腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥禁忌癥制劑選擇及臨床檢測(cè)實(shí)用教案

1、 指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供可滿足指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供可滿足或補(bǔ)充代謝需要或補(bǔ)充代謝需要(xyo)(xyo)的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各的營養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的支持方式。種營養(yǎng)素的支持方式。第1頁/共72頁第一頁，共73頁。 1 1 供給營養(yǎng)供給營養(yǎng) 充足營養(yǎng)素，增加蛋白質(zhì)的合成，充足營養(yǎng)素，增加蛋白質(zhì)的合成， 滿足機(jī)體營養(yǎng)素及能量的需要。滿足機(jī)體營養(yǎng)素及能量的需要。2 2 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 對(duì)創(chuàng)傷、應(yīng)激、危重癥患者進(jìn)行代對(duì)創(chuàng)傷、應(yīng)激、危重癥患者進(jìn)行代 謝支持、代謝謝支持、代謝(dixi)(dixi)調(diào)理的過程調(diào)理的過程. .確立與疾確立與疾 病發(fā)生發(fā)展過程中需要增加或限制病發(fā)生發(fā)展過程中

2、需要增加或限制 的某種營養(yǎng)素及能量的供給量。的某種營養(yǎng)素及能量的供給量。第2頁/共72頁第二頁，共73頁。 使機(jī)體細(xì)胞獲得需要的營養(yǎng)底物使機(jī)體細(xì)胞獲得需要的營養(yǎng)底物(d w)(d w)，進(jìn)行正?；蚪咏５奈镔|(zhì)代謝，保護(hù)或改善進(jìn)行正?；蚪咏５奈镔|(zhì)代謝，保護(hù)或改善器官、組織的功能和結(jié)構(gòu)，改善包括免疫功能器官、組織的功能和結(jié)構(gòu)，改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，達(dá)到利于康復(fù)目的。在內(nèi)的各種生理功能，達(dá)到利于康復(fù)目的。 當(dāng)基本功能受到影響，單位細(xì)胞的營養(yǎng)當(dāng)基本功能受到影響，單位細(xì)胞的營養(yǎng)底物底物(d w)(d w)不足，不足，ATPATP能量產(chǎn)生不足，會(huì)加速能量產(chǎn)生不足，會(huì)加速和增多細(xì)胞調(diào)亡，

3、導(dǎo)致器官功能障礙的發(fā)生。和增多細(xì)胞調(diào)亡，導(dǎo)致器官功能障礙的發(fā)生。 因此，營養(yǎng)治療在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性因此，營養(yǎng)治療在臨床醫(yī)學(xué)中的重要性顯得更為突出。顯得更為突出。第3頁/共72頁第三頁，共73頁。危重病人應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)危重病人應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) 藥理作用藥理作用 營養(yǎng)作用營養(yǎng)作用腸管腸管(chnggun)是外科應(yīng)激反應(yīng)的是外科應(yīng)激反應(yīng)的“中心臟器中心臟器” 哈佛醫(yī)學(xué)哈佛醫(yī)學(xué)院教授院教授Wilmone第4頁/共72頁第四頁，共73頁。第5頁/共72頁第五頁，共73頁。第6頁/共72頁第六頁，共73頁。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)的優(yōu)點(diǎn)：的優(yōu)點(diǎn)：第7頁/共72頁第七頁，共73頁。*黎介壽.臨床營養(yǎng)支持

4、策略的變遷.中國(zhn u)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(12):953-955第8頁/共72頁第八頁，共73頁。國內(nèi)外臨床醫(yī)生的共識(shí)：國內(nèi)外臨床醫(yī)生的共識(shí)： If the gut works, use it. If the gut works, use it. 如果腸道有點(diǎn)作用就要如果腸道有點(diǎn)作用就要(ji yo)(ji yo)利用它！利用它！如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)病人有救了。如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)病人有救了。第9頁/共72頁第九頁，共73頁。第10頁/共72頁第十頁，共73頁?？烧＿M(jìn)食且營養(yǎng)素能滿足自身需求可正常進(jìn)食，但攝食量不足第11頁/共72頁第十一頁，共

