臨床科主任(副主任)職責(zé)

1、.第一章醫(yī)師職責(zé)和管理制度一、臨床科主任（副主任）職責(zé)1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究圃\療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負(fù)責(zé)。2. 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。3. 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。4. 領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)） ”指導(dǎo)診療活動，有條件的可用“臨床路徑”來規(guī)范診療行為。5. 定時查房，共同研究解決重危疑難

2、病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。6. 組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。7. 保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、 執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時處理醫(yī)療差錯。8. 按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實施。9. 確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。10. 領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)能力評價，提出升、

3、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。11. 參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。;.12. 應(yīng)具備的基本條件和任職資格：12.1.工作資歷：必須是本專業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級甲等及以上醫(yī)院），具有自己的專業(yè)研究方向和技術(shù)專長。12.2.工作能力：對本專業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。13. 副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。二、臨床主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2. 定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診，

4、參加院外會診和病例討論會。3. 指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作， 有計劃地開展基本功訓(xùn)練。4. 擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5. 定期參加門診工作。6. 運用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐， 不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7. 督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8. 指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。9. 副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2. 按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。3. 掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故

5、或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。4. 參加值班、門診、會診、出診工作。5. 主持病房的臨床病例討論及會診， 檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，;.決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6. 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)， 經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。7. 組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)， 開展新技術(shù)、 新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗。8. 擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師工作。四、臨床住院醫(yī)師職責(zé)1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工

6、作。2. 對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。3. 書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后小時內(nèi)完成。檢查和改正實習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)。4. 向主治醫(yī)師及時報告診斷、 治療上的困難以及病員病情的變化， 提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。5. 住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。6. 參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅危髦吾t(yī)師查房（巡診）時，應(yīng)詳細(xì)匯報病員的病情和診療意見。請他科會診時，應(yīng)陪

7、同診視。7. 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)， 親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。8. 認(rèn)真學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)， 積極開展新技術(shù)、 新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。9. 隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。;.第二章醫(yī)療核心制度第一節(jié)首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師 ( 首診醫(yī)師 ) 對所接診病人， 特別是對急、危、重、疑難病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療

8、，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷明確須住院治療的急、危、重、疑難病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重、疑難患者時，有組織相關(guān)人員會診的義務(wù)，醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。凡不認(rèn)真執(zhí)行本制

9、度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。第二節(jié)三級醫(yī)師查房制度一、主任醫(yī)師每周至少查房一次，副主任醫(yī)師每周至少查房三次，每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師每天至少查房二次，住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請上級醫(yī)師檢查病人。;.二、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各項檢查結(jié)果、X 光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，提出明確的診治意見。三、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視

10、一般病人；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求對醫(yī)務(wù)、護(hù)理、生活等方面的意見。四、主治醫(yī)師查房，應(yīng)對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院。五、主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷，聽取住院醫(yī)師、

11、主治醫(yī)師診治意見，做出肯定性指示。六、科主任查房制度科主任查房制度由科主任主持， 每周利用半個工作日， 具體時間自行安排，要求全科各級醫(yī)師參加，護(hù)士長、護(hù)理人員根據(jù)情況參加。1、全面檢查全科各級醫(yī)師的工作狀況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況, 護(hù)理質(zhì)量及住院患者情況。2、主持全科醫(yī)師討論疑難重癥病例及特殊治療方案。3、組織科內(nèi)學(xué)術(shù)講座，商討科室業(yè)務(wù)發(fā)展。4、檢查各種搶救設(shè)備是否到位、有效。5、安排科內(nèi)其他行政工作。各科室應(yīng)認(rèn)真安排并遵守科主任查房制度，并將具體的安排時間上報醫(yī)務(wù)科備案，對每次的查房工作情況應(yīng)做詳細(xì)的書面記錄。第三節(jié)病例討論制度;.一、疑難病例討論制度1、住院病人10 天內(nèi)不能明確診斷者或診

