全國大學(xué)生護(hù)理技能大賽競賽試題及答案(三)

1、全國大學(xué)生護(hù)理技能大賽競賽試題及答案（三）1. 章某，男性， 43 歲。因酗酒后頭痛，鼻塞，次日清晨出現(xiàn)畏寒，高熱，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽與深吸氣時(shí)左胸疼痛明顯。查體：T39.5 ，P120 次 / 分， R32次 / 分， Bp100/70 mmHg，意識清楚，呼吸急促，口唇發(fā)紺，左下肺觸覺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及病理性支氣管呼吸音，心律齊，無雜音，肝脾未觸及，腹平軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC23×109/L ，中性粒細(xì)胞0.95 ，核左移。胸部X 線檢查示左下肺野大片模糊陰影，呈肺段分布。以肺炎收入住院后，病情突然發(fā)生變化，T36.4 ， P120 次 / 分， BP72/

2、50mmHg，意識模糊，四肢厥冷。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）組織灌注量改變 與中毒性肺炎有關(guān)。（ 2）氣體交換受損 與肺部炎癥導(dǎo)致有效呼吸面積減少有關(guān)。（ 3）急性意識障礙 與腦灌注不足引起腦功能失調(diào)有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理：組織灌注量改變與中毒性肺炎有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）病人取平臥或仰臥中凹位，抬高頭部 20°，抬高下肢 30°，保溫。（ 2）吸氧，氧流量為 46L/min 。（ 3）迅速建立兩條靜脈

3、通道。（ 4）遵醫(yī)囑進(jìn)行抗休克與抗感染治療。補(bǔ)液擴(kuò)容；糾正酸中毒；血管活性藥使用；抗感染治療。（ 5）嚴(yán)密監(jiān)測病情，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志的變化。2. 李某，女， 55 歲，下崗職工，小學(xué)文化。因乏力、消瘦、發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血 6 天，今日咯血加重，以“右上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，痰結(jié)核涂片檢查（+）”收住院。體檢：T 38.1，P 100 次/ 分，R 24 次/ 分，BP105/75mmHg。急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，鎖骨下區(qū)有濕啰音，心律齊，無雜音。遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核化療治療，同時(shí)采取對癥護(hù)理措施。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二

4、：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）體溫過高 與結(jié)核菌的毒素及其代謝產(chǎn)物刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成大腦皮質(zhì)功能失調(diào)有關(guān)。（ 2）活動無耐力 與結(jié)核毒性癥狀、機(jī)體消耗增加、營養(yǎng)不良、呼吸功能受損等有關(guān)。（ 3）有窒息的危險(xiǎn) 與肺結(jié)核大咯血阻塞氣道有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理：有窒息的危險(xiǎn)與肺結(jié)核大咯血阻塞氣道有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）休息與體位：小量咯血靜臥休息，當(dāng)大咯血時(shí)絕對臥床休息，患側(cè)臥位。（ 2）飲食：大咯血時(shí)暫禁食，以后進(jìn)溫涼的飲食。（ 3）病情觀察：注意有無窒息先兆。（ 4

5、）窒息的搶救配合：立即置頭低足高俯臥位；及時(shí)清除呼吸道內(nèi)血凝塊，作好氣管插管準(zhǔn)備；高流量給氧；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥；心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人咯血時(shí)不屏氣。3. 某男， 65 歲。有吸煙史 30 年，慢性咳嗽咳痰 20 余年，近 2 年來明顯加劇，伴有嚴(yán)重呼吸困難，且以冬春季節(jié)更甚。 3 天前因受涼感冒，而致發(fā)熱、劇咳、咳多量黃膿痰、氣急、發(fā)紺，今天出現(xiàn)意識模糊，躁動不安故急送入院。體檢： T39.2 ， P122 次/ 分， R30 次/ 分， Bp140/90mmHg。半臥位，意識模糊，唇頰紫紺；球結(jié)膜充血，皮膚濕潤，杵狀指（趾） ；桶狀胸，雙側(cè)語顫減弱，叩診過清音，聽診可及濕羅音及少量哮鳴音

6、。心尖搏動不明顯，心律尚齊。肝肋下 2cm，質(zhì)軟，脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 5.5 × 1012/L ， Hb 160g/L ； WBC 13× 109/L ， N 92%；PaO250mmHg，PaCO265mmHg。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）清理呼吸道無效 與呼吸道感染，分泌物過多等有關(guān)。（ 2）氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能障礙有

