個案護理報告書寫及其例子

1、個案護理報告書寫及其例子湘雅醫(yī)學(xué)網(wǎng) 核心期刊 ·推薦發(fā)表 全國最受歡迎的醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng) 更新時間： 2010-11-05 13:01 個案護理報告寫作要求及格式個案護理報告是針對護理專業(yè)學(xué)生在臨床實習(xí)過程中自己親自護理過的一例或一類疾 病的病例報告，這個病例一定是自己印象深、收獲大，甚至對自己人生都有深遠影響的案 例，可以是成功的經(jīng)驗，也可以是失敗的教訓(xùn)，對自己今后從事護理工作具有特殊意義。一、個案護理報告內(nèi)容（一）報告封面 報告封面含題目、姓名，專業(yè)、班級、班號、指導(dǎo)教師等。（二）報告正文及參考文獻1. 文題 選題恰當，文題一般不超過 20 字。2. 作者 包括姓名，如“李芳”。3.

2、病例介紹 內(nèi)容包括：患者一般情況及入院經(jīng)過；患者主訴、臨床表現(xiàn)、實驗 室檢查及既往史；治療護理過程及其效果。4. 護理措施及依據(jù) 詳細介紹患者在住院期間采取的所有護理措施及采用此護理措施 的原因。5. 護理體會 總結(jié)該病例護理成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)，可以是自己在臨床工作中做 錯的或做得好的一件事、帶教老師的某種行為、言語等帶給自己的思考和影響；也可以是 在臨床護理中獲得的新知識和新觀點，具有臨床改進和提升護理服務(wù)品質(zhì)、指導(dǎo)臨床實踐 的重要意義。6. 參考文獻 在正文中引用過的參考文獻，采用“順序編碼制”，在引文最后一字的右 上角用方括號標注阿拉伯數(shù)字角標， 在正文最后按“溫哥華格式” 著錄參考

3、文獻的目錄 （如 無參考文獻可以不寫）。（三）成績評定表 成績評定表包括指導(dǎo)教師評語、專業(yè)教師評審意見。二、個案護理報告打印要求論文封面及文稿一律大 16 開紙（A4 規(guī)格的復(fù)印紙）打印，頁碼居中打印頁碼，左側(cè)裝 訂，正文段落行距倍。（一）報告封面 以護理系網(wǎng)上下載為標準打印（二）報告前置部分1、文題項 用 3 號黑體字打印報告題目。2、作者項 用 5 號楷體字打印（三）報告正文部分1、大段落標題 包括病例介紹、護理措施及措施依據(jù)、護理體會等用 4 號黑體字打印。2、小段落標題 用 5 號黑體字打印。3、正文內(nèi)容 用 5 號宋體字打印。（四）報告后置部分1、“參考文獻” 標題用 5 號黑體字打

4、印，著錄的參考文獻目錄用小 5 號楷體字打印。2、成績評定表 以護理系網(wǎng)上下載為標準打印三、報告書寫注意事項（一）報告字數(shù) 報告總字數(shù)一般在 20003000字,其中病例介紹 500 字左右，護理 措施約 1000字左右，護理體會至少 500 字以上。（二）完成時間 護生從進入實習(xí)單位后即可收集臨床資料，在實習(xí)期間按質(zhì)按量獨 立完成個案護理報告，并請中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱的帶教老師指導(dǎo)、反復(fù)修改，實習(xí)結(jié) 束后將報告交班主任，再由護理系專業(yè)教師評審認定。（三）不得抄襲 個案護理報告書寫內(nèi)容一定要真實，獨立思考。不得抄襲或下載他 人內(nèi)容，同學(xué)之間不能撰寫相同的報告。（四）個案護理報告不合格者不能畢

5、業(yè)。案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的護理體會 李芳一、病例介紹患者，男性， 66歲，因“發(fā)作性頸部發(fā)緊 2年余，加重伴胸悶 4小時”于 2009年 7月15 日 09： 30 抬送入院，門診以 “急性下壁心肌梗死 ”收住我科。患者 4 小時無明顯誘因前出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、氣急、大汗、頸部發(fā)緊、伴有惡心、 嘔吐，含服硝酸甘油療效差。入院體查：體溫 38，脈搏 75次/min ，呼吸 20 次/min ，血 壓 105/65mmHg。神志清楚，頸靜脈怒張，雙肺存在濕羅音，心界不大，心率75 次/min ，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，無壓痛反跳痛。雙下肢無水腫。 心電圖顯

