全身體格檢查評分標準(點擊)

1、全身體格檢查總結及評分標準本文以第7版診斷學中“全身體格檢查的基本項目”為主，參考華西錄制全身體格檢查教學視頻等資料，結合目前臨床對醫(yī)生職業(yè)素質的各項要求制定而成，供本校老師同學們參考。歡迎大家討論指正，聯(lián)系電話辦公郵箱：clinicalskill1.器具齊備。站在病人右側, 向病人問侯，自我介紹，告之查體注意事項,洗手或消毒。2.0一、一般檢查5.0 未要求病人配合或未詢問感覺異常者，每處扣0.5分。2.測量體溫。檢查體溫表（水銀柱在35以上者甩下水銀），把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚。 0.53.檢查脈搏，至少計數(shù)30秒。 0.54.觀察病人呼吸頻率，計數(shù)30秒。

2、0.55.測量右上臂血壓。觀察水銀柱液面，袖帶下緣距肘彎橫紋上23cm; 聽診器膜式體件與腋中線同一水平；兩眼平視水銀柱平面。同樣的方法測定兩次，間歇1分鐘左右。測量完后傾斜血壓計，關閉開關。 3.06.取出體溫表,觀察刻度后甩下水銀。7.觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容表情和體位。 0.5二、頭部5.0 未要求病人配合或未詢問感覺異常者，每處扣0.5分。8.觀察頭發(fā)、頭顱外形。9.觸診頭顱。10.觀察眼瞼，翻轉上眼瞼，觀察上下瞼結膜、穹窿結膜、球結膜及鞏膜，先左后右。 0.511.觀察眼球的外形、雙側瞳孔。12.檢查左右眼球運動。示指按水平向外 -> 外上->外下->水平向

3、內->內上->內下,共6 個方向進行，檢查每個方向時均從中位開始。 0.513.取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對光反射。 0.514.檢查調節(jié)反射。 0.515.檢查輻輳反射。清醒者不查角膜反射。0.516.檢查耳廓，觀察外耳道，檢查乳突，先左后右。 0.517.觀察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，檢查兩側鼻通氣。 0.518.觸壓雙側額竇、篩竇和上頜竇。0.519.觀察口唇；用消毒壓舌板觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、扁桃體、咽后壁等；觀察舌體、舌苔、伸舌運動、鼓腮、示齒動作。 1.0三、頸部8.0 未要求病人配合或未詢問感覺異常者，每處扣0.5分。20.觀察頸部皮膚、血管, 先左后右，觀察

4、甲狀腺。 0.521.按順序觸診頸部淋巴結：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕部、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上淋巴結。 2.522.觸診甲狀腺峽部和左右葉。（以檢查者在前為例）右手拇指在胸骨上切跡向上觸摸，請受檢者作吞咽動作； 用左手拇指在甲狀軟骨下氣管右側向對側輕推,右手示指、中指和環(huán)指在左胸鎖乳突肌后緣, 右手拇指在氣管旁滑動觸摸，請被檢者吞咽；同法檢查甲狀腺右葉。3.0 如出現(xiàn)同時按壓兩側頸動脈竇情況，扣0.5分。23.觸診氣管位置。 1.0 24.聽診頸部血管性雜音，先左后右。甲狀腺無腫大則無須聽診。 0.525.測試頸項強直。取枕，左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前使被檢者頭部作被動屈

5、頸動作，同時觀察兩膝關節(jié)和髖關節(jié)的活動（brudzinski征）。 0.5四、前胸部和肺部16.0 未要求病人配合或未詢問感覺異常者，每處扣0.5分。26.視診前胸部皮膚、呼吸運動、肋間隙、胸壁靜脈；蹲下觀察胸廓外形；視診兩側乳房、乳頭的位置。 0.527.觸診腋窩淋巴結。左手扶著被檢者左前臂，右手指并攏, 掌面貼近胸壁向上直達腋窩頂部滑動觸診。然后依次觸診腋窩后壁、內側壁、前壁。觸診腋窩前壁時，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,觸診腋窩外側壁。左手檢查右腋窩淋巴結，方法同前。 2.028.觸壓胸廓，了解胸廓的彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。 1.0女性則常規(guī)觸診乳房,先查健側,后查患

