鈍性肝臟創(chuàng)傷治療進(jìn)展

1、鈍性肝臟創(chuàng)傷治療進(jìn)展郭玉洋方勇解放軍第305醫(yī)院普通外科摘要：鈍性肝臟創(chuàng)傷大多是由急劇減速產(chǎn)生剪切力所致，通常見(jiàn)于交通事故和高處墜 跌創(chuàng)傷。非手術(shù)治療在鈍性肝臟創(chuàng)傷的治療中己占據(jù)主導(dǎo)地位，但關(guān)于其后期并 發(fā)癥（如肝臟膿腫、膽汁性腹水、腹腔積血）的處理方式和處理時(shí)機(jī)，目前尚無(wú) 明確共識(shí)。本文回顧了近年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合鈍性肝臟創(chuàng)傷的病理生理過(guò)程， 分析了其治療的歷史和現(xiàn)狀，并針對(duì)合并腹腔其他臟器損傷的鈍性肝臟創(chuàng)傷的 處理提供了一些治療經(jīng)驗(yàn)。關(guān)鍵詞：鈍性肝臟創(chuàng)傷;創(chuàng)傷評(píng)估;治療方案;作者簡(jiǎn)介：方勇，e-mail:fangyong_305163. com收稿日期：2017-05-11receive

2、d： 2017-05-11近年來(lái)，隨著城市建設(shè)和交通的高速發(fā)展，腹部創(chuàng)傷的發(fā)生不斷增加；同時(shí)，火 器傷、刀刺傷的發(fā)生逐漸減少，而因交通事故所致肝臟鈍性創(chuàng)傷逐年遞增m。 肝破裂在各種腹部損傷中占15%20%，其中右肝破裂較左肝多見(jiàn)。底特律某創(chuàng)傷 中心19691970年度共收治穿透?jìng)?35例、鈍性傷14例，而19971998年度 收治穿透?jìng)?1例、鈍性傷55例，中等程度肝臟創(chuàng)傷（11、iii級(jí)）的發(fā)生率減少 了約50%ul。單純性肝破裂的病死率約為9%，而合并多臟器損傷和復(fù)雜性肝破 裂者病死率高達(dá)50%。這就要求外科醫(yī)師在處理鈍性肝臟創(chuàng)傷時(shí)，熟悉肝臟鈍傷 的病理生理過(guò)程及手術(shù)治療、非手術(shù)治療的優(yōu)缺

3、點(diǎn)，盡管已有文獻(xiàn)m提出鈍性 肝臟創(chuàng)傷的治療決策樹(shù)，但并沒(méi)有對(duì)其后期并發(fā)癥（如肝臟膿腫、膽汁性腹水、 腹腔積血）的處理提供明確意見(jiàn)。木文回顧了近年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合鈍性肝 臟創(chuàng)傷的病理生理過(guò)程，分析了其治療的歷史和現(xiàn)狀，并針對(duì)合并腹腔其他臟 器損傷的鈍性肝臟創(chuàng)傷的處理提供丫一些思路。1鈍性肝臟創(chuàng)傷的病理生理過(guò)程肝臟血供豐富，肝靜脈收集肝動(dòng)脈及門靜脈系統(tǒng)的血液，其中，門靜脈系統(tǒng)提 供了肝臟約75%的流入血量和約50%的氧供。肝臟實(shí)質(zhì)易碎，外有纖維膜包裹， 由鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶固定于腹壁。盡管受到肋弓的保護(hù)，肝臟實(shí)質(zhì) 仍容易在壓縮性外力作用下發(fā)生破裂。鈍性肝臟創(chuàng)傷大多是由急劇減速產(chǎn)生剪切