7、關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：多器官功能衰竭。2. 首優(yōu)護(hù)理 氣體交換受損 與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）合理用氧：低流量持續(xù)給氧。（ 2）保持呼吸道通暢，采取各種護(hù)理措施，清除積痰。（ 3）病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、痰量及性狀等。（ 4）作好氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣等搶救準(zhǔn)備工作。4. 王女士， 58 歲，既往有風(fēng)心病病史 20 余年。 2 周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，近 5 天來逐漸出現(xiàn)乏力、心慌、呼吸困難、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，雙下肢水腫。入院體檢： T38.3 ， P115 次/ 分， R24次/ 分， BP100/75mmHg。神志清楚

8、，端坐位，兩肺底聞及濕啰音，心率 115 次 / 分，律不齊。初步診斷：慢性心力衰竭。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。（ 2）體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水、鈉潴留有關(guān)。（ 3）活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)。（ 3）體溫過高 與感染有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理問題：氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）休息與體位：應(yīng)臥床休息，以半臥位為

9、宜。（ 2）心理疏導(dǎo)：安慰鼓勵病人，幫助其保持良好心態(tài)，避免情緒激動。（ 3）遵醫(yī)囑吸氧：采用鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧，流量為24L/min 。（ 4）控制輸液量和速度：防止輸液過多過快誘發(fā)急性肺水腫，輸液速度2030 滴/ 分鐘。（5）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰及肺部濕啰音情況，監(jiān)測血氧飽和度和血?dú)夥治觥?.張女士， 48 歲，慢性風(fēng)濕性心瓣膜病15 年。拔牙后出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛收入院。體檢： T39.1 ，心率130 次/ 分，心音低鈍，心尖部聞及輕度收縮期雜音。皮膚可見環(huán)形紅斑。扁桃體輕度腫大。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問

10、題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）體溫過高 與風(fēng)濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。（ 2）疼痛：關(guān)節(jié)痛 與風(fēng)濕熱侵犯關(guān)節(jié)引起炎癥有關(guān)。（ 3）知識缺乏 缺乏風(fēng)濕性心臟病的預(yù)防保健知識。2. 首優(yōu)護(hù)理 體溫過高 與風(fēng)濕活動、并發(fā)感染有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）環(huán)境與休息：保持室內(nèi)清潔舒適，臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。（ 2）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。（ 3）遵醫(yī)囑用藥：阿司匹林應(yīng)飯后服藥并觀察有無出血。芐星青霉素可長期甚至終身應(yīng)用。（ 4）協(xié)助降溫：遵醫(yī)囑給予藥物降溫并配合物理降溫的方法，

11、半小時(shí)后測量體溫并記錄降溫效果。6. 王某，男， 66 歲，反復(fù)發(fā)作勞累后胸骨后壓榨性疼痛史1 年，約每 2 個(gè)月發(fā)作1 次。每次發(fā)作時(shí)間35min，休息或舌下含服硝酸甘油后立即緩解。2h 前飽餐后突感左前胸壓榨性劇痛，向左前臂放射，有恐懼、瀕死感，舌下含服硝酸甘油無效而入院。病人一向脾氣急躁、易怒，每日飲白酒約200ml，吸煙 20 支，喜食葷，尤其愛吃豬肝、大腸等動物內(nèi)臟。體檢：T 37 ， P 100 次/ 分， R 20 次/ 分， BP 150/80mmHg，身高170cm，體重85kg，平臥位，意識清楚，表情痛苦，面色蒼白，冷汗，煩躁不安。肺部未聞及干濕啰音。心率106次 / 分鐘

12、，心律不齊，可聞及期前收縮，心音低鈍。心電圖示竇性心律。V1 V5導(dǎo)聯(lián)見寬而深的Q 波、 S-T 段弓背向上抬高、 T 波倒置，見室性期前收縮68次 / 分鐘。醫(yī)療診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）疼痛 與心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死有關(guān)。（ 2）恐懼 與疼痛產(chǎn)生瀕死感、擔(dān)憂預(yù)后、監(jiān)護(hù)室環(huán)境及搶救中創(chuàng)傷有關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克。2. 首優(yōu)

