病案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫基本規(guī)范的研究

1、病案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫基本規(guī)范的研究摘要：目的通過制定并驗(yàn)證病案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫規(guī)范的合理性和 科學(xué)性，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員填寫病案首頁(yè)的醫(yī)療信息，讓衛(wèi)生行政部門可以使 用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量醫(yī)院的能力和水平。方法在調(diào)查分析云南省34家醫(yī) 院病案首頁(yè)存在問題的基礎(chǔ)上，制定了病案首頁(yè)填寫的規(guī)范并對(duì)云南省的 三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院各二家作為研究對(duì)象，對(duì)其醫(yī)務(wù)人員及編碼員進(jìn)行培訓(xùn)， 評(píng)估員采用單盲法并按規(guī)范對(duì)病案首頁(yè)醫(yī)療信息的填寫進(jìn)行質(zhì)量控制。結(jié) 果經(jīng)過培訓(xùn)按規(guī)范進(jìn)行填寫后，作為研究對(duì)象的實(shí)驗(yàn)組中2家二級(jí)醫(yī)院 及2家三級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫質(zhì)量顯著提高；而對(duì)照組中的2家 二級(jí)醫(yī)院和2家三級(jí)醫(yī)院病案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫質(zhì)量

2、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)臨床醫(yī)師及編碼員按病案首頁(yè)醫(yī)療信息規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)可降低填寫過 程屮的缺陷率。病案首頁(yè)醫(yī)療信息規(guī)范可作為衛(wèi)生行政管理部門制定病 案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。關(guān)鍵詞：病案首頁(yè)；醫(yī)療信息；質(zhì)量控制；制定規(guī)范我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門越來越重視通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)病案首頁(yè)的 相關(guān)信息作為衡量陜?cè)涸\療、管理水平、城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作評(píng)價(jià)、?？颇?力評(píng)價(jià)考核等內(nèi)容作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理評(píng)價(jià)依據(jù)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也將其 用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的預(yù)付；醫(yī)院也使用其作為對(duì)醫(yī)院技術(shù)能力全面性的測(cè) 評(píng)、質(zhì)量控制、醫(yī)院自身績(jī)效分配等方面的重要管理手段。國(guó)內(nèi)已有較多 對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量管理的研究及探討的報(bào)道，但多局限于病案首頁(yè)

3、現(xiàn)狀、缺 陷分析和對(duì)策、某一系統(tǒng)和疾病分組研究、費(fèi)用控制研究等，還未見制定 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的研究報(bào)道，若衡量的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào) 的信息就不能反映英運(yùn)行和管理的真實(shí)情況，導(dǎo)致運(yùn)行管理的指標(biāo)無可比 性1。病案首頁(yè)包含患者基本信息、醫(yī)療信息、費(fèi)用信息三個(gè)部分，基 本信息和費(fèi)用信息為客觀信息，而醫(yī)療信息主觀性較強(qiáng)，容易發(fā)生混亂和 錯(cuò)誤，需要醫(yī)務(wù)人員充分綜合分析患者住院的情況，理解并表達(dá)規(guī)范的診 斷、手術(shù)和操作名稱并為其選擇主次順序，所以本研究將醫(yī)療信息的填寫 作為對(duì)象研究。病案首頁(yè)的醫(yī)療信息中主要包含主要診斷、手術(shù)、操作和其他診斷、 手術(shù)和操作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合病案首頁(yè)信息可以顯示醫(yī)院的醫(yī)療

4、服務(wù)能力和 技術(shù)水平通過一些指標(biāo)如：岀院總?cè)藬?shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、疾病診斷相關(guān)組 數(shù)（drgs）、難度系數(shù)（cmi值）、權(quán)重、平均時(shí)間消耗指數(shù)和平均費(fèi)用消 耗指數(shù)等指標(biāo)，還可反映醫(yī)院科室及病種的服務(wù)能力和治療水平。目前尚 缺乏病案首頁(yè)醫(yī)療信息質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)，影響了各家醫(yī)院上報(bào)信息的質(zhì) 量，很難反映出各家醫(yī)院管理和運(yùn)行水平的真實(shí)性。2014年13月對(duì)云 南省34家二、三級(jí)醫(yī)院的780份病案進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)缺陷占 65.6%2,主要以診療信息缺陷為主?；谏鲜鲅芯康幕A(chǔ)我們進(jìn)一步對(duì) 八家二、三級(jí)醫(yī)院一定數(shù)量病案缺陷的調(diào)查及對(duì)比分析。1資料與方法1.1-般資料根據(jù)相關(guān)規(guī)范對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行培

5、訓(xùn)，由云南省 衛(wèi)計(jì)委drgs應(yīng)用推廣領(lǐng)導(dǎo)小組委托，通過舉辦學(xué)習(xí)班，將制定的規(guī)范對(duì) 課題涉及的四家醫(yī)院和全省各醫(yī)院醫(yī)療人員及編碼員進(jìn)行培訓(xùn)，在科室、 病案科及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)3個(gè)層面進(jìn)行病案首頁(yè)的質(zhì)控。另外四家醫(yī) 院作為對(duì)照組。1.2方法 通過隨機(jī)抽樣公式篩選岀抽查病案，公式為：樣本量二z2*p (l-p)/e2,其中z為統(tǒng)計(jì)量，置信度為95%, z二1.96； e為誤差值，e=0. 05；p=0. 95o計(jì)算得出，樣本量約為733；抽取的樣本量15月份二、三級(jí) 醫(yī)院為200例，隨后每?jī)蓚€(gè)月抽查的病歷為100例和80例。隨機(jī)抽查作 為研究對(duì)象的四家二級(jí)綜合醫(yī)院手術(shù)、介入治療、輸血各50例，住院