4、力所致，通常見(jiàn)于交通事故和高處墜 跌創(chuàng)傷。肝臟實(shí)質(zhì)的損傷多發(fā)生在與肝臟軔帶結(jié)合處，肝右葉前、后段之間的實(shí) 質(zhì)裂傷常合并右肝靜脈損傷。肝臟后葉固定于脇肌，在剪切力的作用下特別容易 造成破裂，該部位的損傷常因合并肝后靜脈損傷造成火難性的大出血位1。不同 的鈍性創(chuàng)傷機(jī)制（如產(chǎn)業(yè)傷害、車輛倒翻、墜馬意外）所造成的肝臟創(chuàng)傷類型不 盡相同，包括肝臟屮央第iv、v、vd1肝段的廣泛星芒狀裂傷、尾狀葉合并大血管 損傷等。鈍性肝臟創(chuàng)傷中，肝臟實(shí)質(zhì)破裂可伴或不伴有被膜的撕裂。如果被膜完 整，血液或膽汁將在被膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)形成液體積聚。靜脈出血形成的被膜下血腫 可以通過(guò)加壓、填塞達(dá)到自限，而動(dòng)脈出血常造成廣泛的被膜下

5、血腫擴(kuò)張。2鈍性肝臟創(chuàng)傷的診斷所有創(chuàng)傷患者都應(yīng)全面檢查，并使用被廣泛認(rèn)可的創(chuàng)傷系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估中存 在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、對(duì)液體復(fù)蘇沒(méi)有反應(yīng)、需要額外的液體輸注、腹膜炎或x 線檢查提示膈下游離氣體者，都不宜釆用選擇性非手術(shù)治療策略（snom）。通過(guò) 反復(fù)檢査排除腹腔外的損傷（尤其是頭顱損傷），也減少了所合并的其他臟器 損傷的手術(shù)需要。用于評(píng)估鈍性肝臟創(chuàng)傷的檢斉不應(yīng)只關(guān)注肝臟。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，x線片 在評(píng)估肝臟創(chuàng)傷中的作用已被逐漸邊緣化，盡管該項(xiàng)檢查可能提示氣腹（sn0m 的禁忌證之一）、膈疝（右側(cè)不常見(jiàn)）及右側(cè)低位肋骨骨折（增加潛在肝創(chuàng)傷的 風(fēng)險(xiǎn)）。磁共振檢查可提供肝臟清晰的組織影像，對(duì)

6、于發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后期的肝膽并發(fā) 癥有很大幫助，但并不適用于緊急情況u1。超聲檢查是發(fā)現(xiàn)肝臟實(shí)質(zhì)裂傷的有 效手段，尤其是腹部共聚焦超聲（fast）的發(fā)展，為緊急情況下使用超聲診斷 提供了條件。但超聲技術(shù)對(duì)操作者專業(yè)性要求高，對(duì)于非影像學(xué)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員 來(lái)說(shuō)，超聲檢查通常用于發(fā)現(xiàn)游離積液而不是實(shí)質(zhì)裂傷邊1。fast發(fā)現(xiàn)游離積液 的敏感度高達(dá)90%，其中嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有大量腹腔積血者的比例遠(yuǎn)高于輕度創(chuàng)傷 m因?yàn)檩p度創(chuàng)傷所致被膜下血腫不會(huì)產(chǎn)生游離積液。fast在診斷腹腔內(nèi)損傷 時(shí)容易漏診，因而對(duì)于超聲檢斉陰性、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患薺，有必要在624h 后復(fù)查fast或者計(jì)算機(jī)斷層掃描（ct），復(fù)查結(jié)果陰性方可排除

7、腹腔內(nèi)臟器損 傷。fast的主要缺陷是不能確定出血來(lái)源，也不能對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行分級(jí)。ct檢査在非手術(shù)治療的發(fā)展中起到了非常重要的作用，是唯一能保障安全性的 檢查。ct能準(zhǔn)確顯示病理解剖結(jié)構(gòu)，確定損傷的嚴(yán)重度，量化腹腔積血u1。ct 檢查是評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腹部創(chuàng)傷患者傷情的“金標(biāo)準(zhǔn)”，減少了診斷性 腹腔穿刺陽(yáng)性患者的非治療性剖腹手術(shù)。血管內(nèi)注射造影劑既能發(fā)現(xiàn)血凝塊前體 又能發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血（造影劑積聚或動(dòng)脈期溢出）m，可以預(yù)測(cè)sn0m的失敗病 死率m。ct發(fā)現(xiàn)肝臟損傷的敏感度達(dá)90%100%10,其優(yōu)勢(shì)在于能夠發(fā)現(xiàn)相伴 隨的損傷，最常見(jiàn)的是脾臟及盆腔損傷。然而，盡管技術(shù)規(guī)范和掃描的速度得到了提升，使