12、斷尚明確但治療效果不好者均視為疑難病人。凡遇疑難病例在診斷、治療上有困難時應(yīng)及時申請會診。全院臨床科室要高度重視疑難病人的全方位管理，確保醫(yī)療安全。2、疑難病人經(jīng)本專業(yè)三級醫(yī)師查房仍不能明確診斷者，由主管醫(yī)師在住院10 天內(nèi)提交本科室，由科主任負(fù)責(zé)組織全科醫(yī)師進(jìn)行科內(nèi)病例討論。主管醫(yī)師根據(jù)科室討論意見，積極認(rèn)真實施治療。對疑難危重病人應(yīng)隨時會診、診治。3、疑難病人需要其它專業(yè)科室進(jìn)行科間會診，主管醫(yī)師要陪同會診。應(yīng)邀會診科室應(yīng)及時安排副高職稱以上人員會診。4、經(jīng)科內(nèi)討論及科間會診仍不能解決問題的病人，在病人住院兩周以后，由主管醫(yī)師以文字形式提出全院討論申請，同時附一份疑難病例簡介（包括：簡要病

13、史、診療過程、陽性體征、檢查項目、初步診斷、討論目的、邀請討論科室），經(jīng)科主任簽字后， 提前一天遞交醫(yī)務(wù)科， 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)， 組織全院討論，同時報告主管院長，必要時主管院長參加討論。5、接到醫(yī)務(wù)科通知參加全院討論的醫(yī)師，應(yīng)提前查看病人，認(rèn)真查閱有關(guān)文獻(xiàn)、資料，幫助解決臨床實際問題。6、疑難病人經(jīng)過病例討論仍不能明確診斷者， 由科主任和主管醫(yī)師向家屬或單位及時交待診治方面的有關(guān)問題。對經(jīng)過全院討論仍不能解決問題的病人，要向家屬及單位提出轉(zhuǎn)外地治療或請外地專家進(jìn)一步診治等事宜，由科主任負(fù)責(zé)組織實施。7、疑難病人討論應(yīng)由主管醫(yī)師做好書面記錄， 并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論

14、日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。二、死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛;.的病例）應(yīng)在 24 小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1 周內(nèi)進(jìn)行討論。討論由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。2 、死亡病例討論必須明確以下問題：（1）死亡原因。（2） 診斷是否正確。（3） 治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。（4）從中汲取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。（5） 今后的努力方向。3、各科室必須建立死亡病歷討論本。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討

15、論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。三、術(shù)前討論制度1、各科室根據(jù)本專業(yè)手術(shù)分級。對三級以上的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護(hù)理要求等，討論情況記入病歷，一般手術(shù)酌情進(jìn)行相應(yīng)討論。2、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。

16、討論情況記入病歷。3 、對于病情復(fù)雜的手術(shù)需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。第四節(jié)會診制度;.一、科內(nèi)會診 ：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。二、科間會診： 是指醫(yī)院各科室因醫(yī)療需要而要求某一個科室給予的會診。1 、由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并填寫會診單，本醫(yī)療組主治及以上醫(yī)師審查簽字。應(yīng)邀醫(yī)師必須為主治醫(yī)師以上人員，一般會診在 24 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。2 、

17、會診醫(yī)師不能確診或遇到不能處理的問題， 應(yīng)主動請本科上級醫(yī)師再次會診。請會診科室醫(yī)師認(rèn)為會診未能確診時，也可主動提出再次請會診醫(yī)師的上級醫(yī)師會診。3 、同一科室會診同一病人兩次以上仍不能解決診療問題， 原則上應(yīng)由科室正副科主任會診，并不得再收取會診費。4 、超過 5 個專業(yè)及兩次本專業(yè)會診未能解決問題時及時申請全院會診。5 、醫(yī)務(wù)科有權(quán)指定有關(guān)會診醫(yī)師，被指定的會診醫(yī)師，應(yīng)以搶救患者為第一原則，不得以任何理由予以拒絕。三、急診會診： 被邀請的人員必須隨請隨到。急救時應(yīng)在接到邀請會診的通知（電話）樓內(nèi) 5 分鐘內(nèi)，樓間 10 分鐘內(nèi)到達(dá)急救現(xiàn)場。會診時，申請醫(yī)師必須在場配合會診搶救工作。四、全院

