病例對(duì)照研究參考答案實(shí)用教案

1、 研究項(xiàng)目： Mann等人利用病例對(duì)照研究的方法，在英國進(jìn)行了一系列的研究，包括口服避孕藥與致死(zh s)性MI及非致死(zh s)性MI的關(guān)系，年齡較輕及年齡較大的絕經(jīng)前女性口服避孕藥與MI的關(guān)系，各種心肌梗死易患疾病或因素與MI的關(guān)系，以及調(diào)整這些因素后口服避孕藥與MI的關(guān)系。 Shapiro在美國完成的一項(xiàng)較大規(guī)模病例對(duì)照研究與Mann等人的研究結(jié)論類似。第1頁/共72頁第一頁，共73頁?！菊n題一】中老年婦女中OC 與非致死(zh s)性MI的關(guān)系 （一）研究對(duì)象的選擇及調(diào)查方法 從England和Wales的15個(gè)醫(yī)院管轄地區(qū)中的2個(gè)地區(qū)的出院記錄中找出19681972年45歲以下的

2、已婚婦女中治療過的MI病人。 總共從24所醫(yī)院記錄中找出84名符合WHO 1971年診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，其中16名死于醫(yī)院，5名隨后死亡。這21例只能得到有限(yuxin)的資料，排除。 余下63名，年齡2544歲，平均歲。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，50名為“確定MI”，13名為“可疑MI”。第2頁/共72頁第二頁，共73頁。 每個(gè)MI病人匹配3名對(duì)照。從治療過某種急性內(nèi)、外科疾病的已出院的女性中隨機(jī)選擇的，并按婚姻狀況、年齡（每5歲為一年齡組）及住院時(shí)間與病例匹配。 得到醫(yī)院顧問及全科醫(yī)師的同意入戶訪視病人。搬遷及拒絕(jju)訪視者均寄問卷。拒絕(jju)調(diào)查或不宜調(diào)查者，由全科醫(yī)師提供必要信息。共追訪

3、到所有的病人及189名對(duì)照中的174名（應(yīng)答率為92.1%）。第3頁/共72頁第三頁，共73頁。表5-2 63名MI和174名對(duì)照資料收集(shuj)方法第4頁/共72頁第四頁，共73頁。 （二）結(jié)果( ji gu) 病人和對(duì)照使用OC情況 MI病人與對(duì)照病人近期試用OC（入院前1個(gè)月之內(nèi)使用OC者）的情況見表5-3。第5頁/共72頁第五頁，共73頁。表5-3 MI病人和對(duì)照病人使用(shyng)OC情況MI與對(duì)照(duzho)比較：2（1），第6頁/共72頁第六頁，共73頁。 問題1：（1）計(jì)算兩組之間任何時(shí)間曾使用過OC的比例有無差別？ （2）近期使用OC與從未使用過OC者比較(bjio)

4、的2、OR、OR的95%CI，計(jì)算結(jié)果說明了什么問題？ 問題2：根據(jù)上述資料能否計(jì)算ARP及PARP?第7頁/共72頁第七頁，共73頁。答案參考：問題1（1）：根據(jù)題意(t y)列出四格表第8頁/共72頁第八頁，共73頁。 兩樣本率比較時(shí)卡方檢驗(yàn)專用公式的適用條件：總例數(shù)n40且所有格子的T 5。 Tmin2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) =(23*132-35*34)2 *224/58*166*57*167 因?yàn)?0.05(1)，所以(suy)，兩組之間任何時(shí)候曾使用過OC的比例有差異。第9頁/共72頁第九頁，共73頁。問題1(2):根據(jù)(gnj)題意列出四格

