糖尿病腎病2實用教案

1、第1頁/共49頁第一頁，共49頁。 糖尿病的處理糖尿病的處理(chl)策略策略 腎臟病的處理腎臟病的處理(chl)策略策略第2頁/共49頁第二頁，共49頁。50%線HbA1cHbA1c越接近越接近(jijn)(jijn)達(dá)標(biāo)，越要達(dá)標(biāo)，越要重視控制重視控制PPGPPGMonnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范圍(fnwi)對HbA1c的貢獻(xiàn) (%)空腹血糖餐后血糖第3頁/共49頁第三頁，共49頁。權(quán)威指南的血糖控制權(quán)威指南

2、的血糖控制(kngzh)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 IDF(2005)IDF(2005)1 1IDF(2007)IDF(2007)4 4ACE/AACEACE/AACE(2007)(2007)2 2ADA(2007)A

3、DA(2007)3 3HbA1cHbA1c目標(biāo)目標(biāo)6.5%6.5%6.5%7%FPGFPG目標(biāo)目標(biāo)6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dLPPGPPG目標(biāo)目標(biāo)8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L180mg/dL第4頁/共49頁第四頁，共49頁。The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowerin

4、g in type 2 diabetes N Engl J Med 358:2545-2559, 2008ACCORD第5頁/共49頁第五頁，共49頁。多中心多中心RCTRCT1025110251例例 2 2型糖尿病，型糖尿病，平均年齡平均年齡62.262.2歲，歲，平均平均HbA1c 8.1HbA1c 8.1強(qiáng)化強(qiáng)化(qinghu)(qinghu)治療組：治療組：HbA1cHbA1c目標(biāo)值目標(biāo)值 6.0%6.0%標(biāo)準(zhǔn)治療組：標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1cHbA1c目標(biāo)值目標(biāo)值 7.0 7.07.97.9主要復(fù)合終點：主要復(fù)合終點：非致死性心梗、非致死性中風(fēng)非致死性心梗、非致死性中風(fēng)(zhng fng

5、)(zhng fng)或因心血管原因所導(dǎo)致或因心血管原因所導(dǎo)致的死亡的死亡第6頁/共49頁第六頁，共49頁。結(jié)果結(jié)果(ji gu)強(qiáng)化治療組HbA1c 6.4標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c 7.53.5年中復(fù)合終點事件發(fā)生(fshng)：強(qiáng)化治療組352例，標(biāo)準(zhǔn)治療組371例（p = 0.16）3.5年中死亡：強(qiáng)化治療組257例，標(biāo)準(zhǔn)治療組203例（p = 0.04）需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、體重增加更常見于強(qiáng)化需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、體重增加更常見于強(qiáng)化(qinghu)(qinghu)治療組治療組 （P P0.0010.001）第7頁/共49頁第七頁，共49頁。結(jié)論結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)

6、化強(qiáng)化(qinghu)治治療組有更高的死亡療組有更高的死亡率，率，主要的心血管事件主要的心血管事件并未明顯減少。并未明顯減少。第8頁/共49頁第八頁，共49頁。The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax(Perindopril ) and Diamicron(Gliclazide) Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 DiabetesN

7、 Engl J Med 358:2560-2572 , 2008ADVANCE第9頁/共49頁第九頁，共49頁。多中心多中心RCTRCT1114011140例例2 2型糖尿病，型糖尿病，平均年齡平均年齡6666歲，歲，平均平均HbA1c 7.5HbA1c 7.5強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療(zhlio)(zhlio)組：組：HbA1cHbA1c目目標(biāo)值標(biāo)值 6.5% 6.5%標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療(zhlio)(zhlio)組：組：HbA1cHbA1c目目標(biāo)值標(biāo)值 根據(jù)當(dāng)?shù)刂改细鶕?jù)當(dāng)?shù)刂改现饕膹?fù)合終點主要的復(fù)合終點主要大血管事件：主要大血管事件：心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中風(fēng)心血管原因死亡、非致死

8、性心梗、非致死性中風(fēng)(zhng fng)(zhng fng)主要微血管事件：主要微血管事件：新發(fā)或加重的腎病及視網(wǎng)膜病變新發(fā)或加重的腎病及視網(wǎng)膜病變第10頁/共49頁第十頁，共49頁。主要微血管事件發(fā)生率主要微血管事件發(fā)生率: :強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組 9.4% p = 9.4% p = 0.010.01標(biāo)準(zhǔn)治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組 10.9 10.9腎病發(fā)生率腎病發(fā)生率: :強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組 4.1% p = 4.1% p = 0.0060.006標(biāo)準(zhǔn)治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組 5.2 5.2視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變(bngbin)(bngbin)發(fā)生率發(fā)生率: NS : NS p = 0.05p = 0.05

