印發(fā)醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知

1、關(guān)于印發(fā)醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知各科室：為認(rèn)真貫徹落實(shí)省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)控 制度的通知（贛衛(wèi)醫(yī)字2017105號(hào)）精神，進(jìn)一步促 進(jìn)臨床合理用藥，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，降低藥占 比，依據(jù)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、處 方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）等相關(guān) 法律法規(guī)，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本制度。一、重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄遴選（一）按照醫(yī)院藥品使用監(jiān)測情況和處方點(diǎn)評情況，將 價(jià)格高、用量大，尤其是非治療輔助性、營養(yǎng)性等藥品納入 重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，每半年動(dòng)態(tài)調(diào)整一次，切實(shí)做好分析預(yù) 警、品種監(jiān)控和干預(yù)處理等各項(xiàng)工作。（二）目錄包括以下藥品：省級(jí)重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄；市 衛(wèi)

2、計(jì)委重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄；醫(yī)院前六個(gè)月使用金額排名前20的藥品、前六個(gè)月使用金額排名前100且使用量與上六個(gè)月相比增幅在 20%以上的藥品和醫(yī)院認(rèn)為有必要列入重 點(diǎn)監(jiān)控的抗菌藥物、輔助用藥。二、加強(qiáng)組織管理（一）成立重點(diǎn)藥品監(jiān)控小組。成立醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)下設(shè)的重點(diǎn)藥品監(jiān)控小組，小組成員包括醫(yī)療 管理、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、藥學(xué)和行風(fēng)管理等方面專 家。監(jiān)控小組負(fù)責(zé)對重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄中的全部品種開展處 方點(diǎn)評，監(jiān)督制度落實(shí)情況，對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行通報(bào)公示；并 將結(jié)果報(bào)經(jīng)院藥事管理與藥物治療委員會(huì)主任委員批復(fù)后 執(zhí)行獎(jiǎng)懲。（二）加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)指導(dǎo)。充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理 與藥物治療委員會(huì)作用

3、，由醫(yī)教科、藥劑科定期組織學(xué)習(xí)重 點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的相關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)對重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理 的宣傳和培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證患者用藥安全，強(qiáng) 化醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理使用的自覺性。？?？三、完善日常監(jiān)控手段（一）完善信息化監(jiān)管系統(tǒng)。建立、完善我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的信息化監(jiān)管、查詢系統(tǒng)，充分發(fā)揮信息技術(shù)在臨床合 理用藥管理中的作用。在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中實(shí)時(shí)查詢?nèi)河盟幥闆r，便于管理人員掌握用藥動(dòng)態(tài)信息，實(shí)時(shí)對用藥情 況進(jìn)行監(jiān)管。（二）建立用藥預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)規(guī)范用藥。單張?zhí)幏浇痤~超過500元（特殊病種用藥除外）、無適應(yīng)癥用藥、重復(fù) 用藥、超規(guī)定時(shí)間和用量、預(yù)防用藥或配伍不當(dāng)?shù)炔缓侠碛盟幥闆r時(shí)，作出

4、預(yù)警提示，有效監(jiān)控用藥行為。（三）落實(shí)處方點(diǎn)評通報(bào)制度。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師處方質(zhì)量管理和臨床合理用藥監(jiān)督管理；定期開展 重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥監(jiān)控和處方點(diǎn)評等工作，并將結(jié)果進(jìn)行通 報(bào)和公示。1. 重點(diǎn)藥品監(jiān)控公示：對每季度使用金額、數(shù)量排在前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品規(guī)格、使用數(shù)量、總金額等，在醫(yī)院局 域網(wǎng)公示。2. 處方點(diǎn)評方法及公示：醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控小組定期對 處方進(jìn)行評價(jià)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)藥物、重點(diǎn)環(huán) 節(jié)等重點(diǎn)檢查。其中門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量 的1 %0，且每月點(diǎn)評處方絕對數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于 1%，且每月 點(diǎn)評出院病

5、歷絕對數(shù)不應(yīng)少于30份。檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理處方（包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方）、不 合理醫(yī)囑及時(shí)反饋，發(fā)整改通知書；由醫(yī)生本人寫出使用該 藥品的書面說明，點(diǎn)評結(jié)果每月公示。四、監(jiān)控結(jié)果應(yīng)用（一）建立健全重點(diǎn)藥品處方點(diǎn)評獎(jiǎng)懲制度。將重點(diǎn)監(jiān)控藥品用藥情況納入個(gè)人、臨床科室績效考評內(nèi)容。1. 住院部臨床科室：按照醫(yī)囑點(diǎn)評重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理 情況，進(jìn)行公示。（1）住院患者每天最多只能使用輔助用藥兩種，且同 類藥物（藥理作用同類）只能使用一種，每日用量為最小有 效劑量（須5天以上時(shí)間禁食患者使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液除外） 違者按1:1等額扣罰績效。(2) 每一種輔助用藥臨床應(yīng)用時(shí)間不得超過說明書規(guī)定

