血糖波動(dòng)的危害及其臨床意義ppt課件

1、；.1；.2 血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖波動(dòng)定義及機(jī)制 血糖波動(dòng)的臨床意義血糖波動(dòng)的臨床意義 改善血糖波動(dòng)的方法改善血糖波動(dòng)的方法 案例分享案例分享；.3血糖波動(dòng)定義及機(jī)制血糖波動(dòng)定義及機(jī)制；.4 空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白( (HbA1c) ) 血糖波動(dòng)水平血糖波動(dòng)水平單位時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的水平單位時(shí)間內(nèi)血糖波動(dòng)的水平；.5早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐Polonsky KS, et al. J Clin Invest 1988, 81:442-448 ；.6Service FJ,et al. Diabetologia, 2001, 44:1215-1220. 1818

2、0:000:004:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:00時(shí)間時(shí)間血糖血糖(mmol/L)2 24 46 68 81010121214141616平均血糖平均血糖 5.5mmol/lT2DM平均血糖平均血糖 12mmol/l早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐；.70246810121416180:004:008:0012:0016:0020:00時(shí)間時(shí)間血糖（血糖（mmol/l)mmol/l)糖尿病患者糖尿病患者糖耐量減退者糖耐量減退者糖耐量正常糖耐量正常者者；.8R. Derr et al. Diabetes Care 2003, 26: 2728-2

3、733HbA1c = 6.7% SD =61 mg/dl(3.4mmol)HbA1c = 6.6% SD =20 mg/dl(1.1mmol)；.9 日內(nèi)血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)日內(nèi)血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差標(biāo)準(zhǔn)差(SDGB)、血糖曲線下面積、日內(nèi)最大和最、血糖曲線下面積、日內(nèi)最大和最 小血糖值之差小血糖值之差(LAGE) 、平均血糖水平、平均血糖水平(MBG)、平、平 均血糖波動(dòng)幅度均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)等等 日間血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)日間血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù) 空腹血糖變異值空腹血糖變異值(CV-FPG)、日間血糖平均絕對(duì)差、日間血糖平均絕對(duì)差 (MODD) 等等 餐后血糖波動(dòng)的評(píng)估參數(shù)餐后血糖波動(dòng)

4、的評(píng)估參數(shù) 平均進(jìn)餐波動(dòng)指數(shù)平均進(jìn)餐波動(dòng)指數(shù)(MIME)、餐后血糖曲線下面積、餐后血糖曲線下面積 (IAUC)等等；.10微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿蛋白尿終末期腎病終末期腎病Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌重構(gòu)心肌重構(gòu)心室擴(kuò)張心室擴(kuò)張認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙充血性心衰充血性心衰繼發(fā)卒中繼發(fā)卒中終末期心臟病終末期心臟病大腦損害大腦損害/ / 癡呆癡呆心腦血管心腦血管死亡死亡血糖波動(dòng)血糖波動(dòng)內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮功能障礙LVHLVH動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化；.11糖尿病糖尿病高血糖高血糖FFA升高升

5、高胰島素抵抗胰島素抵抗氧化應(yīng)激、氧化應(yīng)激、PKC活化、活化、RAGE活活化化血栓、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂血栓、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能紊亂血糖波動(dòng)血糖波動(dòng)糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥Hirsch IB, et al. J Diabetes Complications 2005;19:178-181.；.12Risso A.et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001,281:E924-30p0.01內(nèi)內(nèi)皮皮細(xì)細(xì)胞胞凋凋亡亡的的比比例例p0.05p0.05p0.05p0.01（ （ MSD，各各n=6） ）正常葡萄糖正常葡萄糖 (90mg/dL)高葡萄糖高葡萄糖 (3

