中國心力衰竭診斷與治療指南2014 - 副本

1、中國心力衰竭診斷和治療指南2014     心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今最重要的心血管病之一。     據(jù)我國部分地區(qū)42家醫(yī)院，對10 714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風濕性心臟瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次

2、為左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。依據(jù)左心室射血分數(shù)( LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般來說，HF-REF指傳統(tǒng)概念

3、上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。LVEF保留或正常的情況下收縮功能仍可能足異常的，部分心衰患者收縮功能異常和舒張功能異?？梢怨泊?。LVEF是心衰患者分類的重要指標，也與預后及治療反應相關。根據(jù)心衰發(fā)生的時間、速度、嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。     心衰的主要發(fā)病機制之一為心肌病理性重構，導致心衰進展的

4、兩個關鍵過程，一是心肌死亡（壞死、凋亡、白噬等）的發(fā)生，如急性心肌梗死( AMI)、重癥心肌炎等，二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應，其中腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)( RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮起著主要作用。切斷這兩個關鍵過程是心衰有效預防和治療的基礎。     根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，從心衰的危險因素進展成結構性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成前心衰(A)、前臨床心衰(B)、臨床心衰(C)和難治性終末期心衰(D)4個階段（表1）。這4個階段不同于紐約心臟協(xié)會( NYHA)的心功能分

5、級。心衰是一種慢性、自發(fā)進展牲疾病，很難根治，但可預防。心衰的階段劃分正是體現(xiàn)了重在預防的概念，其中預防患者從階段A進展至階段B，即防止發(fā)生結構性心臟病，以及預防從階段B進展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。 表1心衰發(fā)生發(fā)展的各階段 階段                        定義   

6、0;                                  患病人群 A（前心衰階段）    患者為心衰的高發(fā)危險人群， 高血壓、冠心病、糖尿病患者；尚無心臟結構或功能異， 肥胖、代謝綜合

7、征患者；也無心衰的癥狀和/或體征者；有應用心臟毒性藥物史、 酗酒史、風濕熱史，或心肌病家族史者等 B（前臨床心衰階段） 患者從無心衰的癥狀和 左心室肥厚、（或）體征，但已發(fā)展成 無癥狀性心臟瓣膜病、結構性心 臟病   以往有心肌梗死史 的患者等 C（臨床心衰階段）   患者已有基礎的結構性 有結構性心臟病伴氣短、心臟病，以往或目前有 乏力、運動耐量下降等心衰的癥狀和（或）體征 D（難治性終末期 患者有進行性結構性  因心衰需反復住院，且不能心衰階段）   心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)

8、科  安全出院者；需長期靜脈用治療，休息時仍有癥狀，  藥者；等待心臟移植者；且需特殊干預       應用心臟機械輔助裝置者       慢性心衰的治療白20世紀90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應用非藥物的器械治療。心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構的機制，防止和延緩心肌重構的發(fā)展，從而降低

9、心衰的病死率和住院率。     本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的診斷和治療，涵蓋心衰的藥物及非藥物治療。 本指南在2007年“慢性心力衰竭診斷治療指南”和2010年“急性心力衰竭診斷和治療指南”陽1的基礎上，參考近年來發(fā)布的新藥物和新技術應用的臨床證據(jù)，進行了內(nèi)容更新，為心衰的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。該指南提供的僅是治療原則，臨床醫(yī)師在臨床實踐中面對每一個具體患者時，應該根據(jù)個體化原則制定診療措施。     本指南采用國際通用方式，對每種診療措施均標明了推薦類別

10、和證據(jù)水平分級，以利于在臨床實踐中正確選擇。     慢性心衰患者的臨床評估     一、臨床狀況評估     （一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度     1病史、癥狀及體征：詳細的病史采集及體格檢查可提供各種心臟疾病的病因線索。心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低、液體潴留以及其他心原性或非心原性疾病，均會有相應癥狀和體征。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體重，估測頸靜脈壓，了解有無水腫