8、用ct檢查評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度時(shí)最大的問(wèn)題是，大多數(shù)情況下，在將 患者轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科進(jìn)行ct掃描期間，液體復(fù)蘇就暫停了，這可能會(huì)帶來(lái)一定風(fēng) 險(xiǎn)。此外，ct檢查對(duì)于肝臟創(chuàng)傷的分級(jí)是必要的，因?yàn)楦闻K創(chuàng)傷根據(jù)嚴(yán)重程度可以 分為輕微被膜撕裂、嚴(yán)重肝葉斷裂及大血管（下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈）損傷。 在肝臟創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)中，應(yīng)用最廣泛的是美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（aast）頒布的器 官損傷分級(jí)（肝臟）標(biāo)準(zhǔn)（1994年修訂版）uil i或u級(jí)被視為輕度創(chuàng)傷， iii-v級(jí)為嚴(yán)重創(chuàng)傷，vi級(jí)為肝撕脫，存活率很低。隨著肝臟創(chuàng)傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的確 立，非手術(shù)治療的成功率逐漸提高位1。需耍注意的是，腹部影像學(xué)檢査并不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)

9、定的患者，但卻可 以為腹腔內(nèi)損傷提供直接證據(jù)，包括腹腔游離氣體、隱匿的肝臟創(chuàng)傷及其他臟器 的損傷情況。無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)輔助下診斷性腹腔穿刺（dpl）技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中應(yīng) 用廣泛，對(duì)于診斷腹腔內(nèi)臟器損傷的高度敏感性及惡劣環(huán)境中的使用創(chuàng)造了條 件12，尤其是鈍性創(chuàng)傷。但在沒(méi)有其他影像學(xué)證據(jù)支持的情況不，僅依賴dpl 的陽(yáng)性結(jié)果決定剖腹手術(shù)，會(huì)導(dǎo)致非治療性剖腹手術(shù)的比例上升到25%13。3鈍性肝臟創(chuàng)傷的治療治療鈍性肝臟創(chuàng)傷，外科醫(yī)師不僅需要掌握肝臟創(chuàng)傷的解剖構(gòu)型，還應(yīng)了解患 者的病理生理狀態(tài)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及病理生理紊亂者，應(yīng)在治療早期行 損傷控制性手術(shù)im1。損傷控制性手術(shù)現(xiàn)在被作為寬泛的復(fù)蘇概念

10、屮的一個(gè)組成 部分，即損傷控制性復(fù)蘇im。這個(gè)概念包括早期積極輸注血制品，保證組織氧 供，減輕酸中毒及凝血功能紊亂，再加上積極復(fù)溫，以減少二次打擊，提高救 治成功率。隨著損傷控制理念的提出和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，肝創(chuàng)傷的治療觀念已經(jīng)發(fā)生 了重大轉(zhuǎn)變。第一次世界大戰(zhàn)期間，大多數(shù)肝臟創(chuàng)傷都是以觀察、預(yù)期治療為主, 病死率高達(dá)66%;第二次世界大戰(zhàn)時(shí)，隨著外科設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)干預(yù)一 度受到追捧，病死率降到27%;20世紀(jì)80年代海灣戰(zhàn)爭(zhēng)前后，出現(xiàn)了非切除性止 血和填塞技術(shù);20世紀(jì)90年代的南斯拉夫沖突中，發(fā)現(xiàn)肝臟創(chuàng)傷的病死率隨創(chuàng) 傷嚴(yán)重程度的增加而增加，i級(jí)肝臟創(chuàng)傷病死率為0%，逐級(jí)遞增至vi

