特內(nèi)里費事故調(diào)查報告

1、一、標題和事故概述1. 標題運營商：荷蘭皇家航空；美國泛美航空航空器型號：波音747-206b型；波音747-121型注冊號：ph-buf； n736pa事故等級：特別重大飛行事故2. 事故概述事故通知：空管事故調(diào)查組織：美國國家運輸安全委員會(ntsb)運營商：荷蘭皇家航空；美國泛美航空航空器的制造廠商、型號及注冊號：美國波音公司生產(chǎn)的波音747-206型，登記號碼為ph-buf；美國波音公司生產(chǎn)的波音747-121型,登記號碼為n736pa 國籍：荷蘭；美國失事時間：1977年3月27日17時失事地點：西班牙北非外海自治屬地加那利群島航班類型：兩航班均為包機航班人員傷亡：kl4805班機：

2、234名乘客與14名機組員，無人幸免。pa1736班機：382名乘客與14名機組員，其中326名乘 客與9名組員死亡，56名乘客與5名組員 生還。 航空器損失情況：kl4805班機與pa1736班機均嚴重損毀。事故等級：特別重大飛行事故二、事實情況1977年3月27號荷蘭皇家航空4805號航班在特內(nèi)里費機場等 待起飛，預定著陸在西班牙加那利群島拉斯帕爾馬斯機場。駕駛這 架飛機的飛行組員由雅各維格胡岑凡贊頓機長率領，他是klm 旗下一位非常有經(jīng)驗的機師，擁有超過12, 000小時的飛行經(jīng)驗并且 長年擔任新進飛行員的訓練官。同時美國反美航空1736號班機也在機場等待起飛。預定著陸在 西班牙加那利群

3、島拉斯帕爾馬斯機場。機長是擁有21, 000飛行時數(shù) 的維克多格魯布(victor grubbs)。下午四點各班機的組員開始準備再次起飛的工作。泛美1736航 班航班尾隨荷航4805在跑道上滑行準備起飛。并且塔臺指示他們在 主跑道左邊第3個出口處轉(zhuǎn)彎離開主跑道。而此時泛美1736號班機 已經(jīng)滑行至一號出口和二號出口之間，并繼續(xù)滑向四號岀口。通過事 后對pa1736班機黑匣子的錄音分析得知，當時機組成員誤以為塔臺 方面所說的“左邊第三個出口”指的是四號出口。事發(fā)當時該機場的霧非常重，能見度只有300米，無論是機場塔 臺還是泛美與klm的飛行員，三方之間都無法看見對方的動態(tài)，以及 該機場的跑道中央

4、燈故障又無適當?shù)睦走_導航設備。荷航4805在抵達30號跑道的起跑點后不久，機長便松開剎車推 動油門桿準備起飛，被副駕駛制止。隨后荷航4805收到一個塔臺方 向發(fā)出的一個關于起飛后航線的航管許可，而不是起飛的航管許可， 但荷航的機長誤會為他們已被授權起飛。當荷航4805開始起飛前加 速時，副機長曾用無線電通知塔臺他們正在起飛，當時塔臺人員沒聽 清楚副機長濃厚的荷蘭口音英文到底是說“我們在起飛點”還是 “我們正在起飛”，因此回答“好的，待命起飛，我們會通知你！ 卻不料無線電訊的后半段正好被泛美機長回報“我們還在跑道上滑 行！ ”的訊號給蓋住，結果荷航4805的機組人員只聽到塔臺說的“0k”卻沒聽到

5、后半段的對話。機組并不知道泛美1736正在跑道滑 行，因而強行加油起飛。17:03時泛美的機長最后一次與塔臺冋報他們正在跑道上滑行后 不久，發(fā)現(xiàn)荷航4805在奔馳狀態(tài)。此時距碰撞發(fā)生只有9秒鐘，泛 美的副機長大聲呼叫機長將飛機駛離主跑道，機長也立刻全速推進讓 飛機沖進跑道旁的草皮上，但為時已晚。同一時間，荷航4805的機 組仍未發(fā)現(xiàn)泛美客機，于是副機長呼叫機長做出起飛動作：“vi”。 到了相撞前4秒，荷航4805機組終于發(fā)現(xiàn)在跑道上拚命躲避的泛美 客機。雖然荷航4805的機長在見到前方橫在跑道上的泛美客機后，很 盡力地讓飛機側翻爬升，起飛攻角之大甚至讓機尾在跑道地面上刮出 一條20米長的深溝，