6、60mg/dL)波動(dòng)性葡萄糖波動(dòng)性葡萄糖 ( 90/360mg/dL)箭頭所示為崩解的血管內(nèi)箭頭所示為崩解的血管內(nèi)皮細(xì)胞皮細(xì)胞血血管管內(nèi)內(nèi)皮皮細(xì)細(xì)胞胞的的形形態(tài)態(tài)學(xué)學(xué)分分析析正常正常葡萄葡萄糖糖 （ （90 90 mg/dLmg/dL） ） 高高葡萄葡萄糖糖 （ （360 360 mg/dLmg/dL） ）波動(dòng)性葡萄糖波動(dòng)性葡萄糖 （ （90/360 90/360 mg/dLmg/dL） ）14日日；.13；.14；.15(*P0.001) Monnier L, et al. JAMA 2006,295:1681-1687 尿尿8-異前列腺素異前列腺素F2（ 8-isoPGF2）與與血糖控制指

7、標(biāo)血糖控制指標(biāo)相關(guān)系數(shù)相關(guān)系數(shù)HbA1c血糖平血糖平均值均值(mg/dl)餐后血糖曲線餐后血糖曲線下面積下面積(mg/dl h)平均血糖波動(dòng)平均血糖波動(dòng)幅度幅度(mg/dl)0.0610.2180.547*0.863* *平均血糖波動(dòng)幅度平均血糖波動(dòng)幅度 (mg/dl)尿尿 8-IsoPGF2 排泄率排泄率(pg/mg)1200100080060040020002040 6080 100 120 140R=0.863,P0.001糖尿病患者糖尿病患者24小時(shí)血糖變化小時(shí)血糖變化（CGMS）；.16前臂血流量峰值前臂血流量峰值和前臂血流速率和前臂血流速率與血漿葡萄糖峰與血漿葡萄糖峰值和餐后血糖波

8、值和餐后血糖波幅呈顯著負(fù)相關(guān)幅呈顯著負(fù)相關(guān)Shimabukuro M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:837-42；.17日間血糖波動(dòng)的危害日間血糖波動(dòng)的危害；.18隨著空腹血糖變異值增加，全因死亡率也逐步升高隨著空腹血糖變異值增加，全因死亡率也逐步升高1.52.02.53.0平均空腹血糖值平均空腹血糖值 中中1/31/3組與下組與下1/31/3組比較組比較 上上1/31/3組與下組與下1/31/3組比較組比較空腹血糖變異值空腹血糖變異值 中中1/31/3組與下組與下1/31/3組比較組比較 上上1/31/3組與下組與下1/3

9、1/3組比較組比較p=0.148p0.0011.67（1.30-2.14）1.68（1.29-2.18）0.89（0.70-1.14）1.12（0.87-1. 45）Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000, 23:4550. ；.19Muggeo M, et al. Diabetes Care 2000, 23:4550. 隨著空腹血糖變異值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高隨著空腹血糖變異值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高1.52.02.53.0平均空腹血糖值平均空腹血糖值 中中1/31/3組與下組與下1/31/3組比較組比較 上上1/31/3

10、組與下組與下1/31/3組比較組比較空腹血糖變異值空腹血糖變異值 中中1/31/3組與下組與下1/31/3組比較組比較 上上1/31/3組與下組與下1/31/3組比較組比較p=0.444p=0.0190.85（0.58-1.24）1.07（0.71-1.6）1.73（1.18-2.55）1.53（1.00-2.33）；.20；.21血糖濃度血糖濃度 (mol/L)0.711.5 10.0 8.4 4.4餐后餐后 (日間日間)監(jiān)測(cè)期監(jiān)測(cè)期56789101112131415024681012141618202224空腹空腹 (晚間晚間)早餐早餐糖尿病糖尿病患病年患病年限限 (年年)HbA1c平平均

11、值均值 (%)98 to 97 to 86.5 to7Monnier, et al. Diabetes Care 2007,30:263（小時(shí)）（小時(shí)）；.22發(fā)病率（發(fā)病率（/100病人年）病人年）121086420100140180 220 260 300餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 (mg/dl)121086420100140 180 220300發(fā)病率（發(fā)病率（/100病人年）病人年）餐后餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖 (mg/dl)糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變260；.23頸動(dòng)脈中層厚度與各參數(shù)之間的相關(guān)性頸動(dòng)脈中層厚度與各參數(shù)之間的相關(guān)性 Hanefeld M, et

