骨筋膜室綜合癥課件

1、12一、定義骨筋膜室綜合癥（psteofascial compartment syndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。 骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。 3二、病因 由骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致【前臂8.7kpa（65mmhg），小腿7.3kpa（55mmhg）】 骨筋膜室容積驟減 骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉4 骨筋膜室容積驟減 敷料包扎過(guò)緊 嚴(yán)重的局部壓迫骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增 缺血后水腫 損傷 小腿的激烈運(yùn)動(dòng) 出血5三、病理

2、缺血水腫缺血的惡性循環(huán)7筋膜下血腫肌肉組織水腫骨筋膜室內(nèi)容物體積增加骨筋膜室內(nèi)壓力增加肢體擠壓傷外包扎過(guò)緊骨筋膜室內(nèi)容積減少靜脈被壓毛細(xì)血管壓上升滲出增加水腫動(dòng)脈痙攣休克 抬高患肢小動(dòng)脈壓下降小動(dòng)脈壁內(nèi)外壓力差下降組織灌注壓下降組織灌注減少 小動(dòng)脈關(guān)閉（早期大動(dòng)脈搏動(dòng)仍可存在）毛細(xì)血管通透性增加肌肉及神經(jīng)組織進(jìn)行性壞死肌球蛋白尿腎功能衰竭大量滲出液休克酸中毒 高鉀血癥心律不齊8 根據(jù)缺血的不同程度分為 瀕臨缺血性肌攣縮(早期) 缺血性肌攣縮 壞疽9瀕臨缺血性肌攣縮 嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極處理，及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)，可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死?？刹挥绊懼w功能。10缺血性肌攣縮 較短時(shí)間或程度較

3、重的不完全缺血，恢復(fù)血液供應(yīng)后大部分肌肉壞死，由纖維組織修復(fù)，因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，嚴(yán)重影響患肢功能。如：爪形手、爪形足11壞疽 廣泛、長(zhǎng)時(shí)間完全缺血，大量肌肉壞疽，無(wú)法修復(fù)，如有大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，還可導(dǎo)致休克心率不齊和急性腎功能衰竭。常需 截肢 。12 早起血流尚未完全阻斷，大量血漿和液體滲出毛細(xì)血管，可發(fā)生低血壓和休克。大量肌組織壞死將釋放大量肌球蛋白和鉀離子等，從而發(fā)生毒血癥和代謝性酸中毒。 酸中毒的情況下，肌球蛋白又容易在遠(yuǎn)側(cè)腎小管遠(yuǎn)側(cè)腎小管中沉積，形成腎衰竭。加之低血壓又使腎小管缺氧，使腎衰竭更為嚴(yán)重。酸中毒、高血鉀和低血壓等又可影響心臟功能，發(fā)生心律不齊。（擠壓綜合征）

4、既可在解除室內(nèi)壓以前出現(xiàn)，又可在解壓后加重。 13缺血時(shí)間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺(jué)異常主動(dòng)無(wú)力被動(dòng)疼痛2h功能改變4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失14四、臨床表現(xiàn) 早期臨床表現(xiàn)以局部為主，只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀。如體溫升高、脈率增快、血壓下降，血中白細(xì)胞增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白。15 疼痛 為本征最早期的癥狀持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇 是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。 至晚期缺血嚴(yán)重可無(wú)疼痛16 指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。 患室表面

5、皮膚略紅，溫度稍高，腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。17 遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。 肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在 并不是安全的指標(biāo)18 隨著缺血加重，發(fā)展為缺血性 肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn) 5 p5 p 征painlesspainless 疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛pallor pallor 蒼白或紫紺、大理石花紋paresthesiaparesthesia 感覺(jué)異常paralysisparalysis 肌肉癱瘓pulselessnesspulselessness 無(wú)脈19五、診斷 依據(jù)臨床癥狀及體征 診斷金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)壓（icpicp）20whitesides測(cè)定組織壓力的方法21icp icp