5、表第10頁/共72頁第十頁，共73頁。Tmin2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) =(17*132-35*14)2 *198/52*146*31*167比值比OR=病例(bngl)組的暴露比值/對(duì)照組的暴露比值=ad/bcMiettnen法(卡方值法)OR95%CI=OR2的平方根=(2.15-9.77)第11頁/共72頁第十一頁，共73頁。 問題2、理論上講，隊(duì)列研究資料才可估計(jì)ARP及PARP，病例(bngl)對(duì)照研究得不到這兩個(gè)值。但是Cole和McMahon提出下面公式，可以由OR估計(jì)ARP，并進(jìn)一步得到PARP。 ARP(OR-1)/OR=0.78; P

6、e:人群的暴露率或以對(duì)照組的暴露頻率代替第12頁/共72頁第十二頁，共73頁。2、MI病人與對(duì)照的吸煙情況(qngkung)見表5-4。問題3：計(jì)算不同吸煙量與從未吸煙者相比的OR及其95%CI？第13頁/共72頁第十三頁，共73頁。表5-4 MI病人與對(duì)照(duzho)的吸煙習(xí)慣第14頁/共72頁第十四頁，共73頁。第15頁/共72頁第十五頁，共73頁。 問題4：計(jì)算不同暴露水平的的線性趨勢卡方檢驗(yàn)，結(jié)果是什么？說明(shumng)什么問題？ 具體做法參考P93頁?？傮w線性趨勢檢驗(yàn)： 2(1)，。說明(shumng)劑量反應(yīng)趨勢有很顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第16頁/共72頁第十六頁，共73頁。3、

7、高血壓和糖尿病與MI的情況(qngkung)見表5-5和表5-6表5-5 MI和對(duì)照治療(zhlio)過高血壓的情況MI與對(duì)照(duzho)比較： ，第17頁/共72頁第十七頁，共73頁。表5-6 MI和對(duì)照治療(zhlio)過糖尿病的情況MI與對(duì)照比較(bjio)：（Fisher精確概率法）第18頁/共72頁第十八頁，共73頁。 問題5：MI和對(duì)照(duzho)組治療高血壓的情況有何差別？ MI與對(duì)照(duzho)比較： ， 問題6：MI和對(duì)照(duzho)組治療糖尿病的情況有何差別？應(yīng)用哪種方法，以及結(jié)果是什么？ MI與對(duì)照(duzho)比較：，應(yīng)當(dāng)用Fisher精確概率法。第19頁/共7

8、2頁第十九頁，共73頁。 4. 肥胖、子癇(z xin)前期與MI的情況見表5-7和表5-8。 5. 其他因素與MI的分布情況見表5-9。第20頁/共72頁第二十頁，共73頁。表5-7 MI和對(duì)照病人肥胖(fipng)和超重的情況MI與對(duì)照(duzho)比較： ，第21頁/共72頁第二十一頁，共73頁。MI與對(duì)照(duzho)比較： ，表5-8 MI和對(duì)照病人子癇(z xin)前期毒血癥的情況第22頁/共72頁第二十二頁，共73頁。表5-9 MI和對(duì)照社會(huì)階層(sh hu ji cn)的分布非參數(shù)檢驗(yàn)：第23頁/共72頁第二十三頁，共73頁。表5-9 MI和對(duì)照社會(huì)階層(sh hu ji cn

9、)的分布Fisher精確(jngqu)概率：第24頁/共72頁第二十四頁，共73頁。表5-9 MI和對(duì)照(duzho)經(jīng)產(chǎn)情況的分布非參數(shù)檢驗(yàn)：第25頁/共72頁第二十五頁，共73頁。表5-9 MI和對(duì)照(duzho)經(jīng)產(chǎn)情況的分布，第26頁/共72頁第二十六頁，共73頁。 問題7：你覺得以上因素中有無具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素或有傾向性的因素？ 肥胖和超重、子癇前期毒血癥、原籍國家(guji)這些因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第27頁/共72頁第二十七頁，共73頁。 （三）進(jìn)一步分析 問題8：發(fā)現(xiàn)了這么多有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，下一步考慮做哪些分析？ 下一步有必要考慮其中是否有繼發(fā)的，或是(hu sh)危險(xiǎn)因素本

