有助于膿毒癥的病原學鑒別及抗菌藥物方案的確定。因為在首次給予抗菌藥物治療后的幾小時內細菌可能被殺死，所以血培養(yǎng)標本必須在抗菌藥物應用前抽取。建議同時留取2個或2個以上不同部位的血培養(yǎng)，

32、以提高培養(yǎng)的敏感性。建議留取2套血培養(yǎng)標本，至少1份外周血標本，每個血管通路裝置內留取1份血標本（48 h內置入的血管通路除外），不同部位的血培養(yǎng)應同時抽取。其他部位培養(yǎng)（最好定量培養(yǎng)），如尿、腦脊液、傷口分泌物、呼吸道分泌物或其他可能的感染源標本，也應在抗菌藥物應用前留取。建議對留置超過48 h的血管通路至少留1份血標本。建議抽血量應10 mL。注意不能因留取標本時間過長而延誤抗菌藥物治療的時機。  推薦意見27：當感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-D葡聚糖檢測 （G試驗）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗）和抗甘露聚糖抗

33、體檢測。（2C）  重癥患者是否合并系統(tǒng)性真菌（通常是念珠菌）感染的鑒診斷具有挑戰(zhàn)性，快速的診斷方法如采用G試驗或GM試驗和抗甘露聚糖抗體檢測有助于重癥患者檢測念珠菌。  推薦意見28：建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷。（2B）  膿毒癥的早期診斷非常重要，降鈣素原是重癥患者膿毒癥早期診斷的有效指標。 近期有研究發(fā)現，肝素結合蛋白是可疑感染的重癥患者早期診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克的有效指標。前瞻性研究發(fā)現，發(fā)熱患者中，高水平的血漿肝素結合蛋白有助于識別具有快速進展為膿毒癥循環(huán)衰竭危險的患者。  推薦意見29：推薦一旦明確

34、診斷嚴重膿毒癥/ 膿毒性休克，應在1 h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）  一旦確診嚴重膿毒癥/膿毒性休克，盡早靜脈應用抗菌藥物至關重要。對膿毒性休克患者而言，每延遲1 h應用抗菌藥物將增加病死率，無論是否伴有休克，嚴重膿毒癥患者均應盡早應用抗菌藥物.  推薦意見30：推薦初始經驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療。（1B） 目前有多項初始經驗性抗感染治療方案的有關研究，我們對9項臨床試驗進行Meta分析顯示，如果初始經驗性抗感染治療方案未采取恰當的抗菌

35、藥物治療，將增加嚴重膿毒癥/膿毒性休克的發(fā)病率和病死率（OR0.38，95%CI0.230.62）。因此，嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者的初始經驗性抗感染治療方案應采用覆蓋所有可能致病菌（細菌和/或真菌）且能進入疑似感染源組織內并達到有效濃度的單藥或多藥聯合治療。膿毒癥患者常伴有肝腎功能異常及體內液體異常分布，必要時需檢測血藥濃度來確保達到有效藥物濃度及減少藥物毒性. 推薦意見31：推薦一旦有明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略。（1D）  目前有幾項觀察性研究結果顯示，抗菌藥物的降階梯治療能降低病死率。而且有一項針對嚴重膿毒癥的對比抗菌藥物的降階梯治療與延續(xù)經驗性治療的多中心

36、非盲隨機非劣性試驗顯示，經驗性抗菌治療基礎上的降階梯抗菌藥物戰(zhàn)略導致了膿毒癥患者ICU停留時間延長，降階梯治療組的住院天數為9 d，抗菌藥物應用天數為9 d（715 d）； 延續(xù)經驗性治療組的住院天數為8 d（415 d）,抗菌藥物應用天數為7.5 d（613 d）, 降階梯治療未導致膿毒癥患者病死率升高及ICU住院時間延 長.因此推薦，一旦有明確病原學依據，應考慮降階梯治療策略。  推薦意見32：建議應用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）  近期多項

37、RCT研究顯示，應用降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段可減少抗菌藥物應用時間且不增加病死率.多項觀察性研究也證實了相同的結論. 我們對9項膿毒癥及嚴重膿毒癥/膿毒性休克的RCT進行Meta分析發(fā)現，采用降鈣素原指導抗菌藥物應用可減少患者的抗菌藥物應用天數（RR-2.00，95%CI-2.37-1.64），且不增加ICU住院時間（RR-0.83，95%CI-2.350.70）及住院病死率（RR0.92，95%CI0.621.39）.  推薦意見33：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d。（2C） 對膿毒癥患者抗菌藥物的應用、更換和停用均應依