6、但仍然無法挽救大局。剛離地的荷航4805客機 掃過泛美客機的機身中段后在30米的空中失控，并墜落在150米外 的地面上，整架飛機爆炸焚毀。而被劇烈撞擊的泛美客機則在瞬間爆 出大火，整架飛機斷成好兒塊，只有左翼與機尾在事件后保留大致的 模樣。由于當時整架荷航客機都困于火海中猛烈燃燒，消防隊難于撲 救加上認為機上有生還者幸存的機會渺茫，因此立即將搶救工作集中 在泛美客機身上。最后，這場因兩架客機相撞引發(fā)的大火直至第二天 下午才被撲滅。三、事故原因分析本次事故運用了 reason模型進行了原因分析。1. reason模型簡介 不安全行為包括人為因素造成的差錯和違規(guī)。 不安全行為的前提主要針對操作者低

7、于標準的條件和低于標準 的做法兩方面進行分析。 不安全監(jiān)督包括監(jiān)督不充分、運行計劃不適當、沒有糾正措施和監(jiān)督違規(guī)。 組織因素包括資源管理、組織氛圍和組織過程。2不安全行為 荷蘭航空機長未經(jīng)允許起飛。管制員僅對荷航發(fā)放放行許 可，未對其發(fā)放起飛許可。 泛美航空機組對跑道狀況錯誤判斷。管制員下發(fā)指令飛機從 第三個滑行道滑出，但泛美航空機組判斷錯誤從第四個滑行道滑出。 管制員工作時間聽廣播。 荷航班副機長在同塔臺的通話中使用了不標準的用詞方法。 荷航加油決策錯誤。機組并不知道pa1736正在跑道滑行， 因而強行加油起飛。不僅將泛美航空器攔截在后面，同時給即將到來 的災難埋下了重大隱患。3. 不安全行

8、為的前提 機場擁擠管制員工作量大。兩名空管人員負責指揮場內(nèi)所有 飛機，而此時機場內(nèi)有大量的飛機，這給管制人員帶來巨大的工作壓 力。 大霧天氣，能見度低。事發(fā)當時該機場的霧非常重，能見度 只有300米，無論是機場塔臺還是泛美與klm的飛行員，三方之間都 無法看見對方的動態(tài)。 機場無適當?shù)睦走_導航設備。在能見度低于起飛標準的情況 下，不能有效的指揮飛機。 機場的跑道中央燈故障。在一定程度上影響了飛行員的目視 距離。 無線電信號覆蓋。管制人員下達指令讓荷航等待起飛的無線電信號被反美航空匯報的信號所覆蓋。 管制員表達能力差與荷航駕駛員之間的溝通存在問題。 荷航機長急躁，急于起飛。機長因好幾個小時的延誤

9、而弄得 非常焦躁，當荷航的飛航工程師對泛美航班是否已經(jīng)讓出主跑道而向 機長提出質(zhì)疑時，荷航的機長貿(mào)然作出了肯定的判斷。 管制員沒有責任心，兩名管制員一名在聽廣播，另一名則沒 有工作。4. 不安全監(jiān)督 機組搭配不合理。荷航機長是klm旗下一位非常有經(jīng)驗的機 師，擁有超過12,000小時的飛行經(jīng)驗并且長年擔任新進飛行員的訓 練官。而副駕駛是由一名飛行小吋不多的年輕飛行員擔任。副駕駛對 于機長不能起到有效的監(jiān)督作用。 不合理制度未及時糾止。5. 組織因素 荷航的懲罰制度過于嚴格。荷蘭皇家航空所屬公司對于航班 延誤有著嚴格的處罰規(guī)定。 機場配備的設備、設施以及資源不完善，配置低，設備沒有 及時的維護與

10、保養(yǎng)。 公司對飛行員的標準用語未進行良好的培訓。!1!事故結論這次空難是在各種巧合因素的共同作用發(fā)生的，應該說很特殊也很少見。我們將事故原因總結為以下四個方面：1 人員方面荷蘭航空方面：機長錯誤決定在起飛前花了近35分鐘的時間加油，導致天氣變得更加惡劣；荷航機長性格急躁急于起飛，未經(jīng)管制員許可便私自起飛；荷航副駕駛表達能力差，未能正確使用標準用語導致與管制員溝通障礙；機組相互監(jiān)督未做到，副駕駛未能及時有效指出并制止機長的錯 誤決策和操作。 泛美航空方面：機組在溝通時未使用標準用語，導致與管制員溝通理解錯誤，選擇錯誤出口； 管制員方面：責任心不足，在工作時收聽廣播球賽，導致注意力被分散，不能 專