5、73頁。第12頁/共72頁第十二頁，共73頁。EN 適應(yīng)(shyng)證第13頁/共72頁第十三頁，共73頁。EN 適應(yīng)(shyng)證第14頁/共72頁第十四頁，共73頁。EN 適應(yīng)(shyng)證第15頁/共72頁第十五頁，共73頁。EN 禁忌證 第16頁/共72頁第十六頁，共73頁。第17頁/共72頁第十七頁，共73頁。商品化腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)制劑的分類疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。第18頁/共72頁第十八頁，共73頁。商品化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhj)的分類氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【

6、國家基本藥物目錄】，2002年版。第19頁/共72頁第十九頁，共73頁。第20頁/共72頁第二十頁，共73頁。常用腸內(nèi)營養(yǎng)常用腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)制劑的制劑的組成組成第21頁/共72頁第二十一頁，共73頁。第22頁/共72頁第二十二頁，共73頁。第23頁/共72頁第二十三頁，共73頁。短鏈脂肪酸：短鏈脂肪酸： 乙酸乙酸(y sun)(y sun)鹽鹽: : 丙酸鹽丙酸鹽: : 丁酸鹽丁酸鹽 （腸黏膜代謝（腸黏膜代謝 90% 90%丁酸鹽和丁酸鹽和10- 10- 50%50%丙酸丙酸 鹽，肝臟代謝鹽，肝臟代謝 丙酸鹽和乙酸丙酸鹽和乙酸(y (y sun)sun)鹽鹽 ）短鏈脂

7、肪酸作用：短鏈脂肪酸作用： 是結(jié)腸黏膜細(xì)胞的主要能量來源；是結(jié)腸黏膜細(xì)胞的主要能量來源； 增加結(jié)腸的血流量，保護(hù)腸黏膜屏障；增加結(jié)腸的血流量，保護(hù)腸黏膜屏障； 促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 維持結(jié)腸的正常結(jié)構(gòu)與功能；維持結(jié)腸的正常結(jié)構(gòu)與功能； 抑制消化道腫瘤等。抑制消化道腫瘤等。第24頁/共72頁第二十四頁，共73頁。 根據(jù)(gnj)(gnj)不同疾病隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整食物內(nèi)容 、配比、營養(yǎng)成分和需要量的糊狀濃流體膳食。 可經(jīng)口服、鼻飼、胃造瘺注入體內(nèi)較各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更符合生理要求，其營養(yǎng)素齊全來自天然食品，可為機(jī)體提供生物活性物質(zhì)。 采用膠體磨乳化制成。

8、第25頁/共72頁第二十五頁，共73頁。 越來越多的臨床研究和營養(yǎng)支持方法越來越多的臨床研究和營養(yǎng)支持方法的改進(jìn)，使腸內(nèi)、外營養(yǎng)制劑的改進(jìn)，使腸內(nèi)、外營養(yǎng)制劑(zhj)(zhj)蓬蓬勃發(fā)展。勃發(fā)展。 營養(yǎng)制劑營養(yǎng)制劑(zhj)(zhj)不同于經(jīng)口飲食。不同于經(jīng)口飲食。盡管種類繁多、配方各異、組成成分容盡管種類繁多、配方各異、組成成分容易消化或不需消化就能吸收利用。但臨易消化或不需消化就能吸收利用。但臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行選擇。床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行選擇。 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhj)(zhj)的選擇的選擇第26頁/共72頁第二十六頁，共73頁。第27頁/共72頁第二十七頁，共73頁。勻漿膳

9、。勻漿膳。第28頁/共72頁第二十八頁，共73頁。第29頁/共72頁第二十九頁，共73頁。制定營養(yǎng)素需要量注意相關(guān)制定營養(yǎng)素需要量注意相關(guān)(xinggun)(xinggun)因素因素1 1 第30頁/共72頁第三十頁，共73頁。養(yǎng)素養(yǎng)素第31頁/共72頁第三十一頁，共73頁。第32頁/共72頁第三十二頁，共73頁。第33頁/共72頁第三十三頁，共73頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)的置管技術(shù)第34頁/共72頁第三十四頁，共73頁。EN管飼途徑(tjng)分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）：基本同胃管放置的方法。鼻胃管：?jiǎn)吻弧⒍嗲槐鞘改c(sh rzhchng)管：螺旋管，重力管鼻空腸

