細(xì)菌培養(yǎng)反復(fù)無結(jié)果：看真菌感染案例

1、患者 11 月 12 日從外院轉(zhuǎn)到本院兒科，5 歲女孩，頭顱膿腫囊腫，臨床診斷為發(fā)熱原因待查及毛囊炎。次日，兒科醫(yī)生做了切開引流排膿手術(shù)，體溫有所下降，但恢復(fù)不到正常，且 WBC:21.96*109  CRP:39.53，醫(yī)生考慮為細(xì)菌感染，所以下了醫(yī)囑傷口分泌物培養(yǎng) + 藥敏。14 日，15 日，16 日一連送了好幾次的標(biāo)本，鏡下只看到大量白細(xì)胞，未見細(xì)菌。18-24 h 無細(xì)菌生長(zhǎng)，48 h 還是無細(xì)菌生長(zhǎng)。好幾次同樣的結(jié)果發(fā)回去，對(duì)此病例也未多想。下午兒科主任打電話，問我們?yōu)槭裁礇]有培養(yǎng)出來細(xì)菌，小孩體溫依舊很高，他們已經(jīng)把能用的抗生素都用了，甚至萬古，泰能都用上了，未見好轉(zhuǎn)。

2、最后藥疹都出現(xiàn)，趕緊停藥。真的是遇上一個(gè)棘手的病例，怎么會(huì)沒培養(yǎng)出細(xì)菌呢？我科老師給予合理解釋，可能是細(xì)菌太少，培養(yǎng)基上沒生長(zhǎng)，再者就是標(biāo)本取的不合適。與臨床溝通后發(fā)現(xiàn)原來取的都是膿液（膿液中心細(xì)菌大部分死亡，做細(xì)菌培養(yǎng)已然無效），科里老師建議他們重新采集，趕緊把膿液剔除，在膿液與血液的交界處留取。17，18 日又依次送了兩次標(biāo)本，依舊是細(xì)菌培養(yǎng)。24 h 后血平板，跟中國(guó)藍(lán)上長(zhǎng)出毛茸茸一層，懷疑是毛霉菌，染色鏡檢看到都是菌絲，沒有看到孢子頭，我們馬上做了真菌培養(yǎng)。圖 1. 血平板上生長(zhǎng)情況圖 2. 中國(guó)藍(lán)平板上生長(zhǎng)情況然后告知兒科可能是真菌感染，目前還不能判斷是哪種真菌感染, 明天再觀察。兒

3、科醫(yī)生下午不停打電話，催促，很著急知道結(jié)果，解釋了好半天。次日一大早，兒科醫(yī)生來到我科，共同見證這個(gè)令他們頭疼的真菌。真菌顯色平板跟 SGC 平板稍微長(zhǎng)了一點(diǎn)，基本看不出來，又置于孵箱讓其繼續(xù)生長(zhǎng)。我們把血平板上的菌落，經(jīng)乳酸酚棉蘭染色后看到都是大的分生孢子，為絲狀真菌，最后科里老師討論一致考慮可能為皮膚毛蘚菌，把平板放置孵箱繼續(xù)生長(zhǎng)觀察。圖 3. 顯微鏡下觀察到的分生孢子（乳酸棉酚蘭染色）兒科老師跟我科老師進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)交流，此種病例從未見過，對(duì)于我們的結(jié)論，總算覺得松了口氣，有了方向感，并且拍了照片帶回科里做他們的病例大討論。一般真菌很少侵入血，此患者可能是局部感染所導(dǎo)致的。遇到這樣的小患者，我們更應(yīng)該重視。作為兒科醫(yī)生，首先在小患者接入科室時(shí)，沒問有無動(dòng)物接觸史，以及在排膿的過程中未注意到頭發(fā)易斷裂。其次，一般細(xì)菌培養(yǎng)，48 h 就做處理，既然連續(xù)幾次無細(xì)菌生長(zhǎng)，就應(yīng)考慮（首先排除病毒）厭氧菌或者真菌感染來改變策略。作為我們搞微生物的，臨床醫(yī)生對(duì)微生物意識(shí)薄弱，經(jīng)常下臨床進(jìn)行宣教，定期的講解一些微生物知識(shí)，特別是標(biāo)本留取的注意事項(xiàng)，想想一個(gè)留置標(biāo)本的誤舉，差點(diǎn)讓這么嚴(yán)重的病原菌逃之夭夭，對(duì)于小孩是多大的影響，一直高燒不退，最終會(huì)怎樣？所幸的是我們最終找到癥結(jié)。所以我們應(yīng)該對(duì)自己的專業(yè)負(fù)責(zé)，給臨床引導(dǎo)，提供一些可供選擇的