特內(nèi)里費(fèi)事故調(diào)查報(bào)告

1、一、標(biāo)題和事故概述1. 標(biāo)題運(yùn)營(yíng)商：荷蘭皇家航空；美國(guó)泛美航空航空器型號(hào)：波音747-206b型；波音747-121型注冊(cè)號(hào)：ph-buf； n736pa事故等級(jí)：特別重大飛行事故2. 事故概述事故通知：空管事故調(diào)查組織：美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)(ntsb)運(yùn)營(yíng)商：荷蘭皇家航空；美國(guó)泛美航空航空器的制造廠商、型號(hào)及注冊(cè)號(hào)：美國(guó)波音公司生產(chǎn)的波音747-206型，登記號(hào)碼為ph-buf；美國(guó)波音公司生產(chǎn)的波音747-121型,登記號(hào)碼為n736pa 國(guó)籍：荷蘭；美國(guó)失事時(shí)間：1977年3月27日17時(shí)失事地點(diǎn)：西班牙北非外海自治屬地加那利群島航班類型：兩航班均為包機(jī)航班人員傷亡：kl4805班機(jī)：

2、234名乘客與14名機(jī)組員，無(wú)人幸免。pa1736班機(jī)：382名乘客與14名機(jī)組員，其中326名乘 客與9名組員死亡，56名乘客與5名組員 生還。 航空器損失情況：kl4805班機(jī)與pa1736班機(jī)均嚴(yán)重?fù)p毀。事故等級(jí)：特別重大飛行事故二、事實(shí)情況1977年3月27號(hào)荷蘭皇家航空4805號(hào)航班在特內(nèi)里費(fèi)機(jī)場(chǎng)等 待起飛，預(yù)定著陸在西班牙加那利群島拉斯帕爾馬斯機(jī)場(chǎng)。駕駛這 架飛機(jī)的飛行組員由雅各維格胡岑凡贊頓機(jī)長(zhǎng)率領(lǐng)，他是klm 旗下一位非常有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)師，擁有超過12, 000小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)并且 長(zhǎng)年擔(dān)任新進(jìn)飛行員的訓(xùn)練官。同時(shí)美國(guó)反美航空1736號(hào)班機(jī)也在機(jī)場(chǎng)等待起飛。預(yù)定著陸在 西班牙加那利群

3、島拉斯帕爾馬斯機(jī)場(chǎng)。機(jī)長(zhǎng)是擁有21, 000飛行時(shí)數(shù) 的維克多格魯布(victor grubbs)。下午四點(diǎn)各班機(jī)的組員開始準(zhǔn)備再次起飛的工作。泛美1736航 班航班尾隨荷航4805在跑道上滑行準(zhǔn)備起飛。并且塔臺(tái)指示他們?cè)?主跑道左邊第3個(gè)出口處轉(zhuǎn)彎離開主跑道。而此時(shí)泛美1736號(hào)班機(jī) 已經(jīng)滑行至一號(hào)出口和二號(hào)出口之間，并繼續(xù)滑向四號(hào)岀口。通過事 后對(duì)pa1736班機(jī)黑匣子的錄音分析得知，當(dāng)時(shí)機(jī)組成員誤以為塔臺(tái) 方面所說的“左邊第三個(gè)出口”指的是四號(hào)出口。事發(fā)當(dāng)時(shí)該機(jī)場(chǎng)的霧非常重，能見度只有300米，無(wú)論是機(jī)場(chǎng)塔 臺(tái)還是泛美與klm的飛行員，三方之間都無(wú)法看見對(duì)方的動(dòng)態(tài)，以及 該機(jī)場(chǎng)的跑道中央