10、身的交互作用。 有研究表明英國口服避孕藥的使用與吸煙有關(guān)，并且吸煙與MI也有關(guān)。因而有必要分別檢查不同吸煙情況的資料。表5-10做了這種分析。第28頁/共72頁第二十八頁，共73頁。表5-10 兩組吸煙(x yn)情況和OC使用情況的比較第29頁/共72頁第二十九頁，共73頁。 資料證實(shí)重度吸煙者傾向比輕度或不吸煙者更多使用(shyng)OC,并且OC使用(shyng)與MI的關(guān)系存在于每一類吸煙者中。由于觀察的例數(shù)較少，MI與對(duì)照間的差別只有將數(shù)據(jù)合起來考慮時(shí)才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）。第30頁/共72頁第三十頁，共73頁。 問題9：混雜和混雜因素的概念是什么？ 由于(yuy)一個(gè)即與研究疾病有關(guān)，

11、由于(yuy)研究的暴露因素有關(guān)的因素的干擾，歪曲了研究因素與疾病之間的關(guān)系，這種現(xiàn)象叫混雜。引起混雜的因素叫混雜因素。第31頁/共72頁第三十一頁，共73頁。表5-11 考慮了4中與MI有關(guān)的因素調(diào)整的結(jié)果對(duì)可能的混雜變量調(diào)整后，近期(jn q)使用OC的OR估計(jì)值第32頁/共72頁第三十二頁，共73頁。 問題10：你覺得哪個(gè)(n ge)因素或者那幾個(gè)因素有調(diào)整的價(jià)值？ 4個(gè)因素中只有吸煙對(duì)危險(xiǎn)度的估計(jì)有實(shí)質(zhì)性影響，使OR由減到。當(dāng)考慮吸煙后，其它三個(gè)因素沒有什么影響。第33頁/共72頁第三十三頁，共73頁。（四）對(duì)總體(zngt)的推算 Mann等對(duì)一般人群(rnqn)中和OC使用者中MI

12、的發(fā)病率做了粗略的推算。近期使用OC女性因MI住院的危險(xiǎn)，3039歲組為倍，4044歲組為倍，與Mann和Inman估計(jì)的MI死亡增加的危險(xiǎn)類似。 隨后Mann等有補(bǔ)充報(bào)告了以同樣的方法在地三個(gè)地區(qū)Wessex Region調(diào)查的結(jié)果。與上述分析結(jié)果一致。第34頁/共72頁第三十四頁，共73頁?！菊n題二】女性服用OC 與致死(zh s)性MI的關(guān)系（一）研究對(duì)象的基本情況(qngkung)表5-12 該研究樣本情況(qngkung)*括號(hào)(kuho)為對(duì)照數(shù)第35頁/共72頁第三十五頁，共73頁。（二）結(jié)果1.表5-13 MI與對(duì)照病人(bngrn)OC使用情況第36頁/共72頁第三十六頁，共

13、73頁。 問題1：請(qǐng)分別(fnbi)對(duì)各年齡組做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。第37頁/共72頁第三十七頁，共73頁。第38頁/共72頁第三十八頁，共73頁。2.表5-14 MI為近期使用者的期間(qjin)與MI的關(guān)系第39頁/共72頁第三十九頁，共73頁。 問題2：表5-14的數(shù)據(jù)可以說明什么問題？ 各年齡組MI病人使用OC的平均時(shí)間都比對(duì)照長。當(dāng)各年齡組一起考慮時(shí)，該趨勢(qsh)在5%水平上是顯著的。第40頁/共72頁第四十頁，共73頁。3.高血壓和糖尿病與MI的關(guān)系(gun x)見表5-15*P由Fisher精確概率檢驗(yàn)(jinyn)獲得第41頁/共72頁第四十一頁，共73頁。*P由Fisher精確(

