北京市專利商用化項目資助申請書模版

1、北樂市專利商用化項目資助申請書合同名稱申請人（蓋章）申請日期：年月日北京市知識產(chǎn)權(quán)服務中心制申請書填寫說明一、本申請書作為申報專利商用化資助項目的依據(jù)，由申請項目的 專利權(quán)人填寫，并對所填內(nèi)容負責。二、專利權(quán)人一欄須填寫全體專利權(quán)人的名稱或姓名，通訊地址只 寫申請人地址。三、申請人應提交的申報材料包括：1、北京市專利商用化項目資助申請書；2、申請人身份證明文件或法人資質(zhì)文件；3、委托代理人或指定專人辦理申請事宜的書面委托、指定文件， 以及代理人、被指定人的身份證明文件或法人資質(zhì)文件；4、與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可行為有關(guān)的協(xié)議、合同文本；5、與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可行為有關(guān)的結(jié)算票據(jù)、計帳憑證；6、專利

2、證書及與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可有關(guān)的登記、備案文件；7、國家知識產(chǎn)權(quán)局出具的近期專利登記簿副本；8、管理機構(gòu)要求的其他文件。四、申請人應登陸北京市知識產(chǎn)權(quán)服務中心網(wǎng)站填寫申請書并打 印，網(wǎng)上填報內(nèi)容必須與提交的書面材料內(nèi)容完全一致。北京市專利 商用化項目申請書及附件、證明材料須加蓋公章提交一式二份；其中, 有關(guān)證明文件應為原件或復印件。五、紙張不夠可加頁。專利商用化項目基本情況表（專利轉(zhuǎn)讓或?qū)嵤┰S可合同）申請人組織代碼通訊地址 及郵編注冊地點法定代表人固定電話移動電話聯(lián)系人固泄電話移動電話傳真電子郵箱單位性質(zhì)科研院所大專院校企業(yè)若為企業(yè)，請注明：國有控股企業(yè)外資控股企業(yè) 民營企業(yè)其它是否試點、示

3、范企業(yè)專利試點金業(yè)專利示范企業(yè)非試點、示范企業(yè)注冊年度：（核心）專利 名稱專利權(quán)人專利號專利授權(quán) 公告日專利所屬技術(shù) 領(lǐng)域電子信息技術(shù)航空航天先進制造技術(shù)生物、醫(yī)藥和醫(yī)療器械新材料及應用現(xiàn)代交通新能源與高效節(jié)能環(huán)境保護與資源綜合利用城市建設(shè)與社會發(fā)展農(nóng)業(yè)技術(shù)核應用技術(shù)其它技術(shù)來源獨立開發(fā)聯(lián)合開發(fā)引進購買技術(shù)入股其它專利轉(zhuǎn)讓合同，請?zhí)钕卤韺＠贤Q專利合同 登記編號合同起止時間擬申請 資助金額受讓方名稱受讓方 注冊地合同涵蓋內(nèi)容純專利轉(zhuǎn)讓口專利+技術(shù)秘密轉(zhuǎn)讓專利+技術(shù)秘密+工程設(shè)計承包轉(zhuǎn)讓其它合同支付方式一次性支付 分期付款：期，每期金額萬元轉(zhuǎn)讓費+提成合同總額其中專利交易金額專利交易金額履行

4、情況口已收款萬元專利實施許可合同，請?zhí)钕卤韺＠贤Q專利合同 登記編號合同起止時間擬申請 資助金額專利許可種類普通許可獨占許可排他許可合同涵蓋內(nèi)容純專利許可口專利+技術(shù)秘密許可專利+技術(shù)秘密+工程設(shè)計承包許可其它本合同許可 實施狀況被許可單位注冊地許可種類許可金額許可年限合同支付方式一次性支付 分期付款：期，每期金額萬元使用費+提成合同總額其中專利交易金額專利交易金額履行情況已收款萬元其他許可情況 許可頻次次（多余1次的，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容）被許可單位注冊地許可種類許可金額許可年限項目概述及與國家產(chǎn)業(yè)發(fā)展緊密度:（國內(nèi)外同類產(chǎn)品或技術(shù)的狀況，發(fā)展趨勢；從哪些方面符合國家重點產(chǎn)業(yè)政策、促進經(jīng)濟發(fā)展

5、；是否列入重人科技專項或（不超過1000字）合同實施情況:863、973計劃等）（項忖實施計劃，現(xiàn)已達到的實際階段等）（不超過1000字）專利實施效益:專利的發(fā)明創(chuàng)造要點以及作用：（在哪些方面有創(chuàng)新，技術(shù)效果和優(yōu)點，專利 在整個項冃所起作用以及專利對項冃的經(jīng)濟效益的貢獻率） （不超過1000字）（是否已實施專利轉(zhuǎn)讓？如已實施，請說明，成本分析、新增產(chǎn) 值、利稅、創(chuàng)匯、節(jié)能等；如未實施，請說明，預期達到的冃標、市場預測等）（不超過1000字）資助金使用規(guī)劃:（如能獲得本次資助，請詳細說明對資助金的使用方向和使用計劃。管理機構(gòu)將在 一年后對獲資助項h的進展情況和資助金的使用情況進行跟蹤調(diào)研）（不超

6、過1000字）其他情況說明（除本次申報的專利轉(zhuǎn)讓或?qū)嵤┰S可項目以外，企業(yè)還簽訂了哪些專利轉(zhuǎn)讓或許可合同。及其他需要說明的事項）（不超過1000字）共有專利權(quán)人聲明聲明:專利權(quán)人1簽字、蓋章聯(lián)系人：聯(lián)系電話：專利權(quán)人2簽字、蓋章聯(lián)系人：聯(lián)系電話：專利權(quán)人3簽字、蓋章聯(lián)系人：聯(lián)系電話：經(jīng)全體專利權(quán)人確認，同意申請人申報“北京市專利商用化資助金”, 并對所填內(nèi)容及真實性負責。附件及證明材料目錄序號名稱頁碼1申請人身份證明文件或法人資質(zhì)文件 申請人的身份證或企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或機關(guān)、事業(yè) 單位的組織機構(gòu)代碼證書；2委托代理人的書面委托、身份證明文件或法人 資質(zhì)文件3與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可行為有關(guān)的協(xié)議、合同 文本（上傳的掃描件包括：合同封面、甲乙雙 方蓋章頁、技術(shù)合同登記處蓋章頁）4與專利轉(zhuǎn)讓、專利許可行為有關(guān)的結(jié)算票據(jù)、 計帳憑證（具體