11、級(jí)創(chuàng)傷的 100%16。r前認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)傷性肝破裂的處理應(yīng)以非手術(shù)治療為主，對(duì)有手術(shù) 適應(yīng)證的患者進(jìn)行選擇性手術(shù)uzi。非手術(shù)治療在鈍性肝臟創(chuàng)傷的治療中已占據(jù)主導(dǎo)地位。非手術(shù)治療可降低住院成 木、早期出院、避免非治療性剖腹手術(shù)、減少腹腔內(nèi)并發(fā)癥、降低輸血需求17。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定ii無(wú)腹膜炎表現(xiàn)的單純性肝鈍傷不具備常規(guī)剖腹指征mi。一項(xiàng) 回顧性研究18收錄y 20062007年因交通事故致鈍性創(chuàng)傷266例，存在肝臟 損傷34例（12.78%），這些患者均接受非手術(shù)治療，其中6例因血流動(dòng)力學(xué)不 穩(wěn)定進(jìn)行造影栓塞，只有1例肝臟v級(jí)損傷的3歲兒童因血流動(dòng)力學(xué)極度不穩(wěn)定 進(jìn)行了手術(shù)治療。該研究提示，大

12、多交通事故所致鈍性肝臟創(chuàng)傷可通過(guò)非手術(shù)治 療治愈，而早期選擇性造影栓塞提高丫非手術(shù)治療的成功率，使患者免于手術(shù)。但是，非手術(shù)治療并不適用于所有的肝臟創(chuàng)傷，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在 彌散性腹膜炎的患者，皮行緊急剖腹手術(shù)17。由于失血性休克和（或）嚴(yán)重腦 部創(chuàng)傷的存在，小腸損傷合并肝臟損傷的病死率較高m。在對(duì)肝、脾損傷進(jìn)行 非手術(shù)治療的過(guò)程屮，應(yīng)對(duì)隱匿性的小腸損傷保持高度警惕。malhotra等20 報(bào)道，合并肝脾損傷者與單一實(shí)質(zhì)性臟器損傷相比，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分 （iss）、病死率均較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)，輸血需求相對(duì)較大，非手術(shù)治療失敗率 也相應(yīng)較高。而且，在鈍性創(chuàng)傷患者中，所發(fā)現(xiàn)的實(shí)質(zhì)性臟器損傷

13、越多，空腔臟 器損傷的發(fā)生率就越高mi。一旦在非手術(shù)治療的過(guò)程中高度懷疑冇隱匿性空腔 臟器的損傷存在，應(yīng)進(jìn)行緊急剖腹手術(shù)19。緊急手術(shù)的目標(biāo)是在清創(chuàng)或切除肝臟壞死組織后，快速控制出血，控制膽瘺以 及充分引流m。手術(shù)通常選擇大的正中切口，這樣既能延長(zhǎng)至右季肋骨下切口, 乂能在確定損傷位于上腹部時(shí)替代雙向肋骨下切口。在分離了三角韌帶、冠狀韌 帶后，肝臟可以充分游離，從而全面評(píng)估肝臟創(chuàng)傷程度。懷疑嚴(yán)重血管損傷減壓 后有可能導(dǎo)致肝周靜脈損傷，是探查的禁忌證。創(chuàng)傷性肝破裂的手術(shù)治療策略包括肝周填塞、網(wǎng)片包埋、肝內(nèi)壓迫、肝臟縫合術(shù)、 肝葉切開(kāi)術(shù)、清創(chuàng)術(shù)、肝葉切除、選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎等但其并發(fā)癥較多，肝 臟創(chuàng)