14、jngqu)概率檢驗(yàn)獲得第42頁/共72頁第四十二頁，共73頁。 問題3：該結(jié)果與【課題一】有什么不同嗎？ 結(jié)果類似，結(jié)論( jiln)一致。第43頁/共72頁第四十三頁，共73頁。 5.可能的偏倚(pin y)來源。 選擇偏倚(pin y)、信息偏倚(pin y)、混雜偏倚(pin y)、匹配過度。第44頁/共72頁第四十四頁，共73頁。 等人根據(jù)(gnj)本次研究的資料及登記總結(jié)報(bào)告得到的England和Wales女性人口結(jié)構(gòu)的信息，做出了一下估計(jì)：3039歲不適用OC女性每年死亡率萬，而使用者為萬；4044歲組不使用者年死亡率為萬，而使用者為萬。第45頁/共72頁第四十五頁，共73頁。

15、問題4：超額死亡是怎么(zn me)估計(jì)出來的？ 萬萬萬 萬萬= 43/10萬第46頁/共72頁第四十六頁，共73頁。（三）進(jìn)一步完善(wnshn)補(bǔ)充數(shù)據(jù)：4044歲女性(nxng)死于MI及對(duì)照的OC 使用情況第47頁/共72頁第四十七頁，共73頁。 這些結(jié)果再次(zi c)表明，使用OC女性中致死性MI危險(xiǎn)性增加。并且提示這不能用OC使用與MI的兩個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓和糖尿病之間的聯(lián)系來解釋，即OC獨(dú)立于高血壓和糖尿病而其作用。第48頁/共72頁第四十八頁，共73頁。【課題(kt)三】女性服用OC 與致死性MI關(guān)系的分層分析表5-16 OC與女性(nxng)MI關(guān)系的病例對(duì)照研究第49頁/共

16、72頁第四十九頁，共73頁。 問題1：根據(jù)(gnj)上表計(jì)算2 、OR及OR95%CI。 問題2：該計(jì)算結(jié)果能否說明OC與MI之間的真實(shí)聯(lián)系程度？為什么？第50頁/共72頁第五十頁，共73頁。 1、2=(29*1607-205*135)2 OR=29*1607/（205*135） 2、上述計(jì)算結(jié)果說明口服(kuf)避孕藥與女性MI之間可能有一定的聯(lián)系，是否為真實(shí)的聯(lián)系尚不肯定，因?yàn)槎咧g的聯(lián)系還可能被其他因素所混雜而掩蓋他們之間真正的聯(lián)系?？紤]口服(kuf)避孕藥與MI均與年齡有關(guān)，年齡是否為該研究的混雜因素，應(yīng)做進(jìn)一步分析。第51頁/共72頁第五十一頁，共73頁。表5-17 MI病例(bn

17、gl)組和對(duì)照組人群年齡分布及各年齡組人群OC暴露率第52頁/共72頁第五十二頁，共73頁。 問題3：從上表資料中可以看出不同年齡組人群的MI患病和服用(f yn)OC情況有何規(guī)律？是否懷疑年齡是該研究的一個(gè)混雜因素？如果年齡是該研究的混雜因素，如何在分析時(shí)調(diào)整其混雜作用？第53頁/共72頁第五十三頁，共73頁。 無論是在病例組還是對(duì)照組，年齡越大服用OC的比例越少。在病例組年齡越大，MI所占的比例越大，而對(duì)照組各年齡組MI的比例比較接近( jijn)。因此可以懷疑年齡是該研究的一個(gè)混雜因素。 可以通過分層分析消除年齡的混雜作用。第54頁/共72頁第五十四頁，共73頁。表5-18 按年齡(ni