12、 al. Atherosclerosis 1999, 144:229-235 ；.24DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-621.危險(xiǎn)比率危險(xiǎn)比率012空腹血糖空腹血糖 (mM)7.011.12-小時(shí)小時(shí)血漿葡萄糖血漿葡萄糖 (mM)；.254 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study

13、 Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999DECODE 19991太平洋和印度洋太平洋和印度洋 19992Funagata 糖尿病研究糖尿病研究 19993白廳、巴黎和赫爾辛基研究白廳、巴黎和赫爾辛基研究 19984糖尿病干預(yù)研究糖尿病干預(yù)研究 19965RanchoBernardo 研究研究19986檀香山檀香山 心臟計(jì)劃心臟計(jì)劃 19877；.26自我血糖檢測(cè)（自我血糖檢測(cè)（SMBG）飲食飲食藥物藥物糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑格列奈類格列奈類胰島素（速效、

14、短效、預(yù)混）胰島素（速效、短效、預(yù)混）；.27 自我血糖監(jiān)測(cè)（自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG） 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM） 血漿血漿1，5脫水葡萄糖醇脫水葡萄糖醇 （1，5AG） Yamanouchi T, et al. Lancet 1996; 347:1514-1518；.28所推薦的患者所推薦的患者:1型糖尿病型糖尿病 (T1DM)患者患者使用胰島素治療的使用胰島素治療的2型糖尿病型糖尿病 ( (T2DM) )患患者者不使用胰島素治療的不使用胰島素治療的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者ADA1那些采用每天那些采用每天3 3次胰島素注射治療的患者每天應(yīng)次胰島素注射治療的患者每天應(yīng)該至少進(jìn)行

15、該至少進(jìn)行3 3次自我血糖監(jiān)測(cè)次自我血糖監(jiān)測(cè)有助于達(dá)到血糖控制有助于達(dá)到血糖控制目標(biāo)，但最佳監(jiān)測(cè)頻目標(biāo)，但最佳監(jiān)測(cè)頻率目前尚不可知率目前尚不可知AADE2所有糖尿病患者都能從自我血糖監(jiān)測(cè)中獲得益處所有糖尿病患者都能從自我血糖監(jiān)測(cè)中獲得益處IDF3正在使用正在使用正在使用正在使用臨床醫(yī)師必須決定進(jìn)臨床醫(yī)師必須決定進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)是否行自我血糖監(jiān)測(cè)是否適當(dāng)適當(dāng)WHO4所有糖尿病患者應(yīng)該盡可能使血糖維持在接近正常水平，所有糖尿病患者應(yīng)該盡可能使血糖維持在接近正常水平，1 1型糖尿病患型糖尿病患者只有通過(guò)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)才能達(dá)到上述目標(biāo)者只有通過(guò)進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)才能達(dá)到上述目標(biāo)1. ADA. Diab

16、etes Care 2007;30:S441.2. AADE. Diabetes Educ 2006;32:8356, 8447.3. IDF. /home/index.cfm?unode=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD34. WHO. /hq/2002/9241590483.pdf；.29 Jansen JP, et al. Curr Med Res Opin 2006, 22:671-681 Difference in HbA1c Reduction-3.00-2.00-

17、1.000.001.002.003.000.40 (0.13,0.67)0.46 (0.14,0.78)1.55 (0.31,2.79)0.69 (-0.69,2.07)-0.14 (-0.84,0.56)0.40 (-0.05,0.85) 0.45 (0.28,0.61) 0.45 (0.26,0.65)0.23 (-0.57,1.03)0.84 (1.35,0.33)Estey, 1990Guerci, 2003Schwedes, 2002Jaber, 1996Muchmore, 1994Fontbonne, 1989FIXED EFFECTSRANDOM EFFECTSKwon, 200