11、、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。     2心衰的常規(guī)檢查：是每位心衰患者都應當做的檢查，包括以下幾方面。     (1)二維超聲心動圖及多普勒超聲（I類，C級）：可用于：診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心臟結構及功能各指標。區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標。LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量（I類，C級）。不推薦常規(guī)反復監(jiān)測。推薦 采用改良Sim

12、pson法，其測量的左心室容量及LVEF，與造影或尸檢結果比較相關性較好。     (2)心電圖（I類，C級）：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息?？膳袛嗍欠翊嬖谛呐K不同步，包括房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步。有心律失?；驊岩纱嬖跓o癥狀性心肌缺血時應作24 h動態(tài)心電圖。  (3)實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化（包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵總鐵結合力）、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能等(I類，C級)，應列為常規(guī)。對某些特定心衰患者應進

13、行血色病或HIV的篩查，在相關人群中進行風濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細胞瘤的診斷性檢查。     (4)生物學標志物：血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原( NT-proBNP)測定（I類，A級）：可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，BNP <35 ng/L，NT-proBNP< 125 ng/L時不支持慢性心衰診斷，其診斷敏感性和特異性低于急性心衰時。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后（I類，A級）。心肌損傷標志物：心臟肌鈣蛋白( cTn)

14、可用于診斷原發(fā)病如AMI，也可以對心衰患者作進一步的危險分層（I類，A級）。其他生物學標志物：纖維化、炎癥、氧化應激、神經(jīng)激索紊亂及心肌和基質(zhì)重構的標記物已廣泛應用于評價心衰的預后，如反映心肌纖維化的可溶性ST2（a類，B級）及半乳糖凝集素一3（b類，B級）等指標在慢性心衰的危險分層中可能提供額外信息。     (5)X線胸片（a類，C級）：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。     3心衰的特殊檢查：用于部分需要進一步明確病因的患者，包括：(1)心臟核磁共振(CMR)：CMR

15、檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運動準確性和可重復性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤（或腫瘤累及心臟）或心包疾病時，CMR有助于明確診斷，對復雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。(2)冠狀動脈造影：適用于有心絞痛、MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像：前者可準確測定左心室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。(4)負荷超聲心動圖：運動或藥物負荷試驗可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及其程度，并確定心肌是否存活。對于疑

16、為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無法怍結論的患者，也可采用舒張性心功能負荷試驗，有一定輔助診斷價值。(5)經(jīng)食管超聲心動圖：適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時，還可用于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。(6)心肌活檢（a類，C級）：對不明原因的心肌病診斷價值有限，但有助于區(qū)分心肌炎癥性或浸潤性病變。（二）判斷心衰的程度 1NYHA心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能的相關性較差，但與生存率明確相關，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對風險。 表2 NYHA心功能分級 分級   &#

17、160;                          癥  狀  I         活動不受限。日常體力活動不引起明顯的氣促、疲乏或心悸      活動

18、輕度受限。休息時無癥狄，日?；顒涌梢鹈黠@的氣促、疲乏或心悸      活動明顯受限。休息時可無癥狀，輕于日?；顒蛹匆痫@著氣促、疲乏或 心悸       休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀即加重。任何體力活動均會引起不適如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動者為a級，不能下床并需靜脈給藥支持者為h級  2.  6 min步行試驗：用于評定患者的運動耐力。6 min步行距離<150 m為重度心衰，

19、150 450 m為中度心衰，>450 m為輕度心衰。     （三）判斷液體潴留及其嚴重程度     對應用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。     （四）其他生理功能評價 1有創(chuàng)性血液動力學檢查：主要用于嚴重威脅生命，對治療反應差的泵衰竭患者，或

20、需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。 2心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導異常，導致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步，心臟不同步可嚴重影響左心室收縮功能。通常用超聲心動圖來判斷心臟不同步。     二、心衰治療評估     （一）治療效果的評估     1NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。     2. 6 min步行試驗：可作為評估運動耐力和勞力性癥狀