6、的一個(gè)療程的最短天數(shù)，如說明書未規(guī)定的則不得超過7天，慢性病不得超過15天。確因病情需要，需申請并經(jīng)科主任簽字同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科長批準(zhǔn)后方可使用。違者按1:1等額扣罰績效。(3) 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)范和分級(jí)管理原則，明確抗菌藥物處方權(quán)限。住院患者抗菌藥物使用率三60%，使用強(qiáng)度控制在40DDD , ICU患者除外。對抗菌藥物使用率 超標(biāo)的科室，每超過 1%扣罰科室績效100元；使用強(qiáng)度每 超過1DDD扣罰科室績效100元。(4) I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例三 30% ,每超過1%扣罰當(dāng)事醫(yī)師20元；住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌 藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者 預(yù)防

7、使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)，違者扣罰當(dāng)事醫(yī)師20元/次。(5) 接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送 檢率三30%，送檢率每低于1%扣罰當(dāng)事醫(yī)師20元。(6) 臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物時(shí)，凡停用、更換、聯(lián) 合使用必須在病程記錄中記載說明，必要時(shí)科主任簽字，違 者扣罰績效20元/次。（7）根據(jù)以上六條要求落實(shí)情況執(zhí)行相應(yīng)獎(jiǎng)懲。對執(zhí)行好的科室，每個(gè)要求落實(shí)情況好的給予獎(jiǎng)勵(lì)科室績效500元，最高可獎(jiǎng)勵(lì)3000元。2. 門診科室：按照處方點(diǎn)評重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理情況進(jìn)行公示。（1）門診病歷必須要有診斷依據(jù)記錄，門診患者用藥 必須與診斷相符，無診斷依據(jù)記錄或用藥與診斷不符者為不 合理用藥。違者扣罰

8、當(dāng)事醫(yī)師 10元/次。（2）普通門診患者每次處方開具的中成藥品種僅限一 種，且不得超過7天用量（以最小發(fā)藥單位計(jì)算）。違者按 1:1等額扣罰當(dāng)事醫(yī)師。（3）慢性病患者每次處方藥品使用量不得超過一個(gè)月，開具的中成藥品種每次處方僅限一種，且金額不得超過500元（特殊慢性病患者，如腫瘤、血透、慢性腎病期以上、 抗乙肝病毒、抗排斥反應(yīng)等除外）。超出部分全額扣罰。（4） 門診患者抗菌藥物使用率三20%，使用率每超過 1%，扣當(dāng)事醫(yī)師10元。門診患者抗菌藥物口服劑型，每次 處方僅限一盒，違者按 1:1等額扣罰當(dāng)事醫(yī)師。（5）根據(jù)以上四條要求執(zhí)行情況，給予相應(yīng)獎(jiǎng)懲。每個(gè)要求落實(shí)情況好的給予獎(jiǎng)勵(lì)科室績效500

9、元，最高可獎(jiǎng)勵(lì)2000 元。（二）處方點(diǎn)評結(jié)果作為處分權(quán)授予、評先評優(yōu)和年度 考核指標(biāo)的重要依據(jù)。 對重點(diǎn)監(jiān)控藥品用量大、使用金額高 和用藥不適宜率高的科室和醫(yī)師進(jìn)行公示公告；處方點(diǎn)評結(jié) 果納入個(gè)人年度考核，并作為處分權(quán)授予和評先評優(yōu)的重要 依據(jù)。1. 對考核年度內(nèi)兩次被評判為不合理用藥的醫(yī)師，由監(jiān) 控小組負(fù)責(zé)人對其進(jìn)行約談，督促改進(jìn)。2. 年度內(nèi)三次或以上被評判為不合理用藥的醫(yī)師，年度 考核為不合格，予以通報(bào)批評，取消醫(yī)師年終評優(yōu)資格。3. 考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師或因不合 理用藥對患者造成嚴(yán)重?fù)p害或不良社會(huì)影響的，除以上處罰 外，由醫(yī)務(wù)科暫停其處方權(quán)。觸犯法律的，按有關(guān)法律法規(guī) 處理。（三）按排名實(shí)行暫?；蛳蘖坎少徆芾?。每月統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄中的抗菌藥物和輔助用藥（均為注射劑型）消 耗數(shù)量、使用金額，分別進(jìn)行排名，報(bào)經(jīng)審批后，實(shí)行暫停 或限量管理。1.限量采購：對月度使用金額排名前20位中的消耗量排名前一、二、三、四、五的抗菌藥物和輔助用藥均給予限 量采購，分別不超過上月消耗量的 50%、60%、70%、80%、 90% 。2暫停采