38、據臨床醫(yī)師的判斷及患者的臨床情況而定，一般情況下建議抗菌藥物的療程710 d,但對臨床反應緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當延長療程.如粒細胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時，用藥時間可適當延長；如存在深部組織感染及血流感染72 h的粒細胞缺乏患者，抗菌藥物的療程需延長至4周或至病灶愈合、癥狀消失.推薦意見34：對流感病毒引起的嚴重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（UG）  一些觀察性研究發(fā)現，對疑似或確診流感、嚴重流感引起的膿毒癥，早期應用抗病毒治療有可能降低病死率。常用抗病毒藥物為神經氨酸酶抑制劑（奧司他韋或扎那米韋）。研究發(fā)現，雙倍劑量的奧司他韋抗

39、病毒治療流感病毒引起的膿毒癥未顯示出優(yōu)越性，建議應用常規(guī)劑量治療。  推薦意見35：建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關性血流感染）的膿毒癥患者，應盡快明確其感染源，并盡快采取恰當的感染源控制措施。（2C）  研究結果提示，膿毒癥感染源控制原則包括感染源的早期診斷和及時處理（特別是膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、處理可能感染的裝置等）。對可以通過手術或引流等方法清除的感染灶，包括： 腹腔內膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎、腎盂腎炎、腸 缺血、壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染 （如膿胸或嚴重的關節(jié)內感染），均應在復蘇成功后盡快清除

40、。如考慮感染源為血管通路，應及時清除。 機械通氣  推薦意見36：推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進行機械通氣時設定小VT （6 mL/kg）。（1B）  對ARDS患者應進行肺保護通氣策略，設置較小的VT。4項RCT的Meta分析顯示，ARDS患者機械通氣時設定較小的VT（6 mL/kg比12 mL/kg左右），可改善ICU病死率。6項RCT的Meta分析顯示，ARDS患者機械通氣時設定較小的VT （6 mL/kg比 12 mL/kg），可改善住院病死率。更小的 V

41、T （如3 mL/kg）可能減少呼吸機相關肺損傷，但對生存率的影響還有待進一步證實.  推薦意見37：建議測量ARDS患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設定為30 cmH2O以達到肺保護的目的。（2B）  一項Meta分析提示，對確診ARDS患者采取限制氣道壓和VT的方法可以降低病死率。一項回顧性研究顯示，即使平臺壓30 cmH2O也應降低 VT，因為小VT會降低住院病死率。  推薦意見38：對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)對ARDS患者提高PEEP可以保持肺單位處于開放狀態(tài)，防止

42、肺泡塌陷，有利于血氣交換。 6項RCT的Meta分析顯示，ARDS患者使用較高PEEP與較低PEEP比，不改善住院病死率，但可以改善ICU病死率。對其中3項研究進行亞組Meta分析顯示，中度或重度 ARDS（PaO2 /FiO2 200 mmHg）患者使用較高PEEP后，住院病死率也有所下降。避免呼氣末肺泡塌陷有助于在使用相對較高平臺壓時最大程度地降低呼吸機引起的肺損傷。 推薦意見39：建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者（2B）。 俯臥位

43、通氣可降低胸膜腔壓力梯度，提高胸壁順應性，促進分泌物的清除，從而改善ARDS患者的通氣。9項RCT的Meta分析顯示，針對ARDS患者采用俯臥位通氣時可改善2830 d病死率。亞組的Meta分析顯示，俯臥位通氣對輕度ARDS（200 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg）患者2830 d 病死率改善不明顯，但可以改善中度ARDS（100 mmHgPaO2/FiO2200 mmHg）患者2830 d 病死率，對重度ARDS（PaO2/FiO2100 mmHg） 患者2830

44、0;d 病死率改善最明顯。在實施俯臥位通氣時應結合肺保護性通氣并較長時間（如17 h）的實施才可能獲益。同時，需注意避免致命的并發(fā)癥，如氣管插管和胸管意外脫出的發(fā)生。  推薦意見40：建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）  NIV避免了氣管插管，可降低感染發(fā)生率，減少鎮(zhèn)靜用藥。4項RCT的Meta分析顯示，與氧療相比，NIV可降低ARDS患者30 d住院病死率。亞組的Meta分析顯示，NIV可以改善輕度ARDS （200 mmHgPaO2/F