21、的客觀指標，或評價藥物治療效果。     3超聲心動圖：LVEF和各心腔大小改變可為評價治療效果提供客觀指標。     4利鈉肽測定：動態(tài)測定能否用來指導心衰治療，尚有爭論，臨床研究的結果也不一致。中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽指導治療可以降低< 75歲患者的病死率，降低中期（915個月）心衰住院風險，故可作為評價治療效果的一種輔助方法（a類，B級）。雖然利鈉肽在治療過程中下降則病死率和住院率風險均下降，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利

22、鈉肽水平。聯(lián)合多項生物指標檢測的策略可能對指導心衰治療有益。     5生活質(zhì)量評估：心衰患者的治療目標之一為改善生活質(zhì)量( QOL)。QOL評分對隹院或非住院心衰患者的生存率有預測價值。QOL量表分為普適性量表和疾病特異性量表。最常用的普適性量表為36條簡明健康問卷(SF-36)。疾病特異性量表中較常用的有明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表( MLHFQ)和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表( KCCQ)。哪種類型量表更適用于慢性心衰患者尚無定論。有研究顯示SF-36聯(lián)合MLHFQ可預測心衰患者的短期及長期病死率。 

23、    （二）疾病進展的評估     綜合評價疾病進展包括：(1)癥狀惡化（NYHA分級加重）；(2)因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；(3)因心衰或其他原因需住院治療；(4)死亡。病死率尤其全因死亡率是評估預后的主要指標，大型臨床試驗設計均以生存率來評價治療效果，已對臨床實踐產(chǎn)生重要影響。住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有意義，故晚近的臨床研究中均已將住院率列為評估疾病進展及預后的又一個主要指標。 （三）預后的評定以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預后和存活：LVEF下降、NYHA分級惡化、低

24、鈉血癥及其程度、運動峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全血肌酐升高、估算的腎小球濾道率( eGFR)降低、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負荷。此外，心衰住院期間BNP和（或）NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅< 30%，均預示再住院和死亡風險增加。其他標志物如可溶性ST2和半乳糖凝集素一3對利鈉肽的預后評估作用有一定的補充價值。     慢性HF-REF的治療     一、一般治療  

25、;   （一）去除誘發(fā)因素     各種感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動（房顫）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。     （二）監(jiān)測體重     每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi)體重突然增加2kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要利尿或加大利尿劑

26、的劑量。     （三）調(diào)整生活方式     1限鈉：對控制NYHA級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2 g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝人和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神經(jīng)體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預后鞍差相關。關于每日攝鈉量及鈉的攝人是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動，尚不確定。     2限水：嚴重低鈉血癥（血鈉< 130

27、 mmol/L）患者液體攝入量應<2 L/d。嚴重心衰患者液量限制在1.52.0 L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。     3營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體重。嚴重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應給予營養(yǎng)支持。     4休息和適度運動：失代償期需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵體力活動，以防止肌肉“去適應狀態(tài)”（廢用性萎縮）。NYHA級患者可在康復專業(yè)人員

28、指導下進行運動訓練（I類，B級），能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。     （四）心理和精神治療     抑郁、焦慮和孤獨在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能，必要時酌情應用抗焦慮或抗抑郁藥物。     （五）氧氣治療     氧氣治療可用于急性心衰，對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血液動力學惡化，但對心衰伴睡眠呼吸障礙者，無

29、創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時低氧血癥。     二、藥物治療     （一）利尿劑     利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時的水鈉潴留。在利尿劑開始治療后數(shù)天內(nèi)就可降低頸靜脈壓，減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體重，并改善心功能和運動耐量。心衰干預試驗均同時應用利尿劑作為基礎治療。試圖用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)替代利尿劑的試驗均導致肺和外周淤血。這些觀察表明，對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控

30、制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長期的臨床穩(wěn)定。     合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI的反應，增加使用受體阻滯劑的風險。另一方面，不恰當?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會導致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風險。上述均充分說明，恰當使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎。     1適應證：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，C級）。 

31、;    2應用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.51.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量（表3）。每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。 表3      慢性HF-REF常用利尿劑及其劑量 藥物        起始劑量     

32、60;       每天最大劑量         每天常用劑量 襻利尿劑 呋塞米       20 40 mg, 1次/d          120 160 mg      

33、60;     20 80 mg   布美他尼     0.51.0 mg, 1次/d          68 mg                l4 mg  