18、4Davidson, 2004Favors Non-SMBGFavors SMBGWMD (95% CI)；.30Karter AJ, et al. Diabetes Care 2006;29:175763. 0.40.20-0.2 -0.4 -0.6 -0.80.20 -0.2 -0.4-0.6-0.8 -1.0-1.01.02.01.02.03.0HbA1c (%)改變改變HbA1c (%)改變改變不采用藥物治療的糖尿病患者不采用藥物治療的糖尿病患者 (n=7,87

19、2) ) 采用口服降糖藥治療的糖采用口服降糖藥治療的糖尿病患者尿病患者 (n=5,546) 每天平均使用的血糖試紙數(shù)每天平均使用的血糖試紙數(shù) 每天平均使用的血糖試紙數(shù)每天平均使用的血糖試紙數(shù)；.31Weber C, et al. Swiss Med WKLY 2007,137: 545-550372017241803876130870174664492711020004000600080001000012000歐元?dú)W元血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病治療糖尿病治療糖尿病咨詢糖尿病咨詢并發(fā)癥及外科治療并發(fā)癥及外科治療其他治療其他治療No SMBGSMBGn=5140n=5654；.30

20、-0.2TCLDL-CP=0.04P=0.02P=0.02P=0.01變化（變化（mM）Diet1 (High CHO with high GI)Diet2 (High CHO with low GI)Diet3 (Low CHO with high GI)Diet3 (Low CHO with high GI)McMillan-Price J, et al. Arch Intern Med 2006, 166:1466-1475 ；.33胰島素及其類似物理想使用方案胰島素及其類似物理想使用方案 Valitutto, et al. Osteopath Med Prim Care 2008, 2

21、:4 ；.34目的目的 研究嚴(yán)格血糖控制對(duì)研究嚴(yán)格血糖控制對(duì)2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的影響的影響設(shè)計(jì)設(shè)計(jì) 患者被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素患者被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素(多次多次 注射注射)的強(qiáng)化的強(qiáng)化治療組治療組患者患者 110例例2型糖尿病患者型糖尿病患者,分為一級(jí)預(yù)防組分為一級(jí)預(yù)防組(無(wú)微血管無(wú)微血管 并發(fā)癥并發(fā)癥)(n=55)和二級(jí)預(yù)防組和二級(jí)預(yù)防組(伴有微量白蛋白尿伴有微量白蛋白尿) (n=55) ，隨訪，隨訪6年年 Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117；.35（月）（

22、月）（月）（月）（月）（月）*與傳統(tǒng)治療組比較：與傳統(tǒng)治療組比較：p0.05Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117胰島素強(qiáng)化治療可增強(qiáng)胰島素強(qiáng)化治療可增強(qiáng)血糖水平的穩(wěn)定性血糖水平的穩(wěn)定性；.36視網(wǎng)膜病變發(fā)病率（）視網(wǎng)膜病變發(fā)病率（）視網(wǎng)膜病變發(fā)生率（）視網(wǎng)膜病變發(fā)生率（）傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療組組強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療組組傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療組組強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療組組（32%）（7.7%）P=0.039（44%）（19.2%）P=0.049一級(jí)預(yù)防組一級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6Ohk

23、ubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117；.370 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6腎臟病變發(fā)病率（）腎臟病變發(fā)病率（）腎臟病變發(fā)生率（）腎臟病變發(fā)生率（）傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療組組強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療組組（28%）（7.7%）P=0.032傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療組組強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療組組（32%）（11.5%）P=0.044一級(jí)預(yù)防組一級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組Ohkubo Y, et al. Diab Res Clin Prac 28 1995, 28: 103-117；.38治療前治療前治療治療12月月后后25020015