18、會診： 是指由科室根據(jù)病情需要或患者與家屬自己提出的要求醫(yī)院組織相關(guān)科室參加的集體會診。1 、需要全院會診的病例，原則上先由全科討論，如仍不能確定診斷或治療時，可向醫(yī)務(wù)科提出申請。申請時應(yīng)填寫患者基本病情、會診理由、要求解決的問題及所邀請的會診科室，經(jīng)科主任審查簽字后上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時間，再由醫(yī)務(wù)科具體組織相關(guān)人員參加，會診一般由科主任主持，醫(yī)務(wù)科主管人員參加。;.2 、參加會診醫(yī)師必須是副主任醫(yī)師及以上人員。第五節(jié)危重患者搶救制度1、各科遇有危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級醫(yī)師，同時填寫危重病人通知單，上報醫(yī)務(wù)科，并與病人家屬或單位聯(lián)系，各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救，必

19、要時成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī)，搶救藥品和器材要保持常備完善，有固定位置，保證隨時應(yīng)用，并定期進(jìn)行檢查和消毒，專人管理。3、搶救危重病人時科主任、護(hù)士長必須參加指揮搶救工作。4、需要他科協(xié)助搶救時，被邀請人員必須及時到場，認(rèn)真參加搶救，不得拒絕和拖延時間。5 、多科搶救時，由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救，必要時由醫(yī)務(wù)科或院長指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。6 、在搶救工作中，記錄要及時、詳細(xì)，時間要準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗。7 、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報告，并要逐級上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門。第六節(jié)手術(shù)管理制度一、住院手術(shù)病人待床手術(shù)原則上為

20、710 天。凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，做出術(shù)前小結(jié)，并記錄本治療小組副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師意見。二、凡較大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)，搶救病人需實施手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前討論，進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其處理方案，確定術(shù)者和助手。討論由科主任主持。三、凡危險性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細(xì)討論外，應(yīng)由主任、副主任醫(yī)師、有經(jīng)驗的主;.10 分鐘之內(nèi)到達(dá)手術(shù).治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，并向單位及家屬交待病情，同時應(yīng)上報醫(yī)務(wù)科，并經(jīng)院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。四、實行手術(shù)前必須由病人家屬或單位簽字同意（門

21、診體表小手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時可由主治醫(yī)師、主任簽字并經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長和業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。五、手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，必須及時完成，如出現(xiàn)脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。同時做好病人的思想工作，消除或減少不必要的顧慮。六、各科室必須統(tǒng)一安排手術(shù)并填寫手術(shù)通知單，手術(shù)前一日 10 點前送往手術(shù)室。有感染傷口的手術(shù)要在手術(shù)通知單左上角用紅筆標(biāo)明感染和感染菌種，檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實施情況和特殊器械的準(zhǔn)備工作。七、手術(shù)醫(yī)師或第一助手， 應(yīng)在手術(shù)前一日開好醫(yī)囑， 當(dāng)天必須在上午 8:30 分以前到達(dá)手術(shù)室，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作。八、需要接臺手術(shù)，手術(shù)室提前 30 分

22、鐘通知接臺科室做好術(shù)前準(zhǔn)備。九、急診病人需要手術(shù)，原則上占本科手術(shù)臺，由科室主任和手術(shù)室協(xié)商安排。搶救病人急診手術(shù)，必須爭分奪秒，手術(shù)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排。十、病人去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交家屬或護(hù)士長保管。手術(shù)室工作人員熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。十一、急診手術(shù)病人，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病人進(jìn)入手術(shù)室室。十二、一般情況下，術(shù)者在手術(shù)過程中對病人負(fù)完全責(zé)任。助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時請示上級醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙?xí)