6、測(cè)量的評(píng)估 絕對(duì)icp icp ：明確筋膜室流通的關(guān) 鍵壓力非常重要。 壓力差：造成肌肉組織缺血性損 傷的icpicp水平與灌注壓 相關(guān)。 時(shí)間因素：孤立測(cè)量壓力是否高 于筋膜切開(kāi)界限并不能完 全診斷骨筋膜室綜合征。22六、治療 本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。23筋膜切開(kāi)減壓指征 血壓正常 ， 有明確臨床表現(xiàn) ， 筋膜間室壓力超過(guò)30mmhg ， 組織受壓 迫時(shí)間不清楚或推測(cè)超過(guò)8小時(shí)的病 人；不合作或昏迷病人。 筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmhg的低血壓 病人 。 總的原則是，如果有懷疑，就應(yīng)該開(kāi)放 筋膜間室。如果事后證明筋膜

7、切開(kāi)術(shù)是不必 要的，添一條傷疤是其唯一后果，但如果應(yīng) 該行筋膜切開(kāi)術(shù)而未施行時(shí)，將可能發(fā)生肌 肉功能喪失或更壞的后果 。24 筋膜腔切口部位上臂前側(cè)肱二頭肌 腋前皺襞至肱骨后側(cè)肱三頭肌 內(nèi)上髁切口可同時(shí)減壓前后側(cè)筋膜腔前臂屈側(cè)屈肌腹隆起伸側(cè)肱橈肌或橈側(cè)伸腕肌大腿前側(cè)髂前上棘至髕骨外上角連線后側(cè)股二頭肌 小 腿前側(cè)脛前肌 腓骨前2cm處切開(kāi)外側(cè)腓骨長(zhǎng)、短肌 可同時(shí)減壓前側(cè)和外側(cè)筋膜腔后淺腓腸肌后深脛骨內(nèi)側(cè)后緣筋膜腔切開(kāi)常用部位25切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開(kāi)始，斜行跨過(guò)肘橫紋，向遠(yuǎn)側(cè)直達(dá)手掌，以便打開(kāi)腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。 26小腿骨筋室切開(kāi)減壓術(shù) 外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在

8、肌肉間隙前后各 1cm切開(kāi)筋膜，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。27 減少敷料交換、嚴(yán)格無(wú)菌原則 4日后延期縫合 78日二期縫合、植皮 10-12日可重復(fù)一次中期：傷后中期：傷后34周周肌肉康復(fù)訓(xùn)練肌肉康復(fù)訓(xùn)練神經(jīng)松解神經(jīng)松解晚期：傷后晚期：傷后6個(gè)月個(gè)月矯正畸形矯正畸形恢復(fù)肌肉動(dòng)力恢復(fù)肌肉動(dòng)力恢復(fù)神經(jīng)功能恢復(fù)神經(jīng)功能28 應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血-再灌注損傷。 應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。29 應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問(wèn)題:早期

9、使用，最多不超過(guò)10 h;明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用;密切觀察病情變化。無(wú)效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加;與654-2合用有協(xié)同作用;對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。30 低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán)。 罌粟堿能擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)，并能預(yù)防肢體擠壓傷后血管內(nèi)膜損傷引起的血栓形成。31骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù) 觀察疼痛特點(diǎn) 觀察肢體感覺(jué)功能 觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤 觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間 監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力32醫(yī)源性筋膜室綜合征的預(yù)防 首先醫(yī)務(wù)人員必須熟悉產(chǎn)生筋膜間室綜合征的原因，對(duì)肢體的創(chuàng)傷、尤其是閉合性創(chuàng)傷的患者必須有充分的認(rèn)識(shí)，在骨折復(fù)位時(shí)要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復(fù)而粗暴地進(jìn)行整復(fù)而加重軟組織損傷。禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加滲出及組織對(duì)無(wú)氧代謝產(chǎn)物的吸收。33 對(duì)施行外固定，如應(yīng)用石膏、繃帶、夾板、牽引的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意末稍血運(yùn)的情況，應(yīng)向其交待注意事項(xiàng)，24小時(shí)內(nèi)復(fù)查。在應(yīng)用止血帶時(shí)最長(zhǎng)時(shí)限不應(yīng)超過(guò)1. 5小時(shí)，反復(fù)應(yīng)用必須間隔5- 10分鐘。34 對(duì)某些疾病所致意識(shí)喪失者應(yīng)注意了解當(dāng)時(shí)的姿勢(shì)，肢體受壓的時(shí)間及局部的表現(xiàn)，2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間的壓迫而引起本征。35 在動(dòng)