24、010050* 平均血糖波動(dòng)幅值（平均血糖波動(dòng)幅值（mg/dl）*：與治療前比較，：與治療前比較，p0.01治療前治療前治療治療12月月后后Alemzadeh R, et al. Diabetes Technol Ther 2007, 9:339-47 ；.39MDICSII54321* 平均血糖波動(dòng)幅值（平均血糖波動(dòng)幅值（mM）*：與：與MDI組比較，組比較，p0.01胰島素泵（胰島素泵（CSII）與每日多次注射胰）與每日多次注射胰島素治療（島素治療（MDI）治療）治療2型糖尿病患者型糖尿病患者全天血糖變化全天血糖變化MDICSII（n=223）Hoogma RPLM, et al. Dia

25、bet Med 2006, 23: 141147 ；.40 250200150100500 7550250-25-502401600408012020024016004080120200優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)50正常健康對(duì)照正常健康對(duì)照優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)25優(yōu)泌林優(yōu)泌林30/70時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘）空腹血糖波動(dòng)空腹血糖波動(dòng)餐后血糖波動(dòng)餐后血糖波動(dòng)平均血糖值（平均血糖值（mg/dlmg/dl）平均血糖值（平均血糖值（mg/dlmg/dl）血糖波動(dòng)的影響血糖波動(dòng)的影響Schwartz S, et al. Clinical Therapeutics 2006;20:1549-1557n=

26、10n=23n=22n=22；.41優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)500-5-10-20-30MBG 變化（變化（mg/dl）p=0.035優(yōu)泌林優(yōu)泌林30/70日內(nèi)血糖波動(dòng)的影響日內(nèi)血糖波動(dòng)的影響Schernthaner G, et al. Horm Metab Res 2004; 36: 188-193；.42餐后血糖波動(dòng)的影響餐后血糖波動(dòng)的影響Schernthaner G, et al. Horm Metab Res 2004; 36: 188-193優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)50100-10-20-30-40-50餐后血糖變化（餐后血糖變化（mg/dl）p0.001優(yōu)泌林優(yōu)泌林30/70p0.001p=0.055早餐

27、早餐午餐午餐晚餐晚餐；.43；.44病史：病史：吳太太，吳太太，6565歲（絕經(jīng)后女性），糖尿病病史歲（絕經(jīng)后女性），糖尿病病史9 9年，年， 預(yù)混人胰島素治療預(yù)混人胰島素治療3 3年，飲食控制不佳，因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)較少，血糖控年，飲食控制不佳，因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)較少，血糖控制越來(lái)越差。身高制越來(lái)越差。身高1.6m1.6m，體重，體重75kg BMI 29.3kg/m75kg BMI 29.3kg/m2 2 目前治療方案預(yù)混優(yōu)泌林目前治療方案預(yù)混優(yōu)泌林70/30 bid70/30 bid，劑量，劑量 早早30U 30U 晚晚20U20U，二甲雙胍，二甲雙胍 500mg 500mg tid

28、tid早餐前出現(xiàn)意識(shí)模糊早餐前出現(xiàn)意識(shí)模糊 監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖2.9mmol/L2.9mmol/L，不開(kāi)車，過(guò)去幾周睡眠較差，常，不開(kāi)車，過(guò)去幾周睡眠較差，常做惡夢(mèng)，經(jīng)常醒做惡夢(mèng)，經(jīng)常醒；.45本次就診所需檢查：本次就診所需檢查：檢查自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果檢查自我血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果詢問(wèn)飲食運(yùn)動(dòng)情況詢問(wèn)飲食運(yùn)動(dòng)情況門診檢查門診檢查FBG, PPBG,HbA1c,BP,血脂血脂1.建議眼科專家篩查眼底建議眼科專家篩查眼底；.46血糖監(jiān)測(cè)記錄（血糖監(jiān)測(cè)記錄（mmol/L）第一次第一次就診就診日期日期空腹空腹早餐后早餐后2h午餐前午餐前午餐后午餐后2h晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后2h睡前睡前3AM1