34、0;托拉寨米     10 mg,l次d              100 mg                 10 40 mg 喹嗪類利尿劑 氫氯噻嗪     

35、60; 12.525.0 mg, l2次/d     100 mg;                25 50 mg   美托拉宗     2.5 mg,l次d         &

36、#160;   20 mg                 2.510.0 mg   吲達帕胺a    2.5 mg,l次d             5mg    

37、60;              2.55 0mg 保鉀利尿劑   阿米洛利     2.5 mgb5.0 mgc, 1次/d     20 mg          510 mgb10 20

38、 mgc   氨苯喋啶     25 mgb50 mgc，1次/d     200 mg         100 mgb200 mgc' 血管加壓素V2受體拮抗劑 托伐普坦       7.515.0 mg, 1次d  &

39、#160;           60 mg          7.530.0 mg        注：a：吲達帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物，b：與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)合用時的劑量，c：不與ACEI或ARB合用時的劑量  

40、60;    制劑的選擇：常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應呈線性關系，劑量不受限制，但臨床上也不推薦很大劑量。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100 mg/d已達最大效應（劑量一效應曲線已達平臺期），再增量也無效。新型利尿劑托伐普坦是血管加匪素V，受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。     3不良反應：電解質(zhì)丟失較常見，如低

41、鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時應注意區(qū)別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應區(qū)分是利尿劑不良反應，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。     （二） ACEI     ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。 

42、60;   1適應證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（I類，A級）。階段A為心衰高發(fā)危險人群，應考慮用ACEI預防心衰（a類，A級）。     2禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應如喉頭水腫，嚴重腎功能衰竭和妊娠婦女。以下情況慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐> 265.2 y,mol/L(3 mg/dl)，血鉀>5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓< 90 mmHg，1 mmHg=0.133

43、60;kPa），左心室流卅道粳阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌?。┑?。     3制劑和劑量：參見表4。       表4慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量藥物     起始劑量     目標劑量 卡托普利     6 25 mg，3次/d     50 mg，3次/d&

44、#160;依那普利     2.5 mg，2次/d     10 mg，2次/d 福辛普利     5 mg，1次/d     20 30 mg，1次d 賴諾普利     5mg，1次/d     20 30 mg，1次/d 培哚普利  &

45、#160;  2 mg，1次/d     48 mg，1次/d 雷米普利     2.5 mg，1次/d     10 mg，1次/d 貝那普利     2.5 mg，1次/d     10 20 mg，1次/d     4應用方法：從小劑量開始，逐

46、漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔12周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調(diào)整到合適劑量應終生維持使用，避免突然撤藥。應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高> 30%，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。     5不良反應：常見有兩類：(1)與血管緊張素(Ang)抑制有關的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；(2)與緩激肽積聚有關的，如咳嗽和血管性水腫。     （三）受體阻滯劑     由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢

47、性心衰患者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復1受體的正常功能，使之上調(diào)。研究表明，長期應用（>3個月時）可改善心功能，提高LVEF；治療412個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學效應”。這種有益的生物學效應與此類藥的急性藥理作用截然不同。3個經(jīng)典的、針對慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(CIBIS-、MERIT-HF和COPERNICUS)分別應用選擇性1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對危險分別降低34%、34%和35%，同時降低心衰再住院率28%3

48、6%。受體阻滯劑治療心衰的獨特之處就是能顯著降低猝死率41% 44%。     1適應證：結構性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。     2應用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預后。LVEF下降的心衰患者

49、一經(jīng)診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片（琥珀酸美托洛爾），比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。     受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的18（表5），每隔24周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續(xù)用藥23個月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑

50、制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至5560次/min的劑量為受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。           表5慢性HF-REF常用的受體阻滯劑及其劑量     藥物             

51、  初始劑量                  目標劑量 琥珀酸美托洛爾   11. 875 23. 750mg，1次/d    142.5190.0 mg， 1次/d 比索洛爾         1. 25&#

52、160;mg，1次/d             10 mg，1次/d 卡維地洛        3. 1256.250 mg，2次/d        25 50 mg，     2次/d 酒石酸美托洛爾 