10、管：?jiǎn)吻弧⒍嗲坏?5頁/共72頁第三十五頁，共73頁。鼻胃/腸管短期(dun q)EN的首選第36頁/共72頁第三十六頁，共73頁。有創(chuàng)置管技術(shù)(jsh)第37頁/共72頁第三十七頁，共73頁。 就是(jish)這么容易第38頁/共72頁第三十八頁，共73頁。有創(chuàng)置管技術(shù)(jsh)第39頁/共72頁第三十九頁，共73頁。第40頁/共72頁第四十頁，共73頁。第41頁/共72頁第四十一頁，共73頁。 第42頁/共72頁第四十二頁，共73頁。第43頁/共72頁第四十三頁，共73頁。大米的食療大米的食療(sh lio)作用作用第44頁/共72頁第四十四頁，共73頁。第45頁/共72頁第四十五頁，共7

11、3頁。 第46頁/共72頁第四十六頁，共73頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)與臨床治療的一致性臨床用藥液體、腸外、腸內(nèi)、飲入量電解質(zhì)與維生素 Na Na、K K、CaCa、VBVB、VCVC等蛋白質(zhì)與氨基酸糖與脂肪(zhfng)(zhfng)總能量第47頁/共72頁第四十七頁，共73頁。第48頁/共72頁第四十八頁，共73頁。分析等。分析等。第49頁/共72頁第四十九頁，共73頁。第50頁/共72頁第五十頁，共73頁。第51頁/共72頁第五十一頁，共73頁。第52頁/共72頁第五十二頁，共73頁。第53頁/共72頁第五十三頁，共73頁。第54頁/共72頁第五十四頁，共73頁。 最常發(fā)生的是惡心(

12、xn)、嘔吐、胃排空延遲、腹脹、腸痙攣、便秘和腹瀉、脫水等。量、采用等滲液或經(jīng)稀釋后使用。量、采用等滲液或經(jīng)稀釋后使用。第55頁/共72頁第五十五頁，共73頁。乳糖酶缺乏： 目前商品腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)制劑中乳糖含量均極低, ,因而病人腹瀉不考慮由乳糖酶缺乏所致。胰腺疾病、胃手術(shù)后、腸梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎病人常缺乏脂肪酶，營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)液中脂肪過多可致腹瀉?？蛇x擇低脂營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)制劑，逐步使患者適應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)液溫度較低、速度過快、濃度過高可引起腹瀉、腹脹，體弱老年人更易發(fā)生。冰箱存放的營養(yǎng)(

13、yngyng)(yngyng)液輸入前一定要注意加溫至38384040。第56頁/共72頁第五十六頁，共73頁。低蛋白血癥：血漿白蛋白30g/L30g/L時(shí)，血管內(nèi)膠滲壓降低，組織水腫，影響營養(yǎng)底物通過腸粘膜上表皮細(xì)胞(xbo)(xbo)。大量液體因滲透壓差進(jìn)入腸腔引起腹瀉。應(yīng)從低濃度、小劑量開始逐步適應(yīng), ,約7 71414天或更長(zhǎng)時(shí)間方可達(dá)到營養(yǎng)需要。營養(yǎng)液被污染：營養(yǎng)液配制后在室溫放置時(shí)間過長(zhǎng)或室溫過高易產(chǎn)生細(xì)菌繁殖污染。輸注過程中輸液用管道應(yīng)是無菌管道系統(tǒng), ,每日更換一次。第57頁/共72頁第五十七頁，共73頁。綜合因素：如醫(yī)院內(nèi)感染、使用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)、H2H2受體阻斷劑改

14、變胃液pHpH值使細(xì)菌繁殖、膳食纖維(xinwi)(xinwi)含量影響腸道對(duì)營養(yǎng)液的耐受性。調(diào)整抗生素品種，加用調(diào)整菌群藥物及谷氨酰胺等防止腸源性感染。 第58頁/共72頁第五十八頁，共73頁。惡心、嘔吐：是否輸注速度過快造成?？蓽p慢輸注速度，待適應(yīng)后再逐漸增加。腹脹和胃排空延遲：定期檢查胃殘留情況，出現(xiàn)胃排空延遲可適當(dāng)減少輸注用量，加用胃腸動(dòng)力藥物或調(diào)整供給時(shí)間等。 便秘：多因患者高齡、臥床、胃腸道動(dòng)力較差及營養(yǎng)液水分(shufn)(shufn)、膳食纖維等供給不足所致。可鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，增加水份和膳食纖維。第59頁/共72頁第五十九頁，共73頁。 低血糖：常見于突然停止喂養(yǎng)，機(jī)體糖代謝