29、7.82.94.148.04.157.3預(yù)混優(yōu)泌林預(yù)混優(yōu)泌林70/30 bid 早餐前早餐前30U 晚餐前晚餐前20U+二甲雙胍二甲雙胍500mg tid；.47治療方案調(diào)整選擇：治療方案調(diào)整選擇：改換預(yù)混胰島素類似物，優(yōu)泌樂(lè)改換預(yù)混胰島素類似物，優(yōu)泌樂(lè)25 bid優(yōu)點(diǎn)：保持每天優(yōu)點(diǎn)：保持每天2次注射；超短效類似物作用時(shí)間短，減少下一餐前次注射；超短效類似物作用時(shí)間短，減少下一餐前低血糖發(fā)生；方便，注射時(shí)間靈活低血糖發(fā)生；方便，注射時(shí)間靈活缺點(diǎn)：總體缺點(diǎn)：總體HbA1c無(wú)顯著差異；對(duì)午餐后血糖控制和人胰島素相似無(wú)顯著差異；對(duì)午餐后血糖控制和人胰島素相似

30、升級(jí)到預(yù)混類似物升級(jí)到預(yù)混類似物50，優(yōu)泌樂(lè)，優(yōu)泌樂(lè)50 tid優(yōu)點(diǎn)：更符合胰島素生理分泌，更好的總體優(yōu)點(diǎn)：更符合胰島素生理分泌，更好的總體HbA1c控制；餐后血糖控控制；餐后血糖控制更佳；但不會(huì)導(dǎo)致下一餐前低血糖發(fā)生；加強(qiáng)午餐后血糖調(diào)節(jié)；不制更佳；但不會(huì)導(dǎo)致下一餐前低血糖發(fā)生；加強(qiáng)午餐后血糖調(diào)節(jié)；不增加低血糖發(fā)生率增加低血糖發(fā)生率缺點(diǎn)：增加一次注射缺點(diǎn)：增加一次注射升級(jí)到強(qiáng)化胰島素治療，基礎(chǔ)餐時(shí)升級(jí)到強(qiáng)化胰島素治療，基礎(chǔ)餐時(shí)優(yōu)點(diǎn)：全面控制空腹餐后血糖，更低優(yōu)點(diǎn)：全面控制空腹餐后血糖，更低A1c1.缺點(diǎn)：注射次數(shù)多，依從性差，體重增加多缺點(diǎn)：注射次數(shù)多，依從性差，體重增加多；.48最終方案確定

31、：最終方案確定：優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)50 tid，劑量總量不變，平均分為，劑量總量不變，平均分為3份，份，17U/早餐，早餐，16U/午餐，午餐，17U/晚餐晚餐增加二加雙胍劑量增加二加雙胍劑量500mg tid加強(qiáng)飲食控制加強(qiáng)飲食控制定期復(fù)查眼底定期復(fù)查眼底加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)，增加夜里加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)，增加夜里3點(diǎn)血糖檢測(cè)點(diǎn)血糖檢測(cè)一周后復(fù)診一周后復(fù)診；.49最終就診結(jié)果：最終就診結(jié)果：低血糖癥狀消失低血糖癥狀消失夜間睡眠好轉(zhuǎn)夜間睡眠好轉(zhuǎn)1.HbA1c7.1%；.50女性，肥胖，有胰島素抵抗因素，胰島素總計(jì)量女性，肥胖，有胰島素抵抗因素，胰島素總計(jì)量50U/天，二甲雙胍天，二甲雙胍1500mg/天天骨