45、iO2300 mmHg）患者ICU再插管率和病死率；NIV可以降低中度ARDS（100 mmHgPaO2 / FiO2200 mmHg）患者的ICU再插管率，但不能改善ICU病死 率244，248-249。不同的NIV方式中，雙水平氣道內正壓通氣能降低ICU再插管率和ICU病死率；持續(xù)氣道內正壓通氣能降低ICU再插管率，但不能降低ICU病死率。 推薦意見41：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A） 雖有研究顯示，高頻振蕩通氣可改善ARDS患者的氧合，但包括2013年兩項大型多中心RCT研究在內的6項

46、研究的Meta分析顯示，高頻振蕩通氣不能降低ARDS患者的病死率。對高頻振蕩通氣在ARDS中的應用時機、適應證及方式還有待進一步的RCT研究來增加證據。 推薦意見42：建議無組織低灌注證據的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C） 肺水腫的機制包括毛細血管滲透性增加、靜水壓增加和膠體滲透壓降低。血管外肺水增多與肺損傷評分及膿毒癥患者發(fā)生ARDS的風險相關，監(jiān)測血管外肺水并采取限制性液體策略對降低膿毒癥患者ARDS的發(fā)生率有益處，在發(fā)生膿毒性休克的 12 h以內，血管外肺水指數的下降意味著生存率的提高。小樣本的研究顯示，對重癥患者采用限制

47、性液體策略與采用液體正平衡策略相比，病死率更低，機械通氣時間更短，住院時間更短。對1 000例急性肺損傷的患者進行研究發(fā)現，與開放液體治療組相比較，限制性液體治療組患者60 d 病死率未見明顯改善，相對于開放液體治療組而言，限制性液體治療組的患者氧合改善，肺損傷評分降低，機械通氣時間縮短。另外既往認為，肺動脈導管（PAC）可以提供患者容量狀態(tài)的相關信息，然而其應用結果并非十分理想。Heresi等對1 000例ARDS患者的隨機對照研究發(fā)現，與深靜脈導管相比，使用PAC指導治療并不能改善患者的生存率和器官功能，且會帶來更多的并發(fā)癥。此外，在其他不同類型的重

48、癥患者，常規(guī)使用PAC并無明確益處。因此建議，對膿毒癥所致的ARDS，采用限制性的液體策略，但不建議常規(guī)使用PAC。 鎮(zhèn)靜與肌松  推薦意見43：建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）  程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎，有鎮(zhèn)靜計劃和目標，并根據鎮(zhèn)靜深度評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達到鎮(zhèn)靜目標，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。對3項RCT研究的Meta分析顯示，使用程序化鎮(zhèn)靜，雖不能縮短ICU患者機械通氣時間，但可以縮短ICU住院時間及總住院時間，并可以降低病死率。有理由認為，膿毒癥患者會從中受益。  推薦意見44：建議膿毒癥所致嚴重ARDS

49、可早期短療程（48 h）應用神經肌肉阻滯劑。（2C）  2013年一項納入3個早期、PaO2/FiO2150 mmHg 或200 mmHg的ARDS患者的隨機臨床試驗的Meta分析顯示，與安慰劑相比，短療程（48 h）連續(xù)輸注順阿曲庫銨可以降低28 d和90 d病死率，降低機械通氣所致氣壓傷風險，但并不延長機械通氣時間及不會增加ICU獲得性肌無力的風險. 免疫調理  推薦意見45：不建議嚴重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）  膿毒癥患者的病理生理機制復雜，其中炎癥失衡及

50、免疫功能異常是導致患者死亡的重要原因，包括一系列細胞因子、補體等的激活與釋放，期中涉及到免疫系統(tǒng)的激活、免疫應答等多個過程。對膿毒癥患者進行免疫調理以改善其免疫麻痹的狀態(tài)有一定意義。 深靜脈血栓預防  推薦意見46：建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應用肝素進行深靜脈血栓的預防。（2B）  膿毒癥導致凝血功能紊亂的機制包括內毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導致血小板、內皮細胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài)，因此，相對于普通ICU患者，嚴重膿毒癥患者發(fā)生靜脈血栓

51、的風險更高，如果發(fā)生肺動脈栓塞等情況可能會致命。3項RCT研究及2項Meta分析顯示，對無禁忌證的膿毒癥患者，低分子肝素可以有效降低靜脈血栓的發(fā)生率（RR0.61，95%CI0.460.79）及肺動脈栓塞的風險。因此深靜脈血栓的預防非常必要。 營養(yǎng)支持治療  推薦意見47：嚴重膿毒癥/膿毒性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48 h內)，首選腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）  早期EN可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，雖然并未觀察到早期EN對病死率的影響