4、燈故障又無(wú)適當(dāng)?shù)睦走_(dá)導(dǎo)航設(shè)備。荷航4805在抵達(dá)30號(hào)跑道的起跑點(diǎn)后不久，機(jī)長(zhǎng)便松開剎車推 動(dòng)油門桿準(zhǔn)備起飛，被副駕駛制止。隨后荷航4805收到一個(gè)塔臺(tái)方 向發(fā)出的一個(gè)關(guān)于起飛后航線的航管許可，而不是起飛的航管許可， 但荷航的機(jī)長(zhǎng)誤會(huì)為他們已被授權(quán)起飛。當(dāng)荷航4805開始起飛前加 速時(shí)，副機(jī)長(zhǎng)曾用無(wú)線電通知塔臺(tái)他們正在起飛，當(dāng)時(shí)塔臺(tái)人員沒聽 清楚副機(jī)長(zhǎng)濃厚的荷蘭口音英文到底是說“我們?cè)谄痫w點(diǎn)”還是 “我們正在起飛”，因此回答“好的，待命起飛，我們會(huì)通知你！ 卻不料無(wú)線電訊的后半段正好被泛美機(jī)長(zhǎng)回報(bào)“我們還在跑道上滑 行！ ”的訊號(hào)給蓋住，結(jié)果荷航4805的機(jī)組人員只聽到塔臺(tái)說的“0k”卻沒聽到

5、后半段的對(duì)話。機(jī)組并不知道泛美1736正在跑道滑 行，因而強(qiáng)行加油起飛。17:03時(shí)泛美的機(jī)長(zhǎng)最后一次與塔臺(tái)冋?qǐng)?bào)他們正在跑道上滑行后 不久，發(fā)現(xiàn)荷航4805在奔馳狀態(tài)。此時(shí)距碰撞發(fā)生只有9秒鐘，泛 美的副機(jī)長(zhǎng)大聲呼叫機(jī)長(zhǎng)將飛機(jī)駛離主跑道，機(jī)長(zhǎng)也立刻全速推進(jìn)讓 飛機(jī)沖進(jìn)跑道旁的草皮上，但為時(shí)已晚。同一時(shí)間，荷航4805的機(jī) 組仍未發(fā)現(xiàn)泛美客機(jī)，于是副機(jī)長(zhǎng)呼叫機(jī)長(zhǎng)做出起飛動(dòng)作：“vi”。 到了相撞前4秒，荷航4805機(jī)組終于發(fā)現(xiàn)在跑道上拚命躲避的泛美 客機(jī)。雖然荷航4805的機(jī)長(zhǎng)在見到前方橫在跑道上的泛美客機(jī)后，很 盡力地讓飛機(jī)側(cè)翻爬升，起飛攻角之大甚至讓機(jī)尾在跑道地面上刮出 一條20米長(zhǎng)的深溝，

6、但仍然無(wú)法挽救大局。剛離地的荷航4805客機(jī) 掃過泛美客機(jī)的機(jī)身中段后在30米的空中失控，并墜落在150米外 的地面上，整架飛機(jī)爆炸焚毀。而被劇烈撞擊的泛美客機(jī)則在瞬間爆 出大火，整架飛機(jī)斷成好兒塊，只有左翼與機(jī)尾在事件后保留大致的 模樣。由于當(dāng)時(shí)整架荷航客機(jī)都困于火海中猛烈燃燒，消防隊(duì)難于撲 救加上認(rèn)為機(jī)上有生還者幸存的機(jī)會(huì)渺茫，因此立即將搶救工作集中 在泛美客機(jī)身上。最后，這場(chǎng)因兩架客機(jī)相撞引發(fā)的大火直至第二天 下午才被撲滅。三、事故原因分析本次事故運(yùn)用了 reason模型進(jìn)行了原因分析。1. reason模型簡(jiǎn)介 不安全行為包括人為因素造成的差錯(cuò)和違規(guī)。 不安全行為的前提主要針對(duì)操作者低