32、關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)治療失敗骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)治療失敗血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律血糖監(jiān)測(cè)不規(guī)律日間餐前低血糖及擔(dān)心低血糖而至僅是增加導(dǎo)致血糖波動(dòng)大日間餐前低血糖及擔(dān)心低血糖而至僅是增加導(dǎo)致血糖波動(dòng)大傳統(tǒng)人胰島素的固有缺陷導(dǎo)致劑量調(diào)節(jié)困難傳統(tǒng)人胰島素的固有缺陷導(dǎo)致劑量調(diào)節(jié)困難夜間低血糖可能時(shí)導(dǎo)致惡夢(mèng)，睡眠差的原因夜間低血糖可能時(shí)導(dǎo)致惡夢(mèng)，睡眠差的原因除血糖波動(dòng)外，總體血糖控制不佳，除血糖波動(dòng)外，總體血糖控制不佳，HbA1c未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)；.51治療的關(guān)鍵：治療的關(guān)鍵： 減少血糖波動(dòng)，防止低血糖發(fā)生減少血糖波動(dòng)，防止低血糖發(fā)生 加強(qiáng)總體血糖控制，降低加強(qiáng)總體血糖控制，降低HbA1c 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè) 盡量減少體

33、重增加盡量減少體重增加相應(yīng)措施：相應(yīng)措施： 胰島素類似物減少血糖波動(dòng)胰島素類似物減少血糖波動(dòng) 50/50配比符合三餐胰島素分泌，更好控制餐后血糖及配比符合三餐胰島素分泌，更好控制餐后血糖及HbA1c 繼續(xù)二甲雙胍治療，減少體重增加繼續(xù)二甲雙胍治療，減少體重增加 加用他丁類調(diào)脂藥加用他丁類調(diào)脂藥；.52預(yù)混人胰島素治療失敗的原因預(yù)混人胰島素治療失敗的原因胰島素劑量不足胰島素劑量不足嚴(yán)重胰島素抵抗嚴(yán)重胰島素抵抗血糖波動(dòng)較大，劑量不易調(diào)節(jié)血糖波動(dòng)較大，劑量不易調(diào)節(jié)低血糖發(fā)生導(dǎo)致劑量調(diào)節(jié)困難低血糖發(fā)生導(dǎo)致劑量調(diào)節(jié)困難存在特殊原因?qū)е嘛嬍尺\(yùn)動(dòng)治療無(wú)法實(shí)施存在特殊原因?qū)е嘛嬍尺\(yùn)動(dòng)治療無(wú)法實(shí)施血糖監(jiān)測(cè)差血糖

34、監(jiān)測(cè)差治療依從性差治療依從性差；.53 低血糖低血糖 胰島素治療的嚴(yán)重副反應(yīng)就是低血糖，在胰島素治療的嚴(yán)重副反應(yīng)就是低血糖，在2型糖尿病中低血糖發(fā)生的頻率型糖尿病中低血糖發(fā)生的頻率及嚴(yán)重程度都比及嚴(yán)重程度都比1型糖尿病要少和輕。型糖尿病要少和輕。 一次低血糖事件就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)激素反應(yīng)和意識(shí)的改變，連續(xù)低血糖會(huì)一次低血糖事件就會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)激素反應(yīng)和意識(shí)的改變，連續(xù)低血糖會(huì)導(dǎo)致惡性循環(huán)和血糖自有規(guī)律的破壞。導(dǎo)致惡性循環(huán)和血糖自有規(guī)律的破壞。 夜間低血糖尤其危險(xiǎn)，由于低血糖發(fā)生時(shí)患者無(wú)法意識(shí)到它，對(duì)它的癥夜間低血糖尤其危險(xiǎn)，由于低血糖發(fā)生時(shí)患者無(wú)法意識(shí)到它，對(duì)它的癥狀也不了解，也無(wú)法醒來(lái)。狀也不了解，也無(wú)法醒來(lái)。 De Galan et . At .Neth I Med . 64 : 269-279,2006.Brunton MedGenMed 9:38,2007.；.54 降低風(fēng)險(xiǎn)的方法：降低風(fēng)險(xiǎn)的方法： 應(yīng)用胰島素類似物應(yīng)用胰島素類似物臨床數(shù)據(jù)證實(shí)胰島素類似物模擬生理性時(shí)間臨床數(shù)據(jù)證實(shí)胰島素類似物模擬生理性時(shí)間-效應(yīng)效應(yīng)特性，較低的夜間低血糖發(fā)生。特性，較