6、示： 、aVF導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，寬而深的 Q波，T波倒置?；炇医Y(jié)果示： WBC 計數(shù) 5 萬×109/L，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少，紅細胞沉降率增快， C反應(yīng)蛋白增 高持續(xù) 2周。心肌肌鈣蛋白 起病后 3小時升高。 CK-MB升高，AST起病后 10小時升高， 5 天后下降至正常?；颊呒韧继悄虿?4年，高血壓病 3 年，高脂血癥 2 年，均規(guī)律服用藥 物控制于正常范圍內(nèi)。吸煙 15 年，每日 10 支，已戒煙 15 年。無冠心病家族史。2 年前患者因勞累后突發(fā)頸部緊縮感、無胸痛，到當?shù)蒯t(yī)院做心電圖 (ECG提) 示 “急性下 壁心肌梗死 ”，予溶栓治療未成功。 7 天后擇

7、期行冠狀動脈造影見三支病變，遂于右冠狀動 脈(RCA)置入支架 1 枚；2 個月后擇期再次經(jīng)皮冠脈介入治療 (PCI)，于左前降支 (LAD)開口及 中段狹窄處各置入支架 1 枚。術(shù)后患者進行規(guī)律冠心病二級預(yù)防，但仍于勞累或情緒激動 時發(fā)作頸部緊縮感、輕度胸悶。本次入院后醫(yī)囑立即給予冠心病監(jiān)護，間斷吸氧23 天，溶栓、止痛、抗凝、極化液療法等對癥支持治療， 溶栓治療成功， 7 天后患者病情明顯好轉(zhuǎn)， 情緒穩(wěn)定，能下床輕微活動，無氣急胸悶，胸痛緩解。二、護理措施(一) 心理護理 急性下壁心肌梗塞時胸痛程度異常劇烈， 往往使患者產(chǎn)生瀕死感， 由此而引起患者的恐懼。心肌壞死大大削弱了患者的心臟功能、

8、活動耐力和自理能力，使 患者易產(chǎn)生焦慮情緒，疼痛時專人陪護，安慰鼓勵患者，做好必要的解釋，給予心理支持， 消除患者的緊張焦慮和恐懼，穩(wěn)定情緒。尤其做好患者家屬和陪護的心理護理，取得家人 的理解和配合，確保早日康復(fù)。（二）一般護理1、飲食護理 飲食清淡低膽固醇、少鹽、易消化，少食多餐，起病 72 小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以 減輕胃擴張，隨后逐步過度到低脂、低膽固醇清淡飲食。為了保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，每日進行 口腔護理兩次。2、活動與休息因心肌缺血壞死，發(fā)病 24 小時內(nèi)絕對臥床休息，限制探視，保持環(huán)境安靜及情緒穩(wěn)定，改變體位宜緩慢，并告訴患者及家屬這樣做的目的是減少心肌耗氧量， 防止病情加重。

9、對于有并發(fā)癥者，應(yīng)適當延長臥床休息時間。臥床期間護理人員要協(xié)助患 者進行被動或主動的肢體功能訓(xùn)練。 若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥， 24h 后可允許病人坐床邊椅， 協(xié) 助患者進餐、洗漱，在患者活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵患者參與部分自理活動。第57 天后可室內(nèi)行走、室外走廊散步?；颊呋顒颖仨氃卺t(yī)護人員的指導(dǎo)與監(jiān)測下進行，以不引起任何不適為度。若活動時心率比 安靜時心率增加 2030 次分鐘或 1520 次分鐘（服用 受體阻滯劑后） ，血壓降低 2kPa 以上或血壓異常增高，心電圖上表現(xiàn)出心律失?；?ST段移動，患者主訴乏力、頭暈、 呼吸困難、惡心、心前區(qū)疼痛時，應(yīng)立即停止活動，臥床休息。3、預(yù)防壓瘡及便秘 患者