6、超 30d和死亡各20例；隨機(jī)抽查作為研究對(duì)象的四家三級(jí)綜合陜?cè)?014隹 15月份出院病歷病案首頁(yè)中醫(yī)療信息項(xiàng)目中的手術(shù)、介入治療、住院超 30d、輸血和死亡病例均為50例。其屮兩家二級(jí)綜合醫(yī)院和兩家三級(jí)綜合 醫(yī)院的出院病歷首頁(yè)醫(yī)療信息作為實(shí)驗(yàn)組，另外四家醫(yī)院作為對(duì)照組。上 述這些出院病歷疾病較為復(fù)雜并伴隨多種疾病癥狀及體征，往往有多個(gè)診 斷，多次手術(shù)和操作，其檢查結(jié)果更具有代表性。隨后隨機(jī)抽查2014年7 12份兩家結(jié)果培訓(xùn)且持續(xù)質(zhì)控的二級(jí)醫(yī)院手術(shù)、輸血各50例，介入治療、 住院超30d和死亡各20例；隨機(jī)抽查2014年712份兩家三級(jí)醫(yī)院手術(shù)、 介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為

7、50例。1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用spss20. 0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行x 2檢驗(yàn)p<0. 05具有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義及pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值越大，相關(guān)性越強(qiáng)，其 絕對(duì)值越接近于0,相關(guān)度越弱。相關(guān)系數(shù)0. 8-1. 0為極強(qiáng)相關(guān)，0. 6 0. 8強(qiáng)相關(guān)，0. 40. 6中等強(qiáng)度相關(guān)，0. 2-0.4弱相關(guān)，0. 0-0. 2極弱 相關(guān)或無相關(guān)。2結(jié)果通過對(duì)八家醫(yī)院出院病案首頁(yè)中手術(shù)、輸血、介入治療、住院超30d 及死亡等醫(yī)療信息填寫內(nèi)容進(jìn)行分析，現(xiàn)對(duì)采用單盲法隨機(jī)抽查云南省4 家二級(jí)綜合醫(yī)院病案首頁(yè)醫(yī)療信息項(xiàng)0 ,對(duì)各家醫(yī)院檢查結(jié)果運(yùn)用在 p<0. 05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見

8、表18。3討論經(jīng)過前期對(duì)34家醫(yī)院病案首頁(yè)填寫缺陷的調(diào)查、總結(jié)和分析，根據(jù) 病案首頁(yè)要求填寫的相關(guān)醫(yī)療信息沒有填寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)填寫的目的和 意義不清、傳統(tǒng)習(xí)慣，有的還因?yàn)榈玫娇壳暗母号琶{(diào)整主要診斷和 其他診斷位置等造成的錯(cuò)編、漏編、低編及高編等問題，通過對(duì)主要診斷、 手術(shù)和操作及其他診斷、手術(shù)、操作的定義內(nèi)涵來制定了填寫規(guī)范。以4 家三級(jí)醫(yī)院和4家二級(jí)醫(yī)院作為研究對(duì)象，通過填寫的培訓(xùn)和醫(yī)院的三級(jí) 質(zhì)控管理，并分別將2014年度6月份的培訓(xùn)和質(zhì)量控制管理前后不同月 份病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷率從75%左右下降至5%,有顯著性差 異。本研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)病案首頁(yè)填寫制定規(guī)范、編碼員及臨

9、床醫(yī)師的培 訓(xùn)、首頁(yè)質(zhì)量pdca循環(huán)管理4,病案首頁(yè)醫(yī)療信息填寫過程中的缺陷率 顯著降低，但隨著培訓(xùn)次數(shù)的增加并持續(xù)對(duì)臨床醫(yī)師及編碼員反饋質(zhì)控后 的醫(yī)療信息，第二次時(shí)干預(yù)有顯著效果且缺陷率趨于零，而對(duì)照組差異無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無論二、三級(jí)綜合醫(yī)院對(duì)該方法均適用。故本研究中采用的 病案首頁(yè)醫(yī)療信息規(guī)范有望可作為衛(wèi)生行政管理部門制定病案首頁(yè)醫(yī)療 信息填寫標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。制定醫(yī)療信息填寫規(guī)范是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，我們需充分理解衛(wèi)牛行政管理部門推廣這一工作的目的和意義，再通過病案首頁(yè)相關(guān)信息特別是主 觀性較強(qiáng)的診療信息來對(duì)各級(jí)各類醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管；其次醫(yī)療保險(xiǎn)只有通過 這一真實(shí)的數(shù)據(jù)，才能進(jìn)行公平的費(fèi)用預(yù)付；并且醫(yī)

10、院也將其作為自身管 理和提高的可靠依據(jù)。制定規(guī)范的填寫標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床醫(yī)師填寫首先要是采取開辦病案首頁(yè) 質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)班，醫(yī)院和科室針對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行培訓(xùn)等多種形式 的培訓(xùn)，讓他們理解規(guī)范填寫病案首頁(yè)的目的、意義，并充分掌握填寫的 規(guī)范和要求，提高填寫質(zhì)量。其次實(shí)行科室、病案和醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控，科室 質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)出科病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行第一次檢查，對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行補(bǔ)充培 訓(xùn)，病案科病案質(zhì)量控制及編碼人員對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行第二次質(zhì)控，最后醫(yī) 院質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)量控制專家再次抽查，以保證病案首頁(yè)填寫質(zhì)量質(zhì)合 格。參考文獻(xiàn)：1 張俊全病案首頁(yè)填寫缺陷分析及對(duì)策a/中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管 理專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第二十三屆學(xué)術(shù)會(huì)議論 文集.2014： 3.2