中醫(yī)門診提問式教學法研究

1、目的評估中醫(yī)門診提問式教學法在中醫(yī)學中專實習生臨床實習中對 中醫(yī)學理論知識的掌握與結合實際能力的效果。方法選取2016年1月2017年12月在中醫(yī)院中醫(yī)門診實習的中 專實習生90名，隨機分為兩組，其中組45名，采用傳統(tǒng)教學方法， 組45名，采用中醫(yī)門診提問式教學法。觀察比較實習生實踐測驗的考試成績、教學滿意度評價，綜合評 價兩組實習生的臨床診治能力以及教學方法的優(yōu)劣性。結果組學生實踐測試成績及綜合能力均高于組，差異有統(tǒng)計學意義 問題式學習法；中醫(yī)科門診；臨床實踐中醫(yī)學臨床實習中，準確判斷 患者所患疾病并正確選擇驗方是每一個中醫(yī)學學生所需具備的基本能 力。在臨床實習時，帶教老師的主要任務是讓實習

2、生掌握各種相關的診 斷技巧，充分的將中醫(yī)學理論知識與臨床實際相結合。傳統(tǒng)教學模式過多的重視學習理論知識，缺乏對臨床患者差異性的 關注，致使帶教效果不佳，實習生無法充分的得到鍛煉。本次研究表明，中醫(yī)學臨床實踐帶教中采用中醫(yī)門診提問式教學 法，可使實習生更好的掌握中醫(yī)學知識，彌補傳統(tǒng)教學模式過于注重理 論缺乏實踐的不足，更好的實現(xiàn)臨床實習的目的。目前，中醫(yī)科臨床帶教時，即采用中醫(yī)門診提問式教學法，效果 較 為理想，現(xiàn)報道如下。1資料與方法11 一般資料。選取我院2016年7月-2017年5月中醫(yī)實習生90名，年齡18-23歲，平均年齡211 ±07歲納入標準190名帶教前所進行的基礎理論

3、考試實習生成績相近；290名實習生均對本研究不知情；排除標準1既往曾經從事過中醫(yī)科相 關醫(yī)療或臨床工作者；2已接受過中醫(yī)學臨床實習者。隨機分為組與組，各45名，兩組實習生基本資料比較，差異無統(tǒng) 計學意義2結果21理論成績考核結果比較22教學滿意度評價結果比 較兩組學習反饋的教學方式滿意度調查，組最終結果，教學方式最終 平均得分59分。組最終結果，教學方式最終平均得分68分，與組相比，V 005o3討論隨著中醫(yī)門診提問式教學法的采用，教師教學中心由原來的 帶教老師轉換為實習生，以問題為先導，選擇多種多樣病例為藍本，充 分發(fā)揮實習生潛力，激發(fā)實習生參與一線臨床工作的積極性，使其主 動參與到臨床實踐

4、中，根據實踐找出并解決存在的問題。同時，帶教老師能夠更多的觀察到實習生所存在的問題，并將觀察 到的問題更好得以教學內容結合起來。此外，中醫(yī)門診提問式教學法實施后，有利于學生學會運用理論知 識解決實際的臨床實踐問題，并逐漸的形成正確的中醫(yī)學診治思維，促 進學生臨床綜合能力的提高。綜上所述，中醫(yī)科帶教中應用中醫(yī)門診提問式教學法，有利于促 進中醫(yī)學臨床帶教效果的提升，實現(xiàn)帶教的總體目標，同時受到絕大 多數學生的歡迎，可推廣于臨床教學當中。作者劉冀華單位內蒙古呼和浩特市衛(wèi)生學校本word為可編輯版本，以下內容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的 診斷標準及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危

5、害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中 排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)， 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)O 在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房(intensive care unit JCU)內獲得的肺 炎、呼吸機相關肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護 理(醫(yī)療)相關性肺炎(health care-asso

6、ciated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死 亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學、風險因素和結局方面有其獨 特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲 益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重 點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺

7、炎。簡 單地講，是住院48小時以內及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據包括： 新近出現(xiàn)的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和 (或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或 重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表 現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因素者，即使不完全 符合重癥肺炎規(guī)定標準，亦視為重癥。美國胸科學會(ATS) 2001年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準需要機械通氣；入

8、 院48h內肺部病變擴大 50%;少尿(每日177 P mol/L(2mg/dl)。次要標準：呼吸頻率30次 /min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指 南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準：需要創(chuàng)傷性機械通氣需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細胞減少癥(WBC計數v 4X 109/L)血小板減少癥(血小板計數v100X1 OgL) 體溫降低(中心體溫v 36 C)©低血壓需要液體復蘇。符合1條主要標準，或

9、至少3項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學會(IDSA)制訂 了成人HAP, VAP, HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內因急性感染 曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他

10、系統(tǒng)表現(xiàn)。少 部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下:肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導致局部防御功能下降。充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)

11、性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%,比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%,約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度

12、增高的實變影。 常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷,則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥 狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達 40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數研究顯示肺炎支原體在非 典型病原體所致CAP中

13、占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏

14、期 為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%o胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡 心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭 和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭,約斑片狀、肺有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CA

15、P病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、 呼吸急促和紫絹，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者 少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏胞子蟲肺炎（PCPPCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內逐

16、漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側間質浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的 胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外,可以考慮侵入性檢查，包括經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL) o 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在

17、下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml,嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內采血標本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%,最常見的結果為肺炎球菌。假陽性的結果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達15%o因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時

18、每一位病人都應行血培養(yǎng)，這對指導抗生素的應用有很高的價值。另外，細菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應積極行血培養(yǎng)。 痰液細菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經氣管吸引術或支氣管鏡吸引獲得標本。標本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細菌1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌標本要盡快送檢，不得超過2小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先 挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細胞數量對判斷痰液標 本是否合格意義不大，