10、病情危重，早期絕對臥床休息，長期臥床患者協(xié)助翻身、沐浴、更單和 按摩尾骶部等骨隆突處，預(yù)防局部長期受壓發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥?；颊吣昀象w弱，長期臥床活動減少，腸 蠕動減少，排便困難，平時不習(xí)慣床上排便發(fā)生便秘，護士指導(dǎo)患者消除床上排便和擔(dān)心弄臟床單的顧 慮，耐心解釋便秘可能會加重病情的危險，為患者提供隱蔽的條件，用屏風(fēng)遮擋，入院23d 無大便，給予緩瀉劑，防止大便用力，必要時給予小劑量灌腸。（三）氧療護理給予鼻導(dǎo)管吸氧 持續(xù)吸氧， 2 4Lmin，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛， 緩解了呼吸困難，患者感覺舒適。（四）疼痛護理 遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，使用嗎啡時注意觀察有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。疼痛輕者

11、可用 可待因和罌粟堿，定時給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯（消心痛），并及時詢問患者疼痛 的變化情況，隨時監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓在 100mmHg 以上，防止血管擴張?zhí)斐霈F(xiàn)低 血壓。（五 ） 溶栓護理心肌梗塞發(fā)生不足 6 小時的患者，遵醫(yī)囑給予溶栓治療，護理內(nèi)容：詢問患者是否有 腦血管病史、活動性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化性潰瘍等溶栓禁忌證；迅速建立靜 脈通路，準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物；注意觀察藥物的不良反應(yīng)及溶栓的效果。注 意患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)，是否發(fā)生皮膚、粘膜、血尿、便血、顱內(nèi)出血 及內(nèi)臟出血；觀察血壓，防止低血壓情況；溶栓療效的觀察：使用溶栓藥物后，定時描記

12、心電圖、抽血查心肌酶；并詢問患者腳痛有無緩解；胸痛消失、 ST段回降、出現(xiàn)再灌注心 律失常和 CPK峰值前移是溶栓成功的指征。（六）潛在并發(fā)癥的護理急性心肌梗塞患者心電圖持續(xù)監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早 5 個分鐘、多源室早、 RonT現(xiàn) 象或嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯時立即通知了醫(yī)生，醫(yī)囑立即緩慢靜脈推注利多卡因等藥物，警 惕室顫或心臟停博發(fā)生。密切監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)更容 易并發(fā)心律失常。備好了急救藥物和搶救設(shè)備于床旁，隨時搶救。急性心肌梗死患者起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期均可發(fā)生左心衰竭。護士嚴密觀 察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，避免情緒煩躁、飽餐、費力排便等加

13、重 心臟負擔(dān)的因素，預(yù)防心力衰竭。（七） 保健指導(dǎo)1. 合理安排工作與生活 生活要有規(guī)律，保持樂觀、平和穩(wěn)定的心情，克服急躁、 焦慮情緒，避免勞累和激動，注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠。2 合理的膳食結(jié)構(gòu) 膳食總熱量最好以維持正常體重為度，避免食用動物脂肪及膽 固醇含量較高的食物。提倡清淡易消化飲食，少量多餐，嚴禁暴飲暴食，控制體重，合并 有高血壓和心衰者，應(yīng)同時限制鹽的攝入。3 適當?shù)捏w育鍛煉和活動注意運動適量，根據(jù)自己的情況循序漸進，不宜做劇烈 活動，以不增加心臟負擔(dān)和不引起不適感為原則。4 戒煙及適度飲酒 告知患者吸煙是冠心病發(fā)病的一個重要原因，吸煙能引起微血 管收縮，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死和

14、猝死。因此，必須戒煙。飲用少量紅葡萄酒，可降低血 中低密度脂蛋白，有利于預(yù)防冠心病，但是大量飲酒可使血壓升高，增加心臟負擔(dān)，誘發(fā) 冠心病的發(fā)生。5 保持大便通暢 心肌梗死患者用力大便時，會使心臟負荷加重，心率加快，心肌 缺血缺氧更加嚴重；同時大便時腹內(nèi)壓升高引起靜脈回心血量劇增，左心室后負荷增加， 導(dǎo)致冠狀動脈血流量下降，使梗死范圍擴大或增加新的梗死部位。6 指導(dǎo)服藥與定期復(fù)查 及時就診，教育患者必須遵照醫(yī)囑按時服藥，定期到醫(yī)院 復(fù)查隨診，外出時隨身攜帶急救卡和急救藥，以備急用。三、護理體會內(nèi)容包括：（以下四點均可以有體會，也可以其中部分有體會） 通過此患者的護理你感受最深的、收獲最大的內(nèi)容的

