一期清創(chuàng)植骨融合治療脛骨平臺(tái)骨髓炎

1、一期清創(chuàng)植骨融合治療脛骨平臺(tái)骨髓炎章杰斌余潤(rùn)澤陳濤宣濤(安徽省第二人民醫(yī)院230011)【摘要】目的探討脛骨平臺(tái)骨髓炎行清創(chuàng)一期植骨融合的臨床療效。方法 釆用徹底清創(chuàng)用外支架固定后一期植骨融合，治療脛骨平臺(tái)骨髓炎口例。結(jié)果 例均隨訪6-24個(gè)月膝關(guān)節(jié)融合良好，能下地負(fù)重行走，較高的滿意度，隨訪期 間骨髓炎無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論一期行清創(chuàng)植骨融合治療脛骨平臺(tái)創(chuàng)傷性骨髓炎可縮短 病程，減低治療費(fèi)用，患者能早期行走，但膝關(guān)節(jié)正常功能喪失，對(duì)于部分經(jīng)濟(jì) 困難患者以及無(wú)條件行人工關(guān)節(jié)置換者是一種理想的治療方法。【關(guān)鍵詞】骨髓炎脛骨平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)融合植骨【中圖分類號(hào)】r681.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-

2、5085 (2014) 13-0031-02one-stage fusion to cure the tibial plateau osteomyelitis by debridement and bone graftingzhang jie-bin(anhui no.2provincial people’s hospital,230011)abstract objective to investigate the the clinical efficacy of one-stage bone fusion to cure the tibial plateau osteom

3、yelitis by debridement and bone grafting. methods to cure the 11 tibial plateau osteomyelitis by debridement and bone grafting, to makejoint fusion with external fixation in fixed frame.results 11 cases were followed up for 6 to 24 mon ths, acquired good knee joint fusio n, all cases could walk with

4、 load, a higher degree of satisfaction , there was no recurrenee of osteomyelitis during the follow-up periods. conclusion one-stage bone fusion to cure the tibial plateau osteomyelitis after debridement and bone grafting shorten the duration of symptoms, reduce the cost of treatment .patients can w

5、alk early, butiost,the knee joint normal function .for some patients with economic difficulties and un conditi on al li ne of art if icial joint replaceme nt is an ideal treatme nt method.【key words osteomyelitis tibial plateau fracture joint fusion bone grafting下肢是外傷的高發(fā)部位，脛骨平臺(tái)開(kāi)放性骨折臨床上較為常見(jiàn)，如果處理不 當(dāng)或骨

6、折周圍的肌肉皮膚組織損傷后感染壞死，極易轉(zhuǎn)化成骨髓炎1。脛骨平臺(tái) 骨髓炎因?yàn)椴〕涕L(zhǎng),易復(fù)發(fā)，常引起膝關(guān)節(jié)感染，所以治療起來(lái)非常困難。常規(guī)的 治療方法是將病灶清除后使用大量抗生素溶液沖洗，但是治療吋間長(zhǎng)，治療過(guò)程 中細(xì)菌容易產(chǎn)生耐藥導(dǎo)致骨髓炎復(fù)發(fā)。2009年1月一2012年6月份我科釆用 一期清創(chuàng)植骨融合治療脛骨平臺(tái)創(chuàng)傷性骨髓炎口例，效果滿意，特報(bào)道如下。1資料與方法1.1病例資料本組患者11例，其中男9例，女2例，年齡2357歲。平均42± 2.3 歲，病程3月4年，平均2±0.35年，左側(cè)4例，右側(cè)7例。受傷原因, 交通事故8例，機(jī)器絞傷1例，高處