15、紊亂等。停止腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)應(yīng)逐漸降低用量。部分患者因高滲營養(yǎng)液特別是碳水化合物過多進(jìn)入腸道造成傾倒綜合征（低血糖）表現(xiàn)，應(yīng)注意降低營養(yǎng)液輸注速度和濃度，特別是降低單糖類物質(zhì)過多、過快輸注。高血糖：見于管飼速度過快、伴內(nèi)源性胰島素生成不足或源外性胰島素供應(yīng)不足、腎功能不全等情況。發(fā)現(xiàn)高血糖后如情況未予糾正(jizhng)(jizhng)，則可能發(fā)生嚴(yán)重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，繼續(xù)惡化則導(dǎo)致昏迷。第60頁/共72頁第六十頁，共73頁。水、電解質(zhì)與微量元素失衡：液體補(bǔ)充(bchng)(bchng)不足時(shí)容易出現(xiàn)高滲性脫水。營養(yǎng)液含鉀過高、病人腎功能障礙、鉀排出減少會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥，注意選擇低鉀的食

16、物和藥物。應(yīng)用利尿劑、胃腸液丟失未及時(shí)補(bǔ)充(bchng)(bchng)時(shí)可發(fā)生低血鉀，營養(yǎng)液中含鈉低或病人大量出汗，較長(zhǎng)時(shí)間未予補(bǔ)充(bchng)(bchng)，監(jiān)測(cè)不及時(shí)均可發(fā)生低血納，可根據(jù)情況增加用量。長(zhǎng)期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，對(duì)市售營養(yǎng)制劑未做調(diào)整和補(bǔ)充(bchng)(bchng)，可能出現(xiàn)鈣、鎂、銅和某些微量元素的缺乏，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，注意補(bǔ)充(bchng)(bchng)。第61頁/共72頁第六十一頁，共73頁。維生素缺乏：如維生素K K缺乏容易出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。生物素缺乏癥狀表現(xiàn)為皮炎、肌痛、厭食等。肝功能異常：過量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)制劑可增加肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝功能，

17、出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高等情況。應(yīng)充分了解肝臟功能，注意能量和營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)素的合理性。高碳酸血癥：腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)(yngyng)制劑中碳水化合物含量較高時(shí)，在體內(nèi)氧化代謝過程中可產(chǎn)生大量二氧化碳，肺功能儲(chǔ)備不足者可致高碳酸血癥，并加速肺功能衰竭。第62頁/共72頁第六十二頁，共73頁。第63頁/共72頁第六十三頁，共73頁。第64頁/共72頁第六十四頁，共73頁。營養(yǎng)膳食。營養(yǎng)膳食。第65頁/共72頁第六十五頁，共73頁。第66頁/共72頁第六十六頁，共73頁。膳食配制膳食配制(pizh)(pizh)要求：要求：稱重膳食、基本膳食均由膳食配制稱重膳食、基本膳食均

18、由膳食配制(pizh)(pizh)室室制作。制作。 稱重膳食，須天平稱重，個(gè)體化制作。稱重膳食，須天平稱重，個(gè)體化制作。基本膳食按病種分科制作。基本膳食按病種分科制作。營養(yǎng)烹調(diào)師需按醫(yī)囑食譜制作不得修改營養(yǎng)烹調(diào)師需按醫(yī)囑食譜制作不得修改食品加工符合食品衛(wèi)生要求。食品加工符合食品衛(wèi)生要求。膳食配制膳食配制(pizh)(pizh)室使用面積應(yīng)與床位數(shù)相符，室使用面積應(yīng)與床位數(shù)相符，布布 局設(shè)計(jì)應(yīng)符合食品加工流程要求。房間應(yīng)局設(shè)計(jì)應(yīng)符合食品加工流程要求。房間應(yīng) 通風(fēng)采光好，配備制作的各種操作設(shè)備及通風(fēng)采光好，配備制作的各種操作設(shè)備及 器具。器具。 第67頁/共72頁第六十七頁，共73頁。第68頁/共72頁第六十八頁，共73頁。2021-11-3069第69頁/共72頁第六十九頁，共73頁。醫(yī)學(xué)中營養(yǎng)的未來：如何(rh)提高醫(yī)院營養(yǎng)應(yīng)用的水平D. W. WilmoreD. W. Wilmore第70頁/共72頁第七十