廣西科技成果轉(zhuǎn)化中試研究基地申報(bào)書

1、附件1廣西科技成果轉(zhuǎn)化中試研究基地申報(bào)書中試基地名稱：申 報(bào) 單 位： （蓋章）聯(lián)系人及電話：通 訊 地 址：推 薦 單 位： （蓋章）填 報(bào) 日 期：廣西壯族自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳2021年 月一、中試基地基本情況中試基地名稱所屬產(chǎn)業(yè)類別£機(jī)械制造 £新材料 £新能源 £電子信息 £輕工紡織 £綠色家居 £綠色石化 £高端裝備制造 £節(jié)能環(huán)保 £向海經(jīng)濟(jì) £生物醫(yī)藥 £傳統(tǒng)特色產(chǎn)業(yè) £優(yōu)勢(shì)特色農(nóng)業(yè)及農(nóng)產(chǎn)品加工£其他 建設(shè)時(shí)間中試基地管理人員數(shù)（人）本科以上管理

2、人員比例（%）中試基地技術(shù)團(tuán)隊(duì)人員數(shù)（人）其中研究生以上學(xué)歷或中級(jí)以上技術(shù)職稱的科技人員占比（%）中試基地場(chǎng)地性質(zhì)租用 自有中試基地場(chǎng)地面積（平方米）中試設(shè)備臺(tái)套數(shù)中試設(shè)備凈值（萬元）用于中試的公共技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備等投入金額（萬元）大型科學(xué)儀器設(shè)備總數(shù)大型科學(xué)儀器設(shè)備指原值在20萬元以上的儀器設(shè)備（臺(tái)）中試服務(wù)的規(guī)?；虍a(chǎn)能二、中試基地申報(bào)主體基本情況申報(bào)主體名稱（全稱）申報(bào)主體類型企業(yè) 高校院所科技園區(qū)第三方轉(zhuǎn)化服務(wù)主體 £雙創(chuàng)孵化載體其他 是否聯(lián)合申報(bào)否是（聯(lián)合申報(bào)單位名稱）中試基地負(fù)責(zé)人姓 名性 別出生日期職務(wù)/職稱最高學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校聯(lián)系電話電子郵箱現(xiàn)從事專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話手

3、機(jī)Email傳真注冊(cè)資金（萬元）成立時(shí)間近三年是否有環(huán)保處罰記錄無有（何時(shí)由何機(jī)關(guān)作出何種處罰決定）近三年是否有生產(chǎn)安全責(zé)任事故無有（何時(shí)發(fā)生何事故，損失情況如何）是否有科技成果轉(zhuǎn)化的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)無有（舉例說明）是否有承擔(dān)國家科技重大項(xiàng)目的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)無有（近五年承擔(dān)何項(xiàng)目）獲得資質(zhì)情況國家級(jí)科研和技術(shù)開發(fā)平臺(tái)認(rèn)定時(shí)間認(rèn)定平臺(tái)名稱自治區(qū)級(jí)科研和技術(shù)開發(fā)平臺(tái)認(rèn)定時(shí)間認(rèn)定平臺(tái)名稱三、開展中試服務(wù)情況中試服務(wù)內(nèi)容（可根據(jù)行業(yè)和科研實(shí)際選擇填寫）（創(chuàng)新成果熟化服務(wù)（請(qǐng)?zhí)顚戫?xiàng)目名稱及合作單位）：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：創(chuàng)新成果二次開發(fā)服務(wù)/工藝化服務(wù)（請(qǐng)?zhí)顚戫?xiàng)目名稱及合作單位）：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：創(chuàng)新成果工程化服務(wù)（請(qǐng)?zhí)顚戫?xiàng)目名稱及合作單位）：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：創(chuàng)新成果工藝化服務(wù)（請(qǐng)?zhí)顚戫?xiàng)目名稱及合作單位）：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：其他（請(qǐng)?zhí)顚懛?wù)類型、項(xiàng)目名稱及合作單位）：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：中試基地有無研發(fā)或技術(shù)合作（共建）單位無有（合作單位名稱）近三年中試基地服務(wù)情況年度營業(yè)收入（萬元）其中：中試服務(wù)收入（萬元）年中試服務(wù)總量（次）中試服務(wù)企業(yè)數(shù)量（家）中試服務(wù)產(chǎn)品上市數(shù)量（種）2018年2019年2020年四、部門審查意見依托單位意見注：對(duì)申報(bào)書內(nèi)容的真實(shí)性、作為基地建設(shè)和管理的具體