7、墜落傷2例。10例患者合并有竇道。11 例患者均合并有膝關(guān)節(jié)功能障礙，其中，屈曲強(qiáng)直4例，伸直位強(qiáng)直3例，有少 許活動(dòng)度的4例。使用鋼板內(nèi)固定患者3例，使用外固定架固定患者7例，有1 例患者鋼板已拆除。x線片顯示患者脛骨平臺(tái)均為粉碎性骨折伴骨髓炎，有死骨 或骨硬化形成，部分有空洞樣骨缺損。患者入院后行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏，創(chuàng) 面細(xì)菌分離培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌8例,銅綠假單胞菌2例，鏈球菌1例。術(shù) 前行ct掃描及三維重建確定感染灶部位及范圍，1.2手術(shù)方法所有患者均采用硬膜外麻醉，根據(jù)患者局部皮膚及創(chuàng)面情況選擇切口，盡可 能選擇原切口。一般選擇膝關(guān)節(jié)前方縱行切口，注意保護(hù)皮膚血運(yùn)，取出內(nèi)固定

8、徹底清創(chuàng)清理竇道，根據(jù)術(shù)前ct, mri掃描確定骨感染灶的范圍，同時(shí)清理原 外固定及內(nèi)固定釘?shù)?，并使用磨鉆將所有骨創(chuàng)面打磨一遍，用脈沖沖洗器反復(fù)沖 洗后清理膝關(guān)節(jié)腔切除交叉韌帶。徹底清除關(guān)節(jié)腔周圍感染失活軟組織，以及增 生肉芽。再次脈沖沖洗后切取股骨后傑及內(nèi)外傑，將切取之松質(zhì)骨修剪成米粒狀 待用（如患者骨感染較多缺損骨量大可以同時(shí)取骼骨）。選擇環(huán)形外固定支架在 脛骨及股骨上至少裝入3枚骨釘，將膝關(guān)節(jié)調(diào)整至功能位并調(diào)整下肢力線及長(zhǎng)度（必要時(shí)行c臂機(jī)透視）3o安裝外固定支架固定可靠后創(chuàng)面再次使用脈沖沖 洗器沖洗，將備用松質(zhì)骨顆粒與萬(wàn)古霉素粉劑混勻后槓入關(guān)節(jié)部位及清理后的脛 骨平臺(tái)部位。留置切口部位

9、引流管，切除竇道周圍組織，切口全層松散縫合。1.3術(shù)后處理根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)后靜脈使用敏感抗生素2周，2周后采用敏感 口服抗生素繼續(xù)治療，口服抗生素吋間為46周，引流管至引流量每天少于10 毫升后拔除，術(shù)后34周左右視傷口情況拆線。術(shù)后7d, 14d, 30d, 60d, 90d,120d,180d復(fù)查患者的c反應(yīng)蛋白和血沉情況，術(shù)后3月內(nèi)不復(fù)查x片，3 月后每月復(fù)查x片一次。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析軟件采用spss 13.0,各組計(jì)量數(shù)據(jù)采用x-±s表示，統(tǒng)計(jì)推 斷采用t檢驗(yàn)。p <0.05為有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果例患者均得到隨訪，吋間

10、為624個(gè)月。平均18&plusnw;2.3月，所有患 者的傷口及竇道均一期愈合，骨髓炎癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后7d, 14d, 30d, 60d, 90d?120d,180d復(fù)查患者的c反應(yīng)蛋白和血沉情況，不同時(shí)間esr,crp值的動(dòng)態(tài) 變化見(jiàn)表1。通過(guò)對(duì)表中數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，患者30天后esr,crp值之間p>0.05, 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3月復(fù)查的x光片提示膝關(guān)節(jié)融合良好，根據(jù)esr, crp及 x片可以判斷患者的骨髓炎已得到控制，所有患者均于術(shù)后6-12個(gè)月拆除外固 定支架，患者均可下地負(fù)重行走。表1不同時(shí)間esr,crp值的動(dòng)態(tài)變化（mm/h, mg/l）組別7d14d30d60d

11、9 od120d180desr30±2.320±1.815±6.812±2.112±1.910±1.211±0.9crp 20±1.618±0.9 10±0.78±1.37±0.99±1.38±1.63討論3.1骨髓炎的病因及治療方法骨髓炎目前以開(kāi)放性損傷居多，其原因主要為：(1 )開(kāi)放性創(chuàng)

