硝酸酯類藥物專家共識(shí)ppt課件

1、硝酸酯類藥物專家共識(shí) 1879年：倫敦的William Murrell第一個(gè)用NTG在臨床治療心絞痛 至今， 硝酸酯運(yùn)用于臨床 已有 在臨床上我們能否能正確運(yùn)用硝酸酯類藥物？ 真正到達(dá)得心應(yīng)手呢？ 在第二十一屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，發(fā)布了平安培訓(xùn)知識(shí)平安培訓(xùn)知識(shí) Nitrates are endothelium-independent vasodilators 硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑硝酸酯的作用機(jī)制: 外源性的NO供體有機(jī)硝酸鹽R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO內(nèi)源性NO受體受體鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP與巰基-SH結(jié)合血管平

2、滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+內(nèi)皮細(xì)胞亞硝基硫醇外源性血管平滑肌細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞硝酸酯的臨床作用舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負(fù)荷促進(jìn)血流向易于缺血的心內(nèi)膜下分布，改善缺血區(qū)血供改善中心動(dòng)脈的順應(yīng)性改善LV 重塑 抑制血小板聚集抑制白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化張力抗LDL脂蛋白的氧化作用Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90點(diǎn)擊添加標(biāo)題硝酸酯類藥物的分類硝酸酯類藥物的分類硝酸甘油NTG消心痛異舒吉硝酸異山梨酯ISDN依 姆 多魯南欣康5-單硝酸異山梨酯ISMN德 脈 寧異 樂 定硝酸甘油常見硝酸酯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)常

3、見硝酸酯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 平安培訓(xùn)知識(shí)平安培訓(xùn)知識(shí)1、急性冠脈綜合癥、急性冠脈綜合癥 急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 然后評(píng)價(jià)靜脈用藥的必要性 對(duì)進(jìn)展性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療 起始劑量：5-10g/min (非吸附性輸液器)； 25g/min (聚乙烯輸液器) 遞增劑量：5-10g /min每3-5min遞增一次 劑量調(diào)整的參考：缺血病癥的改善及血壓效應(yīng)1、急性冠脈綜合癥、急性冠脈綜合癥最初48小時(shí)內(nèi)，對(duì)繼續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時(shí)后，對(duì)復(fù)發(fā)缺血、繼續(xù)心衰的病人仍應(yīng)予以靜脈、口服或部分的硝酸酯藥物均需與-阻滯劑和ACE

4、I等合用，一定要留意監(jiān)測(cè)血壓2、慢性穩(wěn)定性心絞痛、慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時(shí)應(yīng)首選硝酸甘油終止發(fā)作。 而在長(zhǎng)期抗缺血治療時(shí)，應(yīng)選用受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。 在臨床實(shí)際中，尤其針對(duì)高?；颊咧贫ㄔ\斷和治療戰(zhàn)略時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)思索能否存在缺血的客觀根據(jù)而非臨床病癥以及已有的背景治療，例如即使患者已實(shí)施了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)等，只需心肌缺血存在，無(wú)論是有病癥的，還是隱匿性的，都應(yīng)運(yùn)用受體阻滯劑、硝酸酯鈣通道阻滯劑等進(jìn)展長(zhǎng)期的抗缺血治療。 3、無(wú)病癥性心肌缺血、無(wú)病癥性心肌缺血4在PCI手術(shù)中的運(yùn)用在實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影或PCI手術(shù)過程中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手

5、術(shù)中的冠狀動(dòng)脈痙攣，減輕由此導(dǎo)致的心肌缺血。靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛運(yùn)用的血管擴(kuò)張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動(dòng)脈缺血和重度二尖瓣封鎖不全者。5急性心力衰竭 在受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等規(guī)范治療的根底上，對(duì)仍有明顯充血性病癥的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6慢性心力衰竭靜脈滴注硝酸甘油是指南引薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動(dòng)脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術(shù)期的急性高血壓治療，尤其是實(shí)施冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)者。7、高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓平安培訓(xùn)知識(shí)平安培訓(xùn)知識(shí) 硝酸酯的耐藥性是指延續(xù)運(yùn)用硝酸酯后血液動(dòng)力學(xué)和

6、抗缺血效應(yīng)的迅速減弱乃至消逝的景象。硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的能夠緣由硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的能夠緣由 巰基耗竭 鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降 神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活 氧自在基的添加破壞NO的生成 每天需有8-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval 消心痛 第一天 間隔 10-12 h 第二天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:00 5-ISMN普通劑型欣康 20mg bid：兩次給藥間隔7 h 第一天 第二天 8:00 - -15:00 - - 8:00 如何抑制硝酸酯類藥物的耐藥性如何抑制硝酸酯類藥物的耐藥性偏偏 心心

7、給給 藥藥平安培訓(xùn)知識(shí)平安培訓(xùn)知識(shí) 頭痛 面部潮紅心率加快 低血壓 舌下含服硝酸甘油可引起口臭四、硝酸酯的不良反響四、硝酸酯的不良反響少見皮疹 長(zhǎng)期大劑量運(yùn)用可稀有高鐵血紅蛋白血癥平安培訓(xùn)知識(shí)平安培訓(xùn)知識(shí)五、硝酸酯的忌諱證肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 重度自動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄重度自動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄 已運(yùn)用磷酸二酯酶抑制劑已運(yùn)用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包心臟壓塞或縮窄性心包 限制性心肌病限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗死急性下壁伴右室心肌梗死 對(duì)硝酸酯過敏對(duì)硝酸酯過敏 收縮壓收縮壓90 mm Hg的嚴(yán)重低血的嚴(yán)重低血 壓壓 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 循環(huán)低灌注形狀心室率1 10次/min青光眼肺心病合并動(dòng)脈低氧血癥重度貧血 慎 用 雖然臨床運(yùn)用廣泛，但仍需求規(guī)范雖然臨床運(yùn)用廣泛，但仍需求規(guī)范 注重耐藥情況注重耐藥情況 只需存在明確的缺血客觀根據(jù)，只需存在