13、護(hù)理：疼痛 與心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心肌壞死有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）解除疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。（ 2）監(jiān)護(hù)：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護(hù)室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測 35 天，除顫儀應(yīng)隨時(shí)處于備用狀態(tài)。密切觀察心率與心律、心功能及血流動力學(xué)變化，注意病人的意識、尿量等變化，對于嚴(yán)重泵衰竭者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓。（ 3）一般護(hù)理：休息：絕對臥床休息1 3 天，若 3 天后無并發(fā)癥可鼓勵病人在床上作肢體活動，防止下肢血栓形成，1 周后扶病人坐起，逐步離床，室內(nèi)緩慢走動；吸氧：一般為24

14、L/min持續(xù)吸入；飲食、排便護(hù)理：暫禁食，病情穩(wěn)定后給予低鈉、低脂、低膽固醇、無刺激、易消化的清淡飲食，少量多餐，避免進(jìn)食過快、過飽而加重心臟負(fù)荷。嚴(yán)禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強(qiáng)的瀉藥。（ 4）配合治療：配合醫(yī)生進(jìn)行心肌再灌注，如經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、溶栓治療等，并注意觀察其療效及不良反應(yīng)。7. 張先生， 57 歲， 2 年前診斷為原發(fā)性高血壓。血壓控制一直不理想，最近一次測量血壓值為 165/105mmHg。病人自述高血壓病并未給他帶來很多不適。當(dāng)頭痛，心悸等癥狀出現(xiàn)時(shí)，他會服用醫(yī)生開的降壓藥。隨著癥狀好轉(zhuǎn)，他常常熬夜加班工作。沒有運(yùn)動鍛煉的習(xí)慣，

15、嗜煙，偶飲酒。體檢：體溫36.8 ，脈搏 80 次 / 分鐘，呼吸 17 次/ 分鐘，血壓 150/95mmHg，肥胖，兩肺正常，心界正常，心音有力，心尖區(qū)可聞3/6級收縮期雜音，腹軟，肝脾觸及，雙下肢不浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖7.5mmol/L. 血膽固醇 8.0mmol/L 。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）知識缺乏 缺乏高血壓病防治知識。（ 2）執(zhí)行治療方案無效 與有關(guān)高血壓疾病防治知識缺

16、乏有關(guān)。（ 3）急性疼痛：頭痛 與血壓升高有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理：知識缺乏缺乏高血壓病防治知識。3. 護(hù)理措施（ 1）評估病人對高血壓病的認(rèn)知程度及相關(guān)知識背景。（ 2）制定針對病人情況的綜合治療護(hù)理計(jì)劃。改善生活行為，限制鈉鹽，減輕體重，適當(dāng)運(yùn)動，戒煙限酒，補(bǔ)充鉀、鈣，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量。保持心態(tài)平和，緩解壓力；堅(jiān)持合理用藥；自我監(jiān)測血壓。（ 3）教會病人及家屬監(jiān)控計(jì)劃執(zhí)行情況。（ 4）定期復(fù)診，調(diào)整治療護(hù)理計(jì)劃。8. 某男， 48 歲，有“慢性乙肝”病史多年，近 1 月來尿量逐漸減少，食欲不佳，腹部膨脹不適日漸加重，于 2 周前開始出現(xiàn)下肢水腫，因水腫加重而入院。身體評估：

17、 T36.5 ， P96 次/ 分， R28 次 / 分， Bp128/72mmHg。肝病面容，神志清楚，半臥位，鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣，心肺檢查無異常，腹部膨隆呈蛙狀，腹壁緊張并見腹壁靜脈曲張，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性；膝以下凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）體液過多 與肝功能減退致低蛋白血癥、門脈高壓、繼發(fā)性醛固酮增多引起水鈉潴留有關(guān)。（ 2）有

18、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營養(yǎng)不良、下肢水腫、長期臥床等有關(guān)。（ 3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、食欲缺乏、門脈高血致胃腸道消化吸收障礙降有關(guān)。（ 4）焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)壓力有關(guān)。（ 6）潛在并發(fā)癥：上消化道出血、感染、肝性腦病、電解質(zhì)和酸堿紊亂等。2. 首優(yōu)護(hù)理 體液過多 與肝功能減退致低蛋白血癥、門脈高壓、繼發(fā)性醛固酮增多引起水鈉潴留有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）一般護(hù)理：包括多休息（取高枕位或半臥位） ，限制水、鈉的攝入，予以高熱量、高蛋白、高維生素及易消化飲食。（ 2）病情觀察：監(jiān)測生命體征，計(jì) 24 小時(shí)出入液量，每日測量體重與腹圍等；監(jiān)測電解質(zhì)情況，觀