7、于標(biāo)準(zhǔn)的條件和低于標(biāo)準(zhǔn) 的做法兩方面進(jìn)行分析。 不安全監(jiān)督包括監(jiān)督不充分、運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)、沒有糾正措施和監(jiān)督違規(guī)。 組織因素包括資源管理、組織氛圍和組織過程。2不安全行為 荷蘭航空機(jī)長(zhǎng)未經(jīng)允許起飛。管制員僅對(duì)荷航發(fā)放放行許 可，未對(duì)其發(fā)放起飛許可。 泛美航空機(jī)組對(duì)跑道狀況錯(cuò)誤判斷。管制員下發(fā)指令飛機(jī)從 第三個(gè)滑行道滑出，但泛美航空機(jī)組判斷錯(cuò)誤從第四個(gè)滑行道滑出。 管制員工作時(shí)間聽廣播。 荷航班副機(jī)長(zhǎng)在同塔臺(tái)的通話中使用了不標(biāo)準(zhǔn)的用詞方法。 荷航加油決策錯(cuò)誤。機(jī)組并不知道pa1736正在跑道滑行， 因而強(qiáng)行加油起飛。不僅將泛美航空器攔截在后面，同時(shí)給即將到來(lái) 的災(zāi)難埋下了重大隱患。3. 不安全行

8、為的前提 機(jī)場(chǎng)擁擠管制員工作量大。兩名空管人員負(fù)責(zé)指揮場(chǎng)內(nèi)所有 飛機(jī)，而此時(shí)機(jī)場(chǎng)內(nèi)有大量的飛機(jī)，這給管制人員帶來(lái)巨大的工作壓 力。 大霧天氣，能見度低。事發(fā)當(dāng)時(shí)該機(jī)場(chǎng)的霧非常重，能見度 只有300米，無(wú)論是機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)還是泛美與klm的飛行員，三方之間都 無(wú)法看見對(duì)方的動(dòng)態(tài)。 機(jī)場(chǎng)無(wú)適當(dāng)?shù)睦走_(dá)導(dǎo)航設(shè)備。在能見度低于起飛標(biāo)準(zhǔn)的情況 下，不能有效的指揮飛機(jī)。 機(jī)場(chǎng)的跑道中央燈故障。在一定程度上影響了飛行員的目視 距離。 無(wú)線電信號(hào)覆蓋。管制人員下達(dá)指令讓荷航等待起飛的無(wú)線電信號(hào)被反美航空匯報(bào)的信號(hào)所覆蓋。 管制員表達(dá)能力差與荷航駕駛員之間的溝通存在問題。 荷航機(jī)長(zhǎng)急躁，急于起飛。機(jī)長(zhǎng)因好幾個(gè)小時(shí)的延誤

9、而弄得 非常焦躁，當(dāng)荷航的飛航工程師對(duì)泛美航班是否已經(jīng)讓出主跑道而向 機(jī)長(zhǎng)提出質(zhì)疑時(shí)，荷航的機(jī)長(zhǎng)貿(mào)然作出了肯定的判斷。 管制員沒有責(zé)任心，兩名管制員一名在聽廣播，另一名則沒 有工作。4. 不安全監(jiān)督 機(jī)組搭配不合理。荷航機(jī)長(zhǎng)是klm旗下一位非常有經(jīng)驗(yàn)的機(jī) 師，擁有超過12,000小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn)并且長(zhǎng)年擔(dān)任新進(jìn)飛行員的訓(xùn) 練官。而副駕駛是由一名飛行小吋不多的年輕飛行員擔(dān)任。副駕駛對(duì) 于機(jī)長(zhǎng)不能起到有效的監(jiān)督作用。 不合理制度未及時(shí)糾止。5. 組織因素 荷航的懲罰制度過于嚴(yán)格。荷蘭皇家航空所屬公司對(duì)于航班 延誤有著嚴(yán)格的處罰規(guī)定。 機(jī)場(chǎng)配備的設(shè)備、設(shè)施以及資源不完善，配置低，設(shè)備沒有 及時(shí)的維護(hù)與