15、描述。（ 1） 通過對急性下壁心肌梗死患者的護理， 我感受最深的是臨床護士必須具有嫻熟的 護理實踐技能、敏銳的觀察力和分析能力，能用護理程序的方法解決患者現(xiàn)存的或潛在的 健康問題。為什么這樣說呢我認為此類患者年老體弱、病情復(fù)雜多變，入院時病情危重， 變化快，患者往往胸痛窒息瀕死感，大汗，情緒緊張恐懼，害怕死亡，患者對醫(yī)護人員具 有較強的依賴，護士面對緊張地搶救和病情危重的工作局面，在接診第一時間內(nèi)獨立完成 各項搶救工作，安置搶救床、安置臥位、吸氧、監(jiān)測生命體征、心電監(jiān)護、雙管輸液、靜 脈采血標本、靜脈給藥等護理操作技能。鍛煉了敏銳地觀察能力，密切觀察患者胸痛的部 位、性質(zhì)等十分重要，積極給予止

16、痛劑。護士要在工作中不斷地鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，不斷開拓 創(chuàng)新，嚴謹細致、果斷敏捷、實事求是，對患者有高度的責(zé)任心和同情心。（ 2） 通過此患者的護理本人了解了心肌梗死的護理配合。 感受最深的還有： 心肌梗死 患者病情變化很快，作為護理人員應(yīng)時刻警惕患者病情隨時發(fā)生變化的可能，即使是該患 者病情趨于好轉(zhuǎn)也不可放松警惕，且該信息同樣也要告知患者家屬，讓他們有一定的心理 準備，以防患者病情惡化，家屬不理解。（ 3） 我收獲最大的是我能獨立完成對患者的口腔護理、 生命體征的監(jiān)測、 氧氣吸入療 法、心電監(jiān)護、靜脈留置套管針、靜脈采血標本、肌內(nèi)注射等護理技能操作。并能穩(wěn)定患 者和家屬的情緒，與患者和家屬的溝通交

17、流順利，得到了患者的理解、配合和信任。2、在護理工作中獲得的新知識和新觀點，能夠改進臨床工作和提升護理服務(wù)品質(zhì)，對 臨床工作有指導(dǎo)和運用價值的某種觀點和體會。急性下壁心肌梗死患者一般 6 小時內(nèi)行溶栓治療效果好，對防止梗死面積擴大及再梗 死有積極療效常采用肝素或低分子肝素等抗凝藥，口服阿司匹林或氯吡格雷。介入治療失 敗或溶栓治療無效有手術(shù)指征，爭取 6-8 小時內(nèi)施行主動脈 -冠狀動脈旁路移植術(shù)。對糖尿 病者，術(shù)前應(yīng)該用藥物控制后方可考慮手術(shù)。3、可以是自己在臨床工作中做錯的或做得好的某件事、帶教老師的某種行 為、言語等帶給自己的思考或反思，甚至對自己的人生都造成深遠影響內(nèi)容。由于工作經(jīng)驗不足

18、，參與危急重癥患者搶救較少，我對搶救室的藥品設(shè)施用物不很熟 悉，面對瀕死感、大汗、胸痛、痛苦面容患者措手不及，膽戰(zhàn)心驚，不知道做什么為好在 帶教老師離開搶救室到治療室配藥時，我迅速打開了氧氣開關(guān)，連接鼻導(dǎo)管后調(diào)節(jié)了流量， 患者突然感覺不適，嗆咳、呼吸急促等缺氧癥狀。 2 分鐘后老師見此狀，馬上拔管，重新比 量長度，調(diào)節(jié)氧流量后從另一側(cè)鼻腔插入 等搶救工作告一段落，患者呼吸困難緩解，病 情稍好轉(zhuǎn)后，老師把我叫到護士辦公室，小聲語重心長地告誡我，此類患者需正確比量長 度，調(diào)節(jié)氧流量，必須帶氧插管和帶氧拔管，防止損傷肺組織。插管長度要準確不能太深， 防止嗆咳不適，加重缺氧。對患者要做好耐心解釋，取得信任和配合，工作要果斷敏捷、 小跑步、