23、醫(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病人負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。術(shù)中發(fā)生緊急危重情況時，術(shù)者在積極處置的同時，必須向科主任匯報，必要時由科主任向醫(yī)務(wù)科匯;.報，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)有關(guān)專家共同處理。十三、手術(shù)分級管理制度1. 手術(shù)分級管理實行科主任負(fù)責(zé)制，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。原則上不得越級手術(shù)或跨級手術(shù)。2. 各級醫(yī)師手術(shù)負(fù)責(zé)分明，下級做的手術(shù)上級醫(yī)師可以指導(dǎo)下級醫(yī)師手術(shù)，原則上不做術(shù)者，急診手術(shù)例外，但需請求上級醫(yī)師或科主任。3. 低聘人員按實際聘任技術(shù)職務(wù)執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。4. 新開展的手術(shù)須由副主任醫(yī)師以上人員參與把關(guān)。5. 進(jìn)修醫(yī)師不能單獨作為手術(shù)者實施手術(shù)。第七節(jié)病歷書寫基本規(guī)范國家衛(wèi)

24、生部要求從 2010 年 3 月 1 日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范 ，于 2002 年頒布的病歷書寫基本規(guī)范 ( 試行 ) ( 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190 號) 同時廢止。第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠

25、筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文， 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，;.語句通順，標(biāo)點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)

26、構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24 小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動， 應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章 門

27、（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。;.第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、 科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主

28、訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄， 重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查

29、報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成； 24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成，24 小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主

30、要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，;.應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1. 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2. 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3. 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4. 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外

31、接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5. 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1. 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2. 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況

32、、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、 行經(jīng)期天數(shù)、 間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間 （或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 內(nèi)容包括體溫、 脈搏、呼吸、;.血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管） ，腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)

33、果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄， 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院

34、時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院不足 24 小時死亡的， 可以書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：;.（一

35、）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 ( 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ) 、診療計劃等。1. 病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 , 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2. 擬診討論 ( 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點， 提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3. 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)

36、師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情

37、和診療情況確定， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄， 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意;.見及主持人小結(jié)意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)

38、由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、

39、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過

40、程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 ( 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 ) 的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。;.（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出

41、后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前， 由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名

42、及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及

43、結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中;.發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時， 應(yīng)有手術(shù)者簽名。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫， 內(nèi)容包括一般項目 （患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號） 、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手

44、術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

45、（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、 出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容

46、包括入院日期、死亡時間、入院;.情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過） 、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 （病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫。 內(nèi)容包括患者姓名、 科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、

47、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前, 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 , 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、 性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作

48、和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療;.前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)

49、癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號） 、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑

50、內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、 檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號） 、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條 體溫單為表格式， 以護(hù)士填寫為主。 內(nèi)容包括患者姓名、 科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案

51、號） 、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、 WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由;.相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章其他第三十四條住院病案首頁按照 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001286 號）的規(guī)定書寫。

52、第三十五條特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則（1994 年衛(wèi)生部令第 35 號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自 2010 年 3 月 1 日起施行。我部于 2002 年頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行） （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190 號）同時廢止。第八節(jié)值班與交接班制度（醫(yī)師）一、值班1、原則上實行一線、二線、三線值班制，一線班為住院醫(yī)師。二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師以上人員。2 、各科室根據(jù)實際工作需要、技術(shù)人員構(gòu)成情況決定安排一線二線或三線班。3 、一線、二線班均需住病房值班

53、，二線班醫(yī)師值班時應(yīng)帶領(lǐng)一線班醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師查房巡視所管病區(qū)，及時妥善處理危重、手術(shù)后病人的病情。4 、一線班實行二十四小時值班制（包括醫(yī)技科室及其它科室在內(nèi)的值班人員），即自值班當(dāng)日早晨上班至第二天早晨安排好自己的工作后下班。5 、主治醫(yī)師少或主治醫(yī)師值班過于頻繁時，科主任可提名高年住院醫(yī)師參;.加二線值班，但需報醫(yī)務(wù)科備案。根據(jù)科室具體情況上級醫(yī)師可以值一線醫(yī)師班，不必上報醫(yī)務(wù)科。6 、三線班在家中值班，不得擅自外出，病房有事，被叫一次，報領(lǐng)一次夜班費。如有事離開時，必須向值班醫(yī)師說明去向，在下午下班前巡視一次病房，做到對重危搶救病人心中有數(shù)。7 、值班醫(yī)師在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，了解危重病員情況，并做好床前交接工作。8 、值班醫(yī)師對重危病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。9 、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時性醫(yī)療工作和病人臨時性情況處理，對急診入院病人及時