常見繼發(fā)性高血壓的診斷思路實(shí)用教案

1、概述(i sh) 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓 繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升(shngshng) 繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可能亦隨之恢復(fù)正常。第1頁(yè)/共34頁(yè)第一頁(yè)，共35頁(yè)。繼發(fā)性高血壓的特征(tzhng)第2頁(yè)/共34頁(yè)第二頁(yè)，共35頁(yè)。病因(bngyn)腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)(shzh)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變

2、：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺完全性房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征第3頁(yè)/共34頁(yè)第三頁(yè)，共35頁(yè)。幾種(j zhn)常見繼發(fā)性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 庫(kù)欣綜合征 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓 睡眠(shumin)呼吸暫停綜合征第4頁(yè)/共34頁(yè)第四頁(yè)，共35頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多(zn du)癥 由于腎上腺皮質(zhì)病變(bngbin)致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，屬于不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過多癥 病因 醛固酮瘤 特發(fā)性醛固酮增多癥 醛固酮癌 糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多 迷走

3、的分泌醛固酮組織第5頁(yè)/共34頁(yè)第五頁(yè)，共35頁(yè)。原醛流行病學(xué)原醛流行病學(xué)(li xn bn xu)患病情況患病情況既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于1%目前證據(jù)顯示：目前證據(jù)顯示：1、高血壓病人中原醛癥約占、高血壓病人中原醛癥約占10%（歐美）（歐美） 最近的大型臨床研究結(jié)果為最近的大型臨床研究結(jié)果為4.5%2、亞洲、亞洲(y zhu)人群方面，該數(shù)字約為人群方面，該數(shù)字約為5%（新加坡）（新加坡）第6頁(yè)/共34頁(yè)第六頁(yè)，共35頁(yè)。原醛流行病學(xué)原醛流行病學(xué)(li xn bn xu)低血鉀的發(fā)生率低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷既往認(rèn)為低血鉀是診斷(zhndun)原醛原

4、醛的必備條件的必備條件新證據(jù)顯示：新證據(jù)顯示：1、僅在、僅在9%-37%原醛病人中存在低血鉀原醛病人中存在低血鉀2、血鉀、血鉀3.5mmol/L，在醛固酮瘤，在醛固酮瘤（APA）中占）中占50%，在特醛癥（，在特醛癥（IHA）中）中占占17%第7頁(yè)/共34頁(yè)第七頁(yè)，共35頁(yè)。原發(fā)性醛固酮增多(zn du)癥 臨床表現(xiàn) 1 1、高血壓（最常出現(xiàn)） 2 2、神經(jīng)肌肉功能障礙： 陣發(fā)性肌無(wú)力和周期性癱瘓（勞累或排鉀利尿劑） 陣發(fā)性手足搐搦(chnu)(chnu)及肌肉痙攣（低鉀嚴(yán)重時(shí)可不明顯） 3 3、腎臟表現(xiàn) 失鉀性腎?。ㄒ鼓蚨唷⒖诳?、多飲）及腎盂腎炎 4 4、心臟表現(xiàn) 心電圖（低鉀表現(xiàn)） 心律失

5、常（陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室顫）第8頁(yè)/共34頁(yè)第八頁(yè)，共35頁(yè)。篩查人群(rnqn)高血壓病人，符合以下任一條件：高血壓2 2級(jí)以上(yshng)(yshng)（SBPSBP160160或DBP DBP 100100）難治性高血壓，服用3 3種或以上(yshng)(yshng)降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)的低血鉀腎上腺偶發(fā)瘤家族史：早發(fā)高血壓或腦血管意外（4040歲）；一級(jí)親屬患有原醛癥第9頁(yè)/共34頁(yè)第九頁(yè)，共35頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 血、尿生化(shn hu)檢查 （1）低血鉀：2-3mmol/L （2）高血鈉：正常高限或略高于正常 （3）堿血癥：pH或二氧

6、化碳結(jié)合力略高于正常 （4）尿鉀高：第10頁(yè)/共34頁(yè)第十頁(yè)，共35頁(yè)。 血血K3.5 mmol/L, 24h K 25 mmol;K 25 mmol; 血血K3.0 mmol/L, 24h K 20 mmol;K 20 mmol; 當(dāng)血當(dāng)血K 2.0K1cm者，檢出陽(yáng)性率較高u腎上腺CT：90% 腫瘤可定位u MRI：可檢出 12cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況u 131I-MIBG造影(zoyng)：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤u PET-CT第2

7、8頁(yè)/共34頁(yè)第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因(bngyn)急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬蹄(mt)腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎(shn yn)創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變第29頁(yè)/共34頁(yè)第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。腎血管性高血壓 各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干(zhgn)和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙 動(dòng)脈粥樣硬化 大動(dòng)脈炎 纖維肌性發(fā)育不良第30頁(yè)/共34頁(yè)第三十頁(yè)，共35頁(yè)。睡眠呼吸(hx)暫停綜合征 該綜合征較常見, 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮(xn

8、gfn), RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高 OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓 睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn) 確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)第31頁(yè)/共34頁(yè)第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。小結(jié)(xioji) 繼發(fā)性高血壓是我們經(jīng)常要面臨的臨床問題 我們要掌握提示繼發(fā)性高血壓的線索，有選擇地對(duì)患者進(jìn)行篩查 要熟悉各種繼發(fā)性高血壓的基本診斷思路和流程，有目的地通過?？凭?xì)檢查加以確診和排除 這樣，才能使繼發(fā)性高血壓患者得到(d do)合理的早期診斷、及時(shí)治療第32頁(yè)/共34頁(yè)第三十二頁(yè)，共35頁(yè)。 謝謝 謝！謝！第33頁(yè)/共34頁(yè)第三十三頁(yè)，共35頁(yè)。感謝您的觀看(gunkn)！第34頁(yè)/共34頁(yè)第三十四頁(yè)，共35頁(yè)。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)概述。第4頁(yè)/共34頁(yè)。第8頁(yè)/共34頁(yè)。（2）高血鈉：正常高限或略高于正常。腺瘤患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高，取立位后無(wú)明顯升高反而下降。增生患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升