19、察有無肝性腦病先兆表現(xiàn)等并發(fā)癥征象。（ 3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理使用利尿劑，正確輸注白蛋白與血漿，注意觀察其療效與副作用。（ 4）特殊治療術(shù)的護(hù)理：正確配合腹腔穿刺放腹水的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。（5）心理護(hù)理：加強(qiáng)解釋、開導(dǎo)工作，真正關(guān)心、安慰、體諒病人，緩解其焦慮心理，積極配合治療與護(hù)理。9. 某女， 38 歲。今日午宴后突發(fā)中上腹劇烈疼痛入院。疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐及腹脹，既往有膽囊結(jié)石史多年。身體評估： T37.9 ， P96 次/ 分， R28 次 / 分， Bp100/66mmHg。急性面容，身體屈曲，鞏膜輕度黃疸，心肺聽診無異常，上腹部腹肌緊張，

20、有壓痛與反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音弱，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞增高以中性粒細(xì)胞為主，血淀粉酶明顯升高。問題一：請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。問題二：提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。問題三：針對該病人的護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施） 。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、壞死有關(guān)。（ 2）有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓或出血有關(guān)。（ 3）體溫過高 與胰腺炎癥、壞死，或繼發(fā)感染有關(guān)。（ 4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與消耗過多及禁食、胃腸減壓致攝入不足有關(guān)。（ 5）潛在并

21、發(fā)癥：膿腫、囊腫、敗血癥、心衰、腎衰、呼衰等。2. 首優(yōu)護(hù)理 疼痛：腹痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫、壞死有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）一般護(hù)理：絕對臥床，取彎腰曲膝側(cè)臥位，一般流量吸氧，禁食與胃腸減壓并做好口腔護(hù)理；立即建立靜脈通路及時(shí)有效補(bǔ)液。（ 2）病情觀察：監(jiān)測生命體征及意識、出入液量情況，注意腹部體征變化，監(jiān)測血淀粉酶及電解質(zhì)；觀察有無局部及全身并發(fā)癥的癥象。（ 3）用藥及對癥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥度冷丁，但忌單用嗎啡。正確使用抑酸劑、生長抑素、抗菌藥等，并注意觀察療效與副作用。（ 4）特殊治療護(hù)理：正確配合 ERCP術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后的護(hù)理。（ 5）心理護(hù)理：解釋病情，安慰、開導(dǎo)、關(guān)

22、心病人，消除其恐懼心理，以良好的心態(tài)配合治療與護(hù)理操作。10. 張某，男， 35 歲。有慢性乙肝史多年，于今晨6 時(shí)起解黑便2 次，呈柏油樣、糊狀，約500 克。上午7 時(shí)，病人感惡心并嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1次，約800 毫升，伴口干、心慌、乏力、出冷汗，擬診消化道出血急診入院。查體： T37.8 ， P118 次 / 分， Bp80/52mmHg，神志清楚，口唇蒼白，肝質(zhì)地較硬，移動性濁音（ - ）。1.請按輕重緩急對該病人列出主要護(hù)理問題（至少寫出3 個(gè)護(hù)理問題）。2.提出本例的首優(yōu)護(hù)理問題。3.針對該病人的首優(yōu)護(hù)理問題，列出主要護(hù)理措施不少于3 項(xiàng)（必須有針對病人首要護(hù)理問題的措施）。參考答案1. 主要護(hù)理問題（ 1）組織灌注不足 與消化道大出血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。（ 2）有受傷的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷、窒息、誤吸 與氣囊壓迫時(shí)間過長、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。（ 3）潛在并發(fā)癥：肝性腦病。（ 4）活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。（ 5）恐懼 與突然發(fā)生嘔血、黑便及病情危重有關(guān)。2. 首優(yōu)護(hù)理 組織灌注不足 與消化道大出血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3. 護(hù)理措施（ 1）一般護(hù)理：取平臥位，頭偏向一側(cè)，囑暫禁食，待出血停止，病情好轉(zhuǎn)，可進(jìn)食適量冷流質(zhì)；予一般流量吸氧。（ 2）補(bǔ)液護(hù)理：迅速建立靜脈通道補(bǔ)充血容量，必