6、側。按內上、外上、尾部、內下、外下順序由淺入深觸診,最后觸診乳頭。注意囑被檢者變換體位配合體檢，并保護病人隱私。29.檢查胸廓擴張度。兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作。1.030.觸診語音震顫。將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置,囑其以同等強度發(fā)“yi”長音,并雙手作一次交換。 1.031.觸診胸膜摩擦感。雙手掌置于被檢者胸廓下側部, 囑其深吸氣。 0.5補充：叩診雙肺肺尖，自斜方肌前緣中點開始，向外側、內側叩肺上界。32.檢查胸部叩診音分布。由第1肋間至第4肋間，按由外向內、自上而下、兩側對

7、照的原則叩診。 2.033.肺下界叩診。按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下, 由清音叩到實音時翻轉板指，取板指中部用標記筆作標記。3.034.肺部聽診。按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位聽診。必要時囑被檢者作深吸氣動作。3.035.檢查語音共振。囑被檢者以一致的聲音強度重復發(fā)“yi”長音，同語音震顫檢查上、中、下三個部位，作兩側對比。 1.036.聽診胸膜摩擦音。囑被檢者深吸氣，在前下側胸壁聽診。 1.0五、心臟17.0 37.觀察心前區(qū)是否隆起(視）、心尖搏動。檢查者下蹲，以切線方向進行觀察；視診心前區(qū)異常搏動。 2.038.觸診心

8、尖搏動、心前區(qū)異常搏動（包括劍突下搏動）和震顫。用手掌在心前區(qū)和心底部觸診，必要時用手掌尺側（小魚際）確定具體位置和時期3.0 。39.觸診心包摩擦感。在胸骨左緣第3、4肋間用手掌觸診。 1.040.叩診心濁音界。先叩左界, 從心尖搏動最強點外23cm處開始，由外向內，由清變濁，作標記；如此自下而上叩至第2肋間。叩右界則沿右鎖骨中線, 自上而下，叩至濁音,于其上一肋間由外向內叩出濁音界，自下而上叩至第2肋間；然后用直尺測量左右心濁音界各標記點距前正中線的垂直距離和左鎖骨中線與前正中線間的距離。 5.041.心臟聽診。先將聽診器體件置心尖搏動最強的部位。聽診心率(1分鐘)、心律、心音（強度改變、

9、心音分裂、額外心音）、雜音。然后依次在肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽診。 5.042.聽診心包摩擦音。在胸骨左緣3、4肋間聽診。 1.0六、背部15.0 未要求病人配合或未詢問感覺異常者，每處扣0.5分。43.視診皮膚。被檢者坐起,兩手抱膝，暴露背部。 0.544.觸診胸廓擴張度。雙拇指在第10肋水平，對稱性地把手掌放在背部兩側，兩拇指間距約2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛致雙手大拇指掌側緣平行；然后囑被檢者作深呼吸動作。 1.045.觸診語音震顫。兩手掌置肩胛下區(qū)對稱部位，請被檢者發(fā)“yi” 長音，然后兩手交換，請被檢者以相等強度重復發(fā)“yi” 長音。 1.04

10、6.背部叩診。肩胛間區(qū)脊柱兩側上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點。 2.047.叩診肺下界和肺下界移動范圍。 沿左肩胛線自上而下, 叩出平靜呼吸時的肺下界。 囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸, 迅速自上而下叩至濁音區(qū), 翻轉板指, 在其中點作一標記。再囑其深呼氣后屏氣, 迅速自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉板指, 再作標記，囑被檢者恢復正常呼吸。用直尺測量兩個標記間的距離。再叩右側。 5.048.背部聽診。肩胛間區(qū)脊柱兩側上下共4個部位，左右腋后線、肩胛線上下共4 點。 2.049.聽診語音共振。囑被檢者以相同的聲音強度發(fā)“yi”長音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側和肩胛下區(qū)左右共4 點，兩側對比。 1.0