10、保養(yǎng)。 公司對(duì)飛行員的標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)未進(jìn)行良好的培訓(xùn)。!1!事故結(jié)論這次空難是在各種巧合因素的共同作用發(fā)生的，應(yīng)該說很特殊也很少見。我們將事故原因總結(jié)為以下四個(gè)方面：1 人員方面荷蘭航空方面：機(jī)長(zhǎng)錯(cuò)誤決定在起飛前花了近35分鐘的時(shí)間加油，導(dǎo)致天氣變得更加惡劣；荷航機(jī)長(zhǎng)性格急躁急于起飛，未經(jīng)管制員許可便私自起飛；荷航副駕駛表達(dá)能力差，未能正確使用標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)導(dǎo)致與管制員溝通障礙；機(jī)組相互監(jiān)督未做到，副駕駛未能及時(shí)有效指出并制止機(jī)長(zhǎng)的錯(cuò) 誤決策和操作。 泛美航空方面：機(jī)組在溝通時(shí)未使用標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)，導(dǎo)致與管制員溝通理解錯(cuò)誤，選擇錯(cuò)誤出口； 管制員方面：責(zé)任心不足，在工作時(shí)收聽廣播球賽，導(dǎo)致注意力被分散，不能 專

11、心關(guān)注跑道上飛機(jī)的情況；管制員表達(dá)能力差，導(dǎo)致與泛美航空溝通出現(xiàn)差錯(cuò)，與荷航溝通 困難。2. 設(shè)備方面該機(jī)場(chǎng)設(shè)施設(shè)備不完善：無(wú)雷達(dá)監(jiān)控飛機(jī)輔助管制員指揮，跑道 中心線燈發(fā)生故障導(dǎo)致飛行員看不清跑道，無(wú)線電信號(hào)多次被覆 蓋導(dǎo)致管制員和機(jī)組溝通失效其至錯(cuò)誤。3. 組織方面 航空公司角度：荷航對(duì)于機(jī)組未能及時(shí)返航的懲罰制度過于嚴(yán)格 導(dǎo)致機(jī)長(zhǎng)急于起飛；荷航對(duì)于機(jī)組的排班不夠合理，機(jī)組成員等級(jí)經(jīng) 驗(yàn)梯度太大，導(dǎo)致副駕駛對(duì)于機(jī)長(zhǎng)的決策不能起 到監(jiān)督作用；荷航對(duì)于機(jī)組的標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)培訓(xùn)不合格，導(dǎo)致機(jī)組 與管制員溝通差錯(cuò)。泛美航空對(duì)于機(jī)組的標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)培訓(xùn)不合格，導(dǎo)致 機(jī)組與管制員溝通差錯(cuò)，出口選擇錯(cuò)誤。 機(jī)場(chǎng)角度：

12、對(duì)于機(jī)場(chǎng)硬件設(shè)備未做好及時(shí)維護(hù)，諸如雷達(dá)、 跑道燈等；機(jī)場(chǎng)沒有對(duì)于特殊情況的完整的應(yīng)急預(yù)案，諸如 天氣惡劣的應(yīng)對(duì)、交通擁擠的應(yīng)對(duì)，對(duì)于管制人 員在需要時(shí)應(yīng)能及時(shí)給更多的人手；機(jī)場(chǎng)對(duì)于管制人員的監(jiān)督未落實(shí)，導(dǎo)致其在工作 時(shí)聽廣播影響指揮。4環(huán)境方面 自然環(huán)境：即天氣惡劣，下雨能見度低，使飛行員看不清跑 道管制員看不清跑道上飛機(jī)的具體位置。 社會(huì)環(huán)境：機(jī)組內(nèi)等級(jí)制度明顯，副駕駛不能起到監(jiān)督作用。5. 方法優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：1. reason模型從縱向方面分析各層面的原因，從一體化 角度，以一個(gè)邏輯統(tǒng)一的事故反應(yīng)鏈將所有相關(guān)因素串 聯(lián)；2. 該方法的核心在于其系統(tǒng)的觀點(diǎn)，在對(duì)不安全事件行為 人的行為分析