14、傷手術(shù)治療后膿毒癥發(fā)生率為12%32%£1;還可能發(fā)生尿路感染、切1_1感 染、呼吸道感染等;更嚴(yán)重的是，腹腔膿腫的發(fā)生率超過(guò)24%，這些患者伴不同 程度的腸損傷、高級(jí)別肝損傷，需大量輸血維持。所以，a前主張對(duì)血流動(dòng)力學(xué) 穩(wěn)定且無(wú)腹膜炎表現(xiàn)的單純性鈍性肝臟創(chuàng)傷采取非手術(shù)治療，并取得y良好療 效。pachter 一項(xiàng)納入404例不同程度鈍性肝臟損傷的多中心研究顯示其中僅有 6例進(jìn)行了手術(shù)干預(yù)（并發(fā)癥發(fā)生情況為出血3例、隱匿性腸損傷2例和經(jīng)皮穿 刺引流失敗后持續(xù)膿毒癥1例），其余98. 5%的患者均避免了手術(shù)干預(yù)。相對(duì)于手術(shù)治療，非手術(shù)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥包括肝臟繼發(fā)出血、膽道出血、膽瘺，

15、極少發(fā)生感染24。al-mulhim等25的研究屮，63例鈍性肝創(chuàng)傷患者屮52例 非手術(shù)治療成功，僅1例出現(xiàn)肝周積液并發(fā)感染。此外，手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)創(chuàng)面 的探查往往會(huì)造成創(chuàng)面持續(xù)滲血，甚至出現(xiàn)活動(dòng)性出血，為達(dá)到止血目的通常 需釆用縫合、填塞等手術(shù)方式，所使用的縫線、止血紗布大多數(shù)是合成物，組織 相容性較差，不能被機(jī)體吸收，還可能會(huì)造成感染。隨著損傷控制理念逐漸被接 受，腹腔填塞在嚴(yán)重腹腔出血的控制屮應(yīng)用越來(lái)越廣泛。腹腔填塞效果良好，但 關(guān)于填塞物取出的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，填塞物的最佳取出時(shí)間為術(shù)后 3672h23，這是由患者生理狀況決定的，過(guò)早取出填塞物可能造成繼發(fā)出血 26;而一旦填塞超

16、過(guò)3天，填塞部位感染的發(fā)生率將顯著增加。此外，初次填 塞未能成功止血時(shí)，往往需要反復(fù)開(kāi)腹填塞，這不但加重了患者的創(chuàng)傷，也增 加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。4合并腹腔其他臟器損傷的鈍性肝臟創(chuàng)傷由外力所致的肝臟創(chuàng)傷很少單獨(dú)發(fā)生，多伴有脾臟、胰腺、小腸等腹腔臟器的損 傷以及胸部、頭部、四肢等腹腔外臟器的損傷，這些伴隨的損傷往往會(huì)隱藏在肝 臟創(chuàng)傷的癥狀之下，導(dǎo)致診斷延誤24。malhotra等的系列研究顯示，83. 4%的肝臟創(chuàng)傷合并其他臟器損傷，其中約超過(guò)50%的患者合并胸部創(chuàng)傷。合并的主要 內(nèi)臟器官的損傷，是決定伴有頭顱損傷的高級(jí)別肝臟創(chuàng)傷患者預(yù)后的決定性因 素，與病死率顯著相關(guān)。schmiriger等27認(rèn)為

17、，患者所伴發(fā)的腹腔內(nèi)、外臟 器損傷，是高級(jí)別肝臟創(chuàng)傷患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。單期研允結(jié)果28顯示，對(duì)于合并其他腹腔臟器損傷的鈍性肝臟創(chuàng)傷需要手術(shù) 治療者，在其手術(shù)過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)受損的肝臟創(chuàng)面存在搏動(dòng)性出血，且創(chuàng)面周 圍所形成的血凝塊己基木達(dá)到止血效果，應(yīng)盡可能保留創(chuàng)面周圍血凝塊，這樣 一方面更符合損傷控制性外科理念，另一方面也降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者更有 益處。但是，這僅是棊于臨床案例的觀察結(jié)論，尚需大樣本的研究來(lái)證實(shí)。此外，在整個(gè)治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、觀察腹腔引流物性質(zhì), 一旦發(fā)現(xiàn)有腹腔出血征象，可先行血管造影栓塞;若栓塞后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定， 則需急診手術(shù)治療17。參考文獻(xiàn)1