11、 50.觀察脊柱的活動度。 0.551.檢查脊柱彎曲度、壓痛、叩擊痛（先用間接叩擊法，再用直接叩擊法）。 1.052.檢查肋脊點、肋腰點壓痛和左右腎區(qū)叩擊痛。 1.0七、腹部 24.0 未要求病人配合或未詢問感覺異常者，每處扣0.5分。53.視診腹部外形：俯視全腹，之后蹲下平視。觀察腹部皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波。 0.554.右下腹聽診腸鳴音(1分鐘)。 1.055.聽診有無血管雜音。腹主動脈，腎動脈、髂動脈、股動脈。聽診有無射槍音和有無duroziez雙重雜音。聽診器體件置于股動脈上聽診。 0.556. 檢查腹部叩診音分布。從左下腹開始,以逆時針方向叩診。 0.557.叩

12、診移動性濁音。從臍部開始，沿臍水平向左側方向移動，叩及濁音時，板指位置固定，囑被檢者右側臥位，稍停片刻，重新叩診該處；然后向右側移動叩診，直達濁音區(qū)，叩診板指固定位置；囑被檢者向左側翻身, 呈左側臥位，停留片刻后再次叩診。3.0 58.叩診肝上界。叩診肝下界。0.559.檢查肝區(qū)叩擊痛。 0.560.腹部淺觸診。一般自左下腹開始滑行觸診，沿逆時針方向移動；如被檢者有腹部不適，則從對側開始操作，同時詢問病人有無感覺不適。1.0 61.腹部深觸診。左手與右手重疊，以并攏的手指末端逐漸加壓觸摸深部臟器，一般自左下腹開始，按逆時針方向進行。檢查mcburney點壓痛反跳痛。如被檢者有腹部不適，則從對側

13、開始操作，同時詢問病人有無感覺不適。 1.062.肝臟觸診。用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，右手自右髂窩沿右鎖骨中線，與呼吸配合，向肋緣滑行移動，直至觸及肝緣或肋緣。如果肋下觸及肝臟，必要時宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測量肝臟的上下徑。肝臟腫大者作肝頸靜脈回流征檢查。詢問病人有無感覺不適。5.063.在前正中線觸診肝臟。一般從臍部開始，自下向上滑行移動，與呼吸運動配合，測量肝緣與劍突根部間的距離。詢問病人有無感覺不適。2.0 64.murphy氏征檢查。以左拇指勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處,其余四指與肋骨交叉，囑作深吸氣，同時注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。 3.065.脾臟觸診。左手

14、掌置于被檢者左腰部第710肋處， 右手掌自臍部開始，兩手配合，隨呼吸運動深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時，可囑被檢者右側臥位, 右下肢伸直，左下肢屈曲再作觸診。如脾臟腫大，則測量甲乙線、甲丙線和丁戊線。詢問病人有無感覺不適。3.0補充：觸診雙側腎臟66.雙手拇指依次對稱深壓季肋點、上輸尿管點和中輸尿管點。0.562.檢查液波震顫。左手掌輕貼被檢者右側腹壁,右手指指腹部叩擊左側腹壁，必要時請被檢者或助手用右手掌尺側緣壓在臍部腹正中線上,再叩擊對側腹壁。 0.567.檢查振水音。左耳湊近被檢者上腹部，沖擊觸診上腹部。 0.568.觸診兩側腹股溝淋巴結、股動脈搏動。 0.5 70.檢查上、中、下腹壁反射。 0.5 八、四肢及部分神經(jīng)反射8.0 未要求病人配合或未詢問感覺異常者，每處扣0.5分。71.視診上肢皮膚、關節(jié)、手指及指甲。 72.檢查上臂內側肘上34cm處皮膚彈性。觸診左右滑車上淋巴結。 0.573.觸診雙側橈動脈搏動、有無交替脈、奇脈、水沖脈和毛細血管征。檢查水沖脈時，用左手指掌側緊握被檢者右手腕橈動脈處，將被檢者前臂抬高過頭。0.574.檢查左右上肢運動功能和肌力。0.575.肱