12、傷：高能量 創(chuàng)傷增加，除骨折外，多合并軟組織損傷，易形成骨內(nèi)感染。(2)醫(yī)源性感 染：金屬物插入骨內(nèi)，如鋼板固定術(shù)等，從而引起骨內(nèi)感染。骨科按照徹底 清除肉芽組織、摘除死骨、閉合死腔與改善局部血運(yùn)的治療原則進(jìn)行治療。近年 來(lái)，隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的深入和抗菌藥物的發(fā)展，骨髓炎的治療有了較大的改善。 治療上兼顧患者的全身狀況及局部情況，聯(lián)合多種治療方法，一定程度上提高了 治愈率，降低了再發(fā)率和副損傷6,在治療中，手術(shù)清創(chuàng)是最為關(guān)鍵的因素， 所有的治療都建立在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上。清創(chuàng)的目的是為了去除壞死組織和膿液，使 得病變區(qū)域變得相對(duì)清潔，不利于細(xì)菌的繁殖和擴(kuò)散、降低細(xì)菌的毒力，增加病 變區(qū)域骨的抵抗力和

13、修復(fù)狀態(tài)。另外抗感染治療也是治療骨髓炎最重要的治療內(nèi) 容之一。局部植入抗生素鏈，控制骨感染可獲得良好效果。或使用特殊材料負(fù)載 抗菌藥物的緩釋裝置，持續(xù)緩釋藥物以控制局部藥物濃度，另外部分緩釋系統(tǒng)中 含有鈣，可以被新骨形成所利用7o3.2手術(shù)體會(huì)本組口例患者選擇使用病灶清除，一期植骨關(guān)節(jié)融合的治療方法，取得滿 意療效，根據(jù)術(shù)后隨訪所有患者均獲得一期融合，骨髓炎無(wú)復(fù)發(fā)。本人分析治療 成功的原因主要有4方面：1.術(shù)前調(diào)整患者的全身狀況及傷口局部狀況，使患 者達(dá)到最佳的手術(shù)狀態(tài)。2.手術(shù)清創(chuàng)非常徹底，根據(jù)術(shù)前ct, mri掃描確定骨感 染灶的范圍，同吋清理原外固定及內(nèi)固定釘?shù)溃⑹褂媚ャ@將所有的骨創(chuàng)面

14、打磨 一遍，用脈沖沖洗器反復(fù)沖洗，徹底清理膝關(guān)節(jié)腔切除交叉韌帶，徹底清除關(guān)節(jié) 腔周圍感染失活組織及增生的肉芽組織。切取股骨后傑及內(nèi)外傑，并將竇道一期 切除。術(shù)中脈沖沖洗器反復(fù)沖洗。3.植骨效果好。環(huán)形外固定支架將膝關(guān)節(jié)調(diào)整 至功能位并調(diào)整下肢力線及長(zhǎng)度(必要時(shí)行c臂機(jī)透視)。固定牢靠后創(chuàng)面再次 使用脈沖沖洗器沖洗，將切取之松質(zhì)骨修剪成米粒狀平鋪在骨創(chuàng)面上(如患者骨 感染較多缺損骨量大可以同吋取骼骨)8o 4.抗感染治療有效，術(shù)中局部創(chuàng)面使 用萬(wàn)古霉素粉劑覆蓋，靜脈使用抗生素兩周，岀院后改用口服抗生素治療一月?？傊?，本組進(jìn)行的一期清創(chuàng)植骨融合治療脛骨平臺(tái)創(chuàng)傷性骨髓炎的治療方法 非常有效，縮短了患

15、者的治療周期，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，但其雖保留了肢體，但喪 失了膝關(guān)節(jié)的功能，患者能早期恢復(fù)下肢行走功能，對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)困難患者及無(wú) 條件行關(guān)節(jié)置換的患者是一種較好的治療方法。但在有條件行關(guān)節(jié)置換的患者盡 量不要采用此種治療方法。對(duì)于脛骨平臺(tái)創(chuàng)傷性骨髓炎能否一期行膝關(guān)節(jié)置換尚 有待進(jìn)-步探討。參考文獻(xiàn)1 yusof nm, halim as.outcomes of infected grade iiib open tibialfracturesj.singapore med j. 2012 ;53(9):591-594.2 walter g, kemmerer m, kappler c,etal.tr

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