18、lucas ce. ledgerwood am. changing times and the treatment of liverinjury j. am surg，2000，66 (4) :337-341.2 veroux m，cillou，brolese a，et al. blunt liver injury:from non-operative management to liver transplantationj. injury, 2003，343 : 181 -186.3 badger sa，barclay r，campbell p，et al. management of li

19、ver traumaj. world j surg, 2009，33 (12) :2522-2537.4 kelly mp, armstrong cp, longstaff a. characterization of biliary injury from blunt liver trauma by mrcp:case reportj. j trauma, 2008，645 :1363-1365.5 mcgahan jp，richards j，gillen m，ct al. the focused abdominalsonography for trauma scanj.j ultrasou

20、nd med， 2002， 21:789-800.6 andrew w，kirkpatrick m，kevin b，et al. prospective evaluation ofhand-held focused abdominal sonography for trauma (fast) in bluntabdominal traumaj. can j surg，2005，48 (6) :453 460.7 yoon w, jeong yy，kim jk, et al.ct in blunt livertraumaj. radiographnics，2005，25 (1) :87 104.

21、8 hamilton jd，censullo ml，cohen am，et al. multidetector ct evaluationof active extravasation in blunt abdominal and pelvic traumapatientsjl. radio graphics, 2008，28 (6) :1603-1616.9 wong yc，wang lj，see lc，et al. contrast material extravasation on contrast-enhanced helical computed tomographic scan o

22、f blunt abdominal trauma:its significance on the choice, time, and outcome of treatmentj. j trauma, 2003, 54 (1) :164-170.10 hoff ws, holcvar m, nagv kk, ct al. practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma:the east practice management guidelines work groupj. j trauma,

23、2002, 53 (3) :602-615.11 moore re, cogbill th, jurkovich gj, et al. organ injury scal ing spleen and liver (1994rcvision) j. j trauma, 1995，38 (3) :323-324.12 liu m，lee ch，p eng p'k. prospective comparison of diagnosticperitoneal lavage，computed tomographic scanning and ultrasonography forthe di

24、agnosis of blunt abdominal traumaj.j trauma， 1993， 35(2) : 267-270.13 conrad mr. blunt hepatic trauma in adults:ct-based classification andcorrelation with prognosis and treatmentj. radiology，1989，173(1) : 285-286.14 sambasivan cn, underwood sj，cho sd，et al. comparison of abdominal damage control su

25、rgery in combat versus civilian trauma j. j trauma, 2010, 69 (suppl 1) :s168-174.15 duchesne jc, mcswain ne jr, cotton ba, et al. damage control resuscitation:the new face of damage controlj. j trauma, 2010，69 (4) : 976-990.16 mimica z.the problems and characteristics of hepatic war traumamanagement

26、 in central dalmatia during the 19911995war in croatiaj. mimed，2000，165 (3) : 173-177.17 stassen na，bhullar 1，cheng jd，et al. nonoperative management ofblunt hepatic injuryj.j trauma acute care surg， 2012， 73(5sup4) :s288-s293.18 ijn jn. management of motorcycle accident-related blunt hepatic injury

27、-a different strategyj. am j emcrg med, 2010, 29 (1) :119-120.19 kemmeter pr, hoedcma re，foote ja，et al. concomitant blunt entericinjuries with injuries of the liver and spleen a dilemma for traumasurgeonsj. am surg, 2001, 67 (3) :225-226.20 kozar ra，moore fa，cothren cc，et al. risk factors for hepaticmorbidity following nonoperative management multicenter studyj. archsurg，2006，141 (5) : 451-458.21 nance ml, peden gw, shapiro mb, et al. solid viscus injury predicts major hollow