11、心關注跑道上飛機的情況；管制員表達能力差，導致與泛美航空溝通出現(xiàn)差錯，與荷航溝通 困難。2. 設備方面該機場設施設備不完善：無雷達監(jiān)控飛機輔助管制員指揮，跑道 中心線燈發(fā)生故障導致飛行員看不清跑道，無線電信號多次被覆 蓋導致管制員和機組溝通失效其至錯誤。3. 組織方面 航空公司角度：荷航對于機組未能及時返航的懲罰制度過于嚴格 導致機長急于起飛；荷航對于機組的排班不夠合理，機組成員等級經(jīng) 驗梯度太大，導致副駕駛對于機長的決策不能起 到監(jiān)督作用；荷航對于機組的標準用語培訓不合格，導致機組 與管制員溝通差錯。泛美航空對于機組的標準用語培訓不合格，導致 機組與管制員溝通差錯，出口選擇錯誤。 機場角度：

12、對于機場硬件設備未做好及時維護，諸如雷達、 跑道燈等；機場沒有對于特殊情況的完整的應急預案，諸如 天氣惡劣的應對、交通擁擠的應對，對于管制人 員在需要時應能及時給更多的人手；機場對于管制人員的監(jiān)督未落實，導致其在工作 時聽廣播影響指揮。4環(huán)境方面 自然環(huán)境：即天氣惡劣，下雨能見度低，使飛行員看不清跑 道管制員看不清跑道上飛機的具體位置。 社會環(huán)境：機組內(nèi)等級制度明顯，副駕駛不能起到監(jiān)督作用。5. 方法優(yōu)缺點：優(yōu)點：1. reason模型從縱向方面分析各層面的原因，從一體化 角度，以一個邏輯統(tǒng)一的事故反應鏈將所有相關因素串 聯(lián)；2. 該方法的核心在于其系統(tǒng)的觀點，在對不安全事件行為 人的行為分析

13、之外，更深層次地剖析出影響行為人的潛 在組織因素。缺點：1. reason模型對個層面的原因分析不能夠很具體，界定 不清晰，對于各個因素描述過于簡單化，導致在使用該 方法分析原因時有些原因不知道該屬于不安全行為還是 屬于不安全行為的前提等等諸如此類的疑惑。6. 補充：這次空難屬于典型的跑道入侵，這種事故在民航界很受重視。跑道入侵(runway incursion)是指發(fā)生在機場的對飛機跑道安 全產(chǎn)生不利影響的事件。對跑道入侵的定義目前是由國際民用航空組 織(icao)于2006年4月27日規(guī)定的：在機場中發(fā)生的任何涉及錯 誤的出現(xiàn)在用于飛機起飛和降落的保護區(qū)表面的飛機，車輛以及行人 的事件。目

14、前，民航機場的塔臺使用機場地面檢測設備(asde-x)以及機 場活動區(qū)域安全系統(tǒng)(amass)來監(jiān)測跑道入侵。它們均是高度自動 化的計算機系統(tǒng)，能對即將岀現(xiàn)的跑道入侵事件進行分析判斷，并給 空中交通管制員們發(fā)出警告，以便他們及時采取必要的措施來避免跑 道入侵事件的發(fā)生。五、安全建議1.組織管理角度（1）航空公司方面1）、修改現(xiàn)有的對飛機延誤的獎懲制度。在制度中應加入對特 殊情況的考慮。如由于天氣情況造成的飛機延誤；由于經(jīng)停機場或備 降機場造成的飛機延誤等；2）、對飛行員標準用語及英文標準發(fā)音進行培訓。確保飛行員 在飛行過程中與管制人員、機組其他人溝通時不會出現(xiàn)誤解；3）、航空公司應改善機組搭配

15、。全面考慮機組成員的能力搭配, 并避免權利梯度過大導致的副駕駛不能及時制止機長出現(xiàn)的差錯或 違規(guī)情況。（2）機場方面1）、機場應對管制員的標準用語及標準英語發(fā)音進行培訓，避 免與機組溝通過程中造成誤解；2）、機場應建立特殊情況下的應急預案。在機場降落飛機過多 或大型飛機時增派管制人員；3）、機場應提供必要的設備設施。雷達、跑到燈光等，并對設備設施及時維護，保證正常能夠正常工作;4）、完善機場的監(jiān)督機制，避免管制人員在工作過程中自由散 漫，不按規(guī)定做事情；5）、對員工進行責任心及安全意識教育培訓，使員工在自己的 崗位恪盡職守。2. 人員角度（1）機組人員1）、何航機長在未經(jīng)允許的情況下起飛，機組人員應自覺遵守 規(guī)范，了解違章辦事后果的嚴重性；2）、機長與副駕駛應做到互相監(jiān)督，及時制止對方的違規(guī)行為;3）、因為機長決定給飛機加滿油，其中用了三十多分鐘，導致 趕上起霧天氣，所以機組應嚴格執(zhí)行制定的飛行計劃，不能擅自改變。（2）