9、嚴(yán)重低血糖發(fā)生率：嚴(yán)重低血糖發(fā)生率：強(qiáng)化治療組強(qiáng)化治療組 2.7% p 2.7% p 0.0010.001標(biāo)準(zhǔn)治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組 1.5 1.5結(jié)果結(jié)果(ji gu)平均隨訪5年后：強(qiáng)化(qinghu)治療組 HbA1c 6.5標(biāo)準(zhǔn)治療組 HbA1c 7.3第11頁/共49頁第十一頁，共49頁。結(jié)論結(jié)論 強(qiáng)化治療組未能強(qiáng)化治療組未能減少減少(jinsho)大血管事件發(fā)生大血管事件發(fā)生率率 主要是減少主要是減少(jinsho)了微了微血管事件中的腎血管事件中的腎病發(fā)生率病發(fā)生率21第12頁/共49頁第十二頁，共49頁。臨床醫(yī)生臨床醫(yī)生(yshng)如何改變對如何改變對策？策？ 要強(qiáng)調(diào)個體化治療，包

10、括對低血糖高風(fēng)險者自由要強(qiáng)調(diào)個體化治療，包括對低血糖高風(fēng)險者自由(zyu)(zyu)確定靶目標(biāo)值確定靶目標(biāo)值 不要急于在高風(fēng)險人群中將血糖不要急于在高風(fēng)險人群中將血糖“正?；；保槐M管可能會有遠(yuǎn)期的；盡管可能會有遠(yuǎn)期的CVDCVD和生存的效益，但仍存在過度強(qiáng)化降糖所致的巨大的近期風(fēng)險。和生存的效益，但仍存在過度強(qiáng)化降糖所致的巨大的近期風(fēng)險。American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 1 (January), 2009第13頁/共49頁第十三頁，共49頁。應(yīng)該推薦的血糖控制應(yīng)該推薦的血糖控制(kngzh)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1 IDF Clinical

11、 Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 20052 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007 IDF(2005)IDF(2005)1 1IDF(2007)IDF(2007)4 4ACE/AACEACE/AACE(2007)(2007)2 2ADA(2007)ADA(2007)3 3HbA1cHbA1c目標(biāo)目標(biāo)6.5%6

12、.5%6.5%7%7%FPGFPG目標(biāo)目標(biāo)6mmol/L110mg/dL5.5mmol/L100mg/dL6mmol/L110mg/dL5-7.2mmol/L5-7.2mmol/L90-130mg/dL90-130mg/dLPPGPPG目標(biāo)目標(biāo)8mmol/L145mg/dL7.8mmol/L140mg/dL7.8mmol/L140mg/dL10mmol/L10mmol/L180mg/dL180mg/dL第14頁/共49頁第十四頁，共49頁。葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制劑？糖苷酶抑制劑？第15頁/共49頁第十五頁，共49頁。中國藥品手冊(shuc)年刊第八、九版，藥品信息手冊(sh

13、uc)2003版 各種口服各種口服(kuf)降糖藥腎臟安全性的比較降糖藥腎臟安全性的比較第16頁/共49頁第十六頁，共49頁。葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜唐平）阿卡波糖（拜唐平）該藥原型只吸收該藥原型只吸收2，但其代謝產(chǎn)物，但其代謝產(chǎn)物35可吸收入血，且經(jīng)腎可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴(yán)重受損時，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積代謝，腎功能嚴(yán)重受損時，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積(min j)分別增高分別增高5倍、倍、6倍倍嚴(yán)重腎功能損害者禁用嚴(yán)重腎功能損害者禁用第17頁/共49頁第十七頁，共49頁。諾和龍（瑞格列奈）諾和龍（瑞格列奈） 無無 阿卡波糖阿卡波糖嚴(yán)重腎功能損害（肌酐

14、清除率嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率1.5mg/dL）格列喹酮（磺脲類）格列喹酮（磺脲類）晚期尿毒癥患者晚期尿毒癥患者 格列齊特（磺脲類）格列齊特（磺脲類）嚴(yán)重腎功能不全嚴(yán)重腎功能不全 第18頁/共49頁第十八頁，共49頁。Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200Sheehan MT.et al. Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200口服降糖藥降低口服降糖藥降低(jingd)HbA1c(jingd)HbA1c能力的綜能力的綜合評估合評估

15、第19頁/共49頁第十九頁，共49頁。第20頁/共49頁第二十頁，共49頁。糖尿病腎病糖尿病腎病(shn bn)發(fā)病的基本發(fā)病的基本機(jī)制機(jī)制葡萄糖代謝異常腎小球內(nèi)壓力增高腎小球內(nèi)RAS興奮細(xì)胞因子生長因子啟動TGF beta高血壓腎臟入球動脈收不良蛋白尿腎小球硬化(ynghu)小管間質(zhì)纖維化第21頁/共49頁第二十一頁，共49頁。AngIIAngIIAngIIAngIIAngII腎小球?qū)Φ鞍啄I小球?qū)Φ鞍?dnbi)濾過屏障機(jī)制濾過屏障機(jī)制第22頁/共49頁第二十二頁，共49頁。正常人 （AB) DN患者(hunzh) （CD T1,EF T2)第23頁/共49頁第二十三頁，共49頁。腎臟腎臟(

