晨午檢檢查統(tǒng)計(jì)表格

1、年級班晨檢日期：年_月_日編號姓 名性別年 齡宿 舍聯(lián)系 電話是 否 出 勤臨床癥狀是 否 就 診初步診斷發(fā)熱八'、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié)膜充血腮 腺 腫 大 疼 痛其 他（請 注 明）是否有學(xué)生不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、 腹瀉等癥狀：（1 ）否（2 ）有：姓名性別 班級 宿舍 發(fā)病日期是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（ 1）否 （2 ）有：班級宿舍發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀是否有其他群體性不明原因疾?。海?）否（2 ）有：班級宿舍發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習(xí)或早晨第一節(jié)課前對學(xué)生進(jìn)行晨檢后填寫，并最遲于第三節(jié) 課前上交學(xué)校疫情報(bào)告人。（2）本表只登記岀現(xiàn)上述

2、癥狀的學(xué)生。如當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)有上述癥狀學(xué)生，則向疫情報(bào)告人進(jìn)行零報(bào)告。（3）傳染病流行時(shí)期宜在下午第一節(jié)課前增加午檢，住宿制學(xué)校宜對住校學(xué)生 進(jìn)行晚檢，午檢和晚檢亦應(yīng)填寫該表并報(bào)告疫情報(bào)告人。附表 2湖南省學(xué)校晨午檢情況匯總表（以班級為單位匯總）匯總?cè)掌冢?年 月 日年 班班出因本日出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)近3日（月日至月日）級級級人數(shù)勤 人 數(shù)病 缺 勤 人 數(shù)來岀現(xiàn)下列癥狀人數(shù)發(fā)熱八'、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié)膜充血腮 腺 腫 大 或 疼 痛其 他（ 請 注 明）發(fā)熱八'、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié)膜充血腮 腺 腫 大 或 疼 痛其 他（ 請 注 明）合計(jì)是否有學(xué)生岀現(xiàn)不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔

3、吐、 腹瀉等癥狀：（1）否 （2）有：姓名性別 班級宿舍發(fā)病日期是否有其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件：（1）否（2）有：班級宿舍發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀是否有其他群體性不明原因疾?。海?）否（2）有：班級宿舍發(fā)病人數(shù)主要臨床癥狀填表說明：（1）本表由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告人根據(jù)各班班主任晨檢記錄報(bào)告后匯總填寫，出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應(yīng)包括缺中岀現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報(bào)告人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個(gè)學(xué)生（5例以上）患病，并且有相似癥狀（如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）或共同用餐、飲水史。個(gè)別學(xué)生岀現(xiàn)不明 原因高熱、呼吸急促

4、或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀發(fā)生群體不明原因疾病或者其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件者。附表4湖南省學(xué)校因病缺課登記追蹤情況記錄表年級班檢查日期：年月日編號學(xué)生姓名監(jiān)護(hù)人姓名班級宿舍聯(lián)系電話發(fā)病日期主要癥狀（如發(fā) 熱、皮疹、腹瀉、嘔吐、黃疸等）就診醫(yī) 療機(jī)構(gòu) 名稱醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診斷 結(jié)果是否在食堂就餐填表說明：（1）本表由班主任在每日早自習(xí)或早晨第二節(jié)課前對缺課學(xué)生進(jìn)行追蹤后填寫，并最遲于第三節(jié)課前上交學(xué)校 記本日。如當(dāng)日未發(fā)現(xiàn)缺課學(xué)生有上述癥狀學(xué)生，則向疫情報(bào)告人進(jìn)行零報(bào)告。附表5湖南省學(xué)校因病缺課登記追蹤情況匯總表（以班級單位匯總）檢查日期：年 月 日班 級 名 稱班 級 人 數(shù)因 病 缺 勤 人 數(shù)本日缺課學(xué)

5、生下列癥狀人數(shù)近3日（月日至月日）來缺課學(xué)生出現(xiàn)下列癥狀人數(shù)發(fā)熱八'、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié)膜充血腮 腺 腫 大 或 疼 痛其 他（請 注 明）發(fā)熱八'、皮疹腹瀉嘔吐黃疸結(jié)膜充血腮 腺 腫 大 或 疼 痛其 他（請 注 明）缺課學(xué)生中是否有不明原因高熱、呼吸急促或劇烈嘔吐、腹瀉等癥狀：（1）否（2）有：姓名性別 班級 宿舍發(fā)病日期 缺課學(xué)生中是否有法定傳染病病例：（1）否 （2）有：姓名性別 班級宿舍發(fā)病日期填表說明：（1）本表由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)疫情報(bào)告人根據(jù)各班班主任因病缺課追蹤記錄報(bào)告后按照班級匯總填寫，出現(xiàn)癥狀的人數(shù)應(yīng)包括缺中出現(xiàn)上述癥狀的人數(shù)（2）發(fā)現(xiàn)下列任一情況，疫情報(bào)告人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告屬地疾控中心和教育行政部門。在同一宿舍或同一班級，1天內(nèi)有3例或連續(xù)3天內(nèi)有多個(gè)學(xué)生（5例以上）患病，并且有相似癥狀