53、60;6. 25 mg，23次/d           50 mg，23次/d     3不良反應：應用早期如出現(xiàn)某些不嚴重的不良反應一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應消失。起始治療時如引起液體潴留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體重，再繼續(xù)加量。     (1)低血壓：一般出現(xiàn)于首劑或加量的24 48 h內(nèi)，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停

54、用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。     (2)液體潴留和心衰惡化：用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與受體阻滯劑應用無關，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。     (3)心動過緩和房室傳導阻滯：如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或

55、三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。     （四）醛固酮受體拮抗劑     醛固酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質(zhì)促進纖維增生的不良影響獨立和疊加于Ang的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。     RALES和EPHESUS研究初步證實，螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHA級心衰患者和梗

56、死后心衰患者顯著獲益。晚近公布的EMPHASIS-HF試驗結果不僅進一步證實依普利酮改善心衰預后的良好效果，而且還清楚表明NYHA級患者也同樣獲益。此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。     1適應證：LVEF35%、NYHA級的患者；已使用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（I類，A級）；AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（I類，B級）。     2應用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量：依普利酮，初始劑量1

57、2.5 mg、1次/d，目標劑量2550 mg、1次（1；螺內(nèi)酯，初始劑量10 20 mg、1次/d，目標劑量20 mg、1次/d。     3注意事項：血鉀>5O mmol/L、腎功能受損者肌酐>221 mol/L(2.5 mg/dl)，或eGFR< 30 ml·min-1·1. 73m-2不宜應用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀>5.5 mmol/L，應減量或停用。避免使用非

58、甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶一2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應少見。     （五）ARB     ARB可阻斷Ang與Ang的l型受體(ATIR)結合，從而阻斷或改善因ATIR過度興奮導致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過加強Ang與Ang的2型受體結合發(fā)揮有益效應。     既往應用ARB治療慢性心衰的

59、臨床試驗，如ELITE、OPTIMAL、CHARM-替代試驗、Val-HeFT及CHARM-Added試驗等，證實此類藥物有效。晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150 mg)降低住院危險性的作用優(yōu)于小劑量(50 mg)。臨床試驗表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。     1適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I類，A級）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（b類，A級）。

60、     2應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量（表6）。     表6慢性HF-REF常用的ARB及其劑量 藥物     起始劑量     目標劑量 坎地沙坦     4mg，1次/d     32mg，1次/d 纈沙坦     20&#

61、160;40 mg，1次d     80160 mg，2次/d氯沙坦     25 mg，1次/d     100 N150 mg，1次d 厄貝沙坦     75 mg，1次/d     300 mg，1次/d 替米沙坦     40 mg，1次/d 

62、;    80 mg，1次/d 奧美沙坦     10 mg，1次/d     20 40 mg，1次d     注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率     3注意事項：與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應用及改變劑量的12周內(nèi)，應監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀

63、。此類藥物與ACEI相比，不良反應（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。     （六）地高辛     洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na +/K+ -ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+ _Ca2交換，提高細胞內(nèi)Ca2水平，發(fā)揮正性肌力作用。目前認為其有益作用可能是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性，發(fā)揮治療心衰的作用。     一些早期臨床試驗（PROVED和RADIANCE試驗）結果顯示，輕、中度心衰

64、患者均能從地高辛治療中獲益，停用地高辛可導致血液動力學和臨床癥狀惡化。但地高辛對心衰患者總病死率的影響為中性。心衰伴快速心室率房顫患者，地高辛可減慢心室率。     1適應證：適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（a類，B級）。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級患者不宜應用地高辛。     2應用方法：用維持量0. 1250.25 m

65、g/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0. 3750.50m/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。     （七）伊伐布雷定     該藥是心臟竇房結起搏電流（I）的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結發(fā)放沖動的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。 晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHA級、竇性心律70次/min、LVEF35

66、%的心衰患者，基礎治療為利尿劑、地高辛、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐布雷定組（逐步加量至最大劑量7.5 mg、2次/d）較安慰劑組，主要復合終點（心血管死亡或心衰住院）相對風險下降18%。此外，患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。     1適應證：適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHA級），可加用伊伐布雷定（a類，B級）。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布