52、，但有證據表明血流動力學穩(wěn)定（能維持全身氧代謝和器官功能正常的循環(huán)狀態(tài)，包括應用小劑量血管活性藥物的情況）者早期EN可降低感染發(fā)生率，縮短機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。針對膿毒癥患者是否可以開始早期EN（定義為48 h），檢索近年來相關文獻，研究結果并不一致，主要由于研究對象的異質性，以及干預手段的多樣性。多項RCT研究均發(fā)現，2448 h對包括創(chuàng)傷在內的ICU患者給予EN可以顯著降低病死率，且可以顯著減少ICU患者的住院費用。 推薦意見48：存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應避免過度喂養(yǎng)，以83.68 104.60 kJ

53、/kg（2025 kcal/kg）為目標。（2C） 將重癥患者接受早期全熱量和較低熱量的EN進行比較，患有嚴重膿毒癥/膿毒性休克的最初1周， 不建議過度喂養(yǎng)，采用允許性低熱量/漸進性喂養(yǎng)的非全量喂養(yǎng)以83.68 104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）為目標，蛋白攝入量建議為1.21.5 g·kg-1·d-1， 35 d 不低于50%目標量，57 d不低于80%目標量可能是比較合適的營養(yǎng)支持策略。 推薦意見49：對有營養(yǎng)風險的膿毒癥患者，接受E

54、N 35 d 仍不能達到50%目標量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。（2C） 入住ICU 4 d 后開始補充性PN，可以減少院內感染發(fā)生率，且可以改善EN供給能量不足ICU患者的臨床預后。  推薦意見50：對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；（UG） 應用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響。（2C）  研究發(fā)現，低谷氨酰胺水平與重癥預后較差相關，外源性補充谷氨酰胺可以改善腸道黏膜萎縮和滲透率，

55、減少細菌移位；并且有增強免疫細胞功能，減少促炎性細胞因子的產生及提高谷胱甘肽水平和抗氧化能力的作用。早期多項隨機對照研究及Meta分析顯示，補充谷氨酰胺可能降低感染風險，縮短住院時間，并降低死亡風險。近年來多項大型臨床研究結果對在重癥患者中使用谷氨酰胺提出了質疑，SIGNET研究顯示，靜脈給予低劑量谷氨酰胺對接受PN的患者無益處。REDOXS 研究顯示，早期接受PN聯合腸內谷氨酰胺治療重癥患者的病死率增加。 由于存在研究偏倚和終點事件影響因素不一，仍有待更多大規(guī)模前瞻性隨機對照研究明確了PN添加谷氨酰胺的作用。雖然目前對谷氨酰胺的劑量、使用時間等仍有爭論，根據現有循證醫(yī)學證

56、據支持對膿毒性休克患者不添加谷氨酰胺。 -3脂肪酸十二碳五烯酸 （EPA）和次亞麻油酸（GLA）均為類花生酸的前體。研究發(fā)現，EPA/GLA可使膿毒癥患者病死率顯著下降，非機械通氣天數增加，并且降低新發(fā)生器官功能障礙的風險。隨后多項研究雖未再觀察到膿毒癥患者病死率下降，但證實其可縮短膿毒癥患者ICU住院時間。對需要機械通氣的急性肺損傷或ARDS患者，近期進行的多項研究結果顯示，添加EPA和GLA的飲食能改善重癥患者氧合和臨床預后，降低病死率。因此應用含魚油的脂肪乳劑有助于改善疾病嚴重程度，但對嚴重膿毒癥/膿毒性休克患者的預后影響尚需更大規(guī)模的研究進一步明確。 血 

57、糖 推薦意見51：伴有高血糖連續(xù)兩次血糖 10 mmol/L（180 mg/dL）的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖10 mmol/L（180 mg/dL），并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。（1A） 嚴重膿毒癥患者連續(xù)兩次血糖10 mmol/L（180 mg/dL），應考慮高血糖。既往多項研究提出，強化胰島素治療能減少感染發(fā)生率，降低病死率，尤其是外科ICU患者獲益較多。多項隨機對照試驗及幾項關于血糖控制范圍的Meta 分 析顯示，強化胰島素治療3.896.11 mmol/