18、nlng)分層后OC與MI的關(guān)系 年齡 OC暴露(bol) MI組 對(duì)照組 2 OR 95%CI25 是 4 62 否 2 22430 是 9 33 否 12 39035 是 4 26 否 33 330 40 是 6 9 否 65 36245 是 6 5 否 93 301合計(jì) 234 1742第55頁/共72頁第五十五頁，共73頁。 問題4：計(jì)算各層的2 、OR、OR95%CI，將各層的OR與cOR進(jìn)行比較，并判斷分層因素（年齡）是否(sh fu)為混雜因素。第56頁/共72頁第五十六頁，共73頁。 年齡(ninlng) OC暴露 MI組 對(duì)照組 2 OR 95%CI25 是 4 62 否 2

19、 224 4.47 7.2 1.15-44.89 30 是 9 33 否 35 是 4 26 否 40 是 6 9 否 45 是 6 5 否 合計(jì) 234 1742第57頁/共72頁第五十七頁，共73頁。問題5：根據(jù)上面提供的Woolf齊性檢驗(yàn)方法(fngf)和按年齡分層的數(shù)據(jù)計(jì)算下面表格中的數(shù)據(jù)，并用表中數(shù)據(jù)計(jì)算ln(ORw),并對(duì)結(jié)果進(jìn)行解釋。第58頁/共72頁第五十八頁，共73頁。2w=(1.97-1.45)2*1.297+(2.19-1.45)2*4.405+(0.41-1.45)2*3.106+(1.31-1.45)2*3.378+(1.36-1.45)22w 2， 該計(jì)算結(jié)果說明各

20、層間差別(chbi)不顯著，可以計(jì)算合并的ORMH值。第59頁/共72頁第五十九頁，共73頁。 問題(wnt)6：請(qǐng)計(jì)算年齡調(diào)整的2MH, ORMH及95%CI。并與年齡調(diào)整前的OR值進(jìn)行比較，進(jìn)一步理解年齡混雜作用調(diào)整的意義。2MH ORMH ORL=2.50; ORU=6.28; 經(jīng)年齡分層調(diào)整消除了混雜因素后，aOR，大于調(diào)整前，可見由于年齡的混雜作用，低估了口服避孕藥與心肌梗死之間的關(guān)系。第60頁/共72頁第六十頁，共73頁。 問題7：從以上分析，對(duì)口服避孕藥與女性心肌梗死的關(guān)系可以提出什么(shn me)假說？要想進(jìn)一步驗(yàn)證次假說，還可以進(jìn)行那些研究？ （1）以上分析說明口服避孕藥可

21、能是心肌梗死的危險(xiǎn)因素，服用口服避孕藥的婦女患心肌梗死的危險(xiǎn)性是不服者的倍。 （2）可以通過隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)該假說。第61頁/共72頁第六十一頁，共73頁。 問題8：在病例(bngl)對(duì)照研究中還可以用哪些方法來預(yù)防和控制混雜偏倚？1）在樣本選擇時(shí)通過限制、匹配以及隨機(jī)化預(yù)防或減少(jinsho)混雜偏倚。2）在分析時(shí)可通過標(biāo)化、分層分析及多因素分析等方法控制混雜偏倚。第62頁/共72頁第六十二頁，共73頁?！菊n題(kt)四】交互作用 表5-20按年齡和吸煙的3個(gè)水平分層 表5-21采用Mantel-Haenszel方法(fngf)，按年齡調(diào)整的率比估計(jì)單獨(dú)使用OC及與吸煙結(jié)合的效應(yīng)。第63頁/共72頁第六十三頁，共73頁。表5-20 不同年齡和吸煙情況(qngkung)MI與近期使用OC的關(guān)系第64頁/共72頁第六十四頁，共73頁。 問題1：計(jì)算使用OC的非吸煙(x yn)者率比估計(jì)？每天吸煙(x yn)25支及以上但未使用OC者的率比估計(jì)？使用OC并重度吸煙(x yn)的率比估計(jì)？95%CI? 使用OC的非吸煙(x yn)者率比估計(jì)為； 每天吸煙(x yn)25支以上但未使