13、之外，更深層次地剖析出影響行為人的潛 在組織因素。缺點(diǎn)：1. reason模型對(duì)個(gè)層面的原因分析不能夠很具體，界定 不清晰，對(duì)于各個(gè)因素描述過于簡(jiǎn)單化，導(dǎo)致在使用該 方法分析原因時(shí)有些原因不知道該屬于不安全行為還是 屬于不安全行為的前提等等諸如此類的疑惑。6. 補(bǔ)充：這次空難屬于典型的跑道入侵，這種事故在民航界很受重視。跑道入侵(runway incursion)是指發(fā)生在機(jī)場(chǎng)的對(duì)飛機(jī)跑道安 全產(chǎn)生不利影響的事件。對(duì)跑道入侵的定義目前是由國(guó)際民用航空組 織(icao)于2006年4月27日規(guī)定的：在機(jī)場(chǎng)中發(fā)生的任何涉及錯(cuò) 誤的出現(xiàn)在用于飛機(jī)起飛和降落的保護(hù)區(qū)表面的飛機(jī)，車輛以及行人 的事件。目

14、前，民航機(jī)場(chǎng)的塔臺(tái)使用機(jī)場(chǎng)地面檢測(cè)設(shè)備(asde-x)以及機(jī) 場(chǎng)活動(dòng)區(qū)域安全系統(tǒng)(amass)來(lái)監(jiān)測(cè)跑道入侵。它們均是高度自動(dòng) 化的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，能對(duì)即將岀現(xiàn)的跑道入侵事件進(jìn)行分析判斷，并給 空中交通管制員們發(fā)出警告，以便他們及時(shí)采取必要的措施來(lái)避免跑 道入侵事件的發(fā)生。五、安全建議1.組織管理角度（1）航空公司方面1）、修改現(xiàn)有的對(duì)飛機(jī)延誤的獎(jiǎng)懲制度。在制度中應(yīng)加入對(duì)特 殊情況的考慮。如由于天氣情況造成的飛機(jī)延誤；由于經(jīng)停機(jī)場(chǎng)或備 降機(jī)場(chǎng)造成的飛機(jī)延誤等；2）、對(duì)飛行員標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)及英文標(biāo)準(zhǔn)發(fā)音進(jìn)行培訓(xùn)。確保飛行員 在飛行過程中與管制人員、機(jī)組其他人溝通時(shí)不會(huì)出現(xiàn)誤解；3）、航空公司應(yīng)改善機(jī)組搭配

15、。全面考慮機(jī)組成員的能力搭配, 并避免權(quán)利梯度過大導(dǎo)致的副駕駛不能及時(shí)制止機(jī)長(zhǎng)出現(xiàn)的差錯(cuò)或 違規(guī)情況。（2）機(jī)場(chǎng)方面1）、機(jī)場(chǎng)應(yīng)對(duì)管制員的標(biāo)準(zhǔn)用語(yǔ)及標(biāo)準(zhǔn)英語(yǔ)發(fā)音進(jìn)行培訓(xùn)，避 免與機(jī)組溝通過程中造成誤解；2）、機(jī)場(chǎng)應(yīng)建立特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案。在機(jī)場(chǎng)降落飛機(jī)過多 或大型飛機(jī)時(shí)增派管制人員；3）、機(jī)場(chǎng)應(yīng)提供必要的設(shè)備設(shè)施。雷達(dá)、跑到燈光等，并對(duì)設(shè)備設(shè)施及時(shí)維護(hù)，保證正常能夠正常工作;4）、完善機(jī)場(chǎng)的監(jiān)督機(jī)制，避免管制人員在工作過程中自由散 漫，不按規(guī)定做事情；5）、對(duì)員工進(jìn)行責(zé)任心及安全意識(shí)教育培訓(xùn)，使員工在自己的 崗位恪盡職守。2. 人員角度（1）機(jī)組人員1）、何航機(jī)長(zhǎng)在未經(jīng)允許的情況下起飛，機(jī)組人員應(yīng)自覺遵守 規(guī)范，了解違章辦事后果的嚴(yán)重性；2）、機(jī)長(zhǎng)與副駕駛應(yīng)做到互相監(jiān)督，及時(shí)制止對(duì)方的違規(guī)行為;3）、因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)決定給飛機(jī)加滿油，其中用了三十多分鐘，導(dǎo)致 趕上起霧天氣，所以機(jī)組應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行制定的飛行計(jì)劃，不能擅自改變。（2）