58、L （70110 mg/dL）與傳統(tǒng)血糖控制1011.1 mmol/L （180200 mg/dL）相比，并未降低外科、內科或綜合ICU患者的病死率，反而增加了嚴重低血糖事件2.2 mmol/L（40 mg/dL）的發(fā)生。幾項針對膿毒癥和膿毒性休克的研究也同樣得出上述結 論。近期對不同類型ICU患者的血糖控制目標進行Meta分析顯示，重癥患者住院病死率及ICU病死率差異不大，而強化胰島素組低血糖的發(fā)生率卻明顯增高，因此不推薦對重癥患者采用強化胰島素治療，建議血糖上限目標應10 mmol/L（180

59、0;mg/dL）， 各醫(yī)療單位應采 用合適的規(guī)范化（程序化）血糖管理方案進行血糖管理。  推薦意見52：建議膿毒癥/膿毒性休克患者每12 h監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4 h監(jiān)測一次。（UG）  2010年Holzinger等對持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）的回顧性研究發(fā)現，CGMS的低血糖發(fā)生率僅是對照組（2 h監(jiān)測血糖）的1/7，但兩組血糖低于6.11 mmol/L（110 mg/dL）、8.33 mmol/L（150 mg/dL）的發(fā)生率、平均血糖值、ICU住院時間

60、及病死率等并無差異。CGMS有助于降低低血糖事件發(fā)生，但不同皮下組織間液血糖濃度的差異、不同血糖測定儀、病理性肥胖等因素，均可能使測定的準確性下降，此外CGMS設備常使醫(yī)療花費增加。多項關于強化胰島素治療的研究闡述了初期血糖監(jiān)測間隔多為每30 min1 h或每12 h，血糖相對平穩(wěn)后每24 h、每46 h監(jiān)測，但對此尚無較強的證據支持，盡管均是膿毒癥患者，但其糖代謝狀態(tài)并非相同，具體監(jiān)測間隔也應以具體病情為基礎，在血流動力學不穩(wěn)定和應用兒茶酚胺等情況下需注意低血糖的發(fā)生，多數患者12 h的監(jiān)測間隔應能滿足血糖調整，又能避免低血糖的發(fā)生

61、；血糖較穩(wěn)定可延長監(jiān)測時間，持續(xù)血糖監(jiān)測應更有助于血糖的安全有效管理。需注意可能影響床邊末梢血糖快速檢測準確性和可重復性的因素，包括儀器類型和型號、操作者間差異，以及患者的因素，如紅細胞比容（貧血時假性升高）、動脈血氧分壓（PaO2）和藥物，尤其是高血壓和使用兒茶酚胺的患者，必要時測血漿血糖水平。 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）  推薦意見53：建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應采用CRRT。（2D）  CRRT治療適應證主要是兩大類：一是重癥患者并發(fā)腎損害，二是非腎臟疾病或腎損害的重癥狀態(tài)。包括：急性腎衰竭、全身感染、SIRS（重癥急性胰腺炎、創(chuàng)傷）、心臟手術后、

62、重度血鈉異常、頑固性心力衰竭、橫紋肌溶解、中毒等。 有研究認為，早期使用2 L/h的持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）并不能減少膿毒癥相關的炎性介質，如白細胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、腫瘤壞死因子-（TNF-），也不能改善膿毒癥引起的器官功能障礙。對無嚴重急性腎衰竭的MODS患者不建議行CVVH治療。 推薦意見54：不建議使用高容量血液濾過治療膿毒癥合并AKI。（2B）  糖皮質激素推薦意見55：不推薦常規(guī)使用糖皮質激素治療膿毒性休克。（1B） 糖皮質激素應用于治療腎上腺皮質功能不全，但低劑量糖皮質激素是否預防重癥患者嚴重感染和膿毒性休克的發(fā)生目前尚無定論。對低劑量糖皮質激素治療膿毒性休克，選取了無持續(xù)休克、死亡風險較低的嚴重膿毒癥患者，且不考慮血壓對血管活性藥物是否敏感，結果顯示，糖皮質激素未降低病死率。有研究認為，糖皮質激素會引起休克復發(fā)、消化道出血的可能性兩項回顧性研究394-395及兩項小規(guī)模RCT 證實了使用低劑量糖皮質激素可縮短使用血管活性藥物的時間。英國一項大規(guī)模隨機雙盲對照試驗提示，糖皮質激素可縮短住院時間，但不會影響病死 率。德國的雙盲隨機對照交叉試驗選擇了有血管活性藥物