16、shnzng)局部局部RAS活力遠(yuǎn)較系統(tǒng)活力遠(yuǎn)較系統(tǒng)RAS活力高活力高需要更高濃度需要更高濃度ARB或或ACEI來阻斷來阻斷Curr Med Res Opin. 2008;24(5):1285-1293Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-1198第24頁/共49頁第二十四頁，共49頁。RENAAL RENAAL IRMA II IRMA II IDNTIDNT第25頁/共49頁第二十五頁，共49頁。RENAALRENAAL研究證實科素亞研究證實科素亞顯著顯著(xi(xinzh)nzh)降低蛋白尿體現(xiàn)于腎功能各降低蛋白尿體現(xiàn)于腎功能各個階段個階段血清血清(xuqng)

17、肌酐肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60 科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療 安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療蛋白尿水平蛋白尿水平(shupng)變化變化(%)第26頁/共49頁第二十六頁，共49頁。月0122436480102030安慰劑安慰劑+常規(guī)常規(guī)(chnggu)治療治療氯沙坦氯沙坦+常

18、規(guī)常規(guī)(chnggu)治療治療P (+ CT)L (+ CT)751714 625 375 69762715 610 34742New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28%P=0.002RENAALRENAAL：2 2型糖尿病腎病高血壓患者中科素亞可顯著(xi(xinzh)nzh)降低ESRDESRD危險 ESRD發(fā)生率發(fā)生率%第27頁/共49頁第二十七頁，共49頁。N Engl J Med. 2001; 345:861-9.RENAALRENAAL：科素亞降低糖尿病腎病患者：科素亞降低糖尿病腎病患者ESRDESRD、血清肌酐加倍和死亡、血清肌酐加倍和死亡(s

19、(swng)wng)風(fēng)險風(fēng)險第28頁/共49頁第二十八頁，共49頁。PRIMEPRIME：針對：針對(zhndu)2(zhndu)2型糖尿病腎型糖尿病腎病全過程病全過程第29頁/共49頁第二十九頁，共49頁。安慰劑安慰劑安博維安博維150mg安博維安博維300mg更多腎臟保護(hù)更多腎臟保護(hù)(boh)需要更大劑量需要更大劑量ARB？安博維安博維300mg降降低低(jingd)UAE更顯著更顯著*隨訪隨訪(su fn)時間時間(月月)*P0.001N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878尿蛋白排泄變化尿蛋白排泄變化(%)第30頁/共49頁第三十頁，共49頁。尿蛋白排泄變

20、化尿蛋白排泄變化(binhu)比比例例(%)時間時間(shjin)(月月)Diabetes Care. 2003 ;26:3296-3302 停藥后停藥后1個月個月p0.01安慰劑安慰劑安博維安博維150mg安博維安博維300mg第31頁/共49頁第三十一頁，共49頁。 IRMA2：顯著降低(jingd)臨床蛋白尿發(fā)生危險Parving H-H, et al. N Engl J Med2001;345:870-878.0510152003612182224隨訪隨訪(su fn)(su fn)時間時間 ( (月月) )患者患者(hunzh)(hunzh)比比例例 (%) (%)對照組對照組安博維

21、安博維 150 mg安博維安博維 300 mgRRR 70%P50%不需不需不需不需減量減量停藥停藥常規(guī)常規(guī)1014天后復(fù)查，天后復(fù)查，如仍在如仍在15%30%值值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測每每57天復(fù)天復(fù)查直至恢復(fù)查直至恢復(fù)至至30%以內(nèi)以內(nèi) 每每57天復(fù)天復(fù)查直至恢復(fù)查直至恢復(fù)至至15%以內(nèi)以內(nèi)不需不需不需不需需要需要需要需要K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 第35頁/共49頁第三十五頁，共49頁。ARBARB與與AECIAECI 是否是否(sh f(sh fu)u)需要聯(lián)用？需要聯(lián)用？第36頁/共49

22、頁第三十六頁，共49頁。 The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint TrialN Eng J Med April 10, 2008第37頁/共49頁第三十七頁，共49頁。目的目的(md)比較比較(bjio)雷米普利雷米普利替米沙坦替米沙坦兩藥聯(lián)用兩藥聯(lián)用第38頁/共49頁第三十八頁，共49頁。方法方法(fngf)4040個國家個國家(guji)(guji)，733733個中心個中心雷米普利組：雷米普利組： 8576 8576例，例，10mg/d10mg/d替米沙坦組：替米沙坦組： 8542 8542例，例，80mg/d80mg/d兩藥聯(lián)合治療