67、雷定（b類，C級）。     2應用方法：起始劑量2.5 mg、2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5 mg、2次d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。     3不良反應：心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。     （八）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用     1ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用：兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產(chǎn)生

68、相加或協(xié)同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。CIBIS研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率54。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1 d中不同時間段服用。     2ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：臨床研究證實，兩者聯(lián)合進一步降低慢性心衰患者

69、的病死率（I類，A級），又較為安全，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性HF-REF的基本治療方案。     3ACEI與ARB聯(lián)用：現(xiàn)有臨床試驗的結論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭論。兩者聯(lián)合使用時，不良反應如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高（ONTARGET試驗），應慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用41。隨著晚近的臨床試驗結果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應用獲得積極推薦，在ACEI和

70、受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。     4ARB與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用：不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應用。此時，ARB和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。     （九）有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物     1血管擴張劑：在慢性心衰的治療中無證據(jù)支持應用直接作用的血管擴張劑

71、或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸酯類和肼屈嗪合用可能對非洲裔美國人有益( A-HeFT試驗)，這2種藥物在中國心衰患者中應用是否同樣獲益，尚無研究證據(jù)。     2中藥治療：我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎上聯(lián)合應用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來中藥還需要開展以病死率為主要終點的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。   

72、0; 3n-3多不飽和脂肪酸（n-3 PUFA）：GISSI-HF PUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1/d的n一3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3 PUFA對AMI后患者的作用不明確。     4能量代謝藥物：心衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Ql0和左卡尼汀在心衰治療方面進行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)

73、不強，缺少大樣本前瞻性研究。曲美他嗪在近幾年國內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應用。     5腎素抑制劑阿利吉侖：該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗( ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。     6他汀類藥物：2項最近的試驗（CORONA和GISSI-HF試驗）評估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性結果。目前不

74、推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長期應用他汀類藥物，仍是可以的。     7鈣通道阻滯劑(CCB)：慢性HF-REF患者應避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類（如維拉帕米和地爾硫革），因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導致肺水腫和心源性休克，長期應用使心功能惡化，死亡危險增加。但心衰患者如伴有嚴重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應用CCB，可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長期使用安全性較好（PRAISE I、和V-H

75、eFT試驗），雖不能提高生存率，但對預后并無不利影響。     8抗凝和抗血小板藥物：慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%3%，一般無需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴張型心肌病患者伴心衰，如無其他適應證，不需應用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應用抗血小板和（或）抗凝藥物，應用方法參見相關指南。     9不推薦的藥物治療：噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險，非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡

76、化和心衰加重，均應避免使用。     所有NYHA級慢性HF-REF患者明確適用的藥物見表7，慢性HF-REF藥物治療流程見圖1。表7 NYHA級慢性HF-REF患者明確適用的藥物 藥物                            

77、0;      推  薦                                          推

78、薦類別   證據(jù)水平ACEI             所有慢性HF-REF患者均必須使用， A且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受               受體 所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及結 A阻滯劑 構性心臟病且LVEF40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受&

79、#160;醛固酮受體拈抗劑    所有已用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀( NYHA             I    A                    

80、;   級)且LVEF35%的患者，推薦使用                       AMI后LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，推薦使用                

81、;         I    B  ARB              LVEF<40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用               &#

82、160;                          I    A                   

83、 LVEF40%，盡管用了ACEI和受體阻滯劑仍有癥狀的患者，如不能耐受醛             b    A                        固酮受體拮抗劑，可改

84、用ARB 利尿劑              有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應用              I    C 地高辛        &#

85、160;     適用于已應用ACEI(或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拈抗劑和利尿劑治              a    B                    &

86、#160;  療，仍持續(xù)有癥狀、LVEF45%。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者                    適用于竇性心律、LVEF45%、不能耐受受體阻滯劑的患者                 

87、;           b    B 伊伐布雷定         竇性心律，LVEF35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）           a    B                      治療的心衰患者，如果受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量，