不穩(wěn)定性心絞痛臨床路徑（精編版）

1、1 / 7 不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 不穩(wěn)定性心絞痛 icd-10：i20.0/20.1/20.9行冠狀動脈支架置入術 icd-9-cm-3：36.06/36.07 患者： 性別： 年齡： 門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日 7-14 天發(fā)病時間：年 月 日 時 分 到達急診科時間：年 月 日 時 分時間到達急診科 010分鐘到達急診科 030分鐘主要診療活動 完成病史采集與體格檢查 描記 “18 導聯(lián)心電圖， 評價初始 18 導聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林與氯吡格雷有禁忌除外 開場常規(guī)治療參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)

2、治療 心血管科專科醫(yī)師急會診 迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥 確定急診冠脈造影與血運重建直接pci 和急診 cabg 治療方案 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉入 ccu繼續(xù)治療， 再次評估早期血運重建的必要性與風險重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 : 重癥監(jiān)護 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 吸氧臨時醫(yī)囑 : 描記“18 導聯(lián)心電圖，胸片 血清心肌損傷標志物測定 血常規(guī) 尿常規(guī) 便常規(guī) +潛血 血脂、血糖、肝腎功能、電解質 凝血功能 感染性疾病篩查 建立靜脈通道 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 記 24 小時出入量 臥床 重癥

3、監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 吸氧 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡酌情 靜脈滴注硝酸甘油主 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)2 / 7 要護理工作“入院手續(xù)等工作 靜脈取血 特級護理病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無 有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名時間到達急診科 060 分鐘住院第 1 天 ccu 主要診療活動對需要進展“急診冠造和血運重建治療的高?；颊撸?向患者與家屬交待病情和治療措施 簽署“手術知情同意書 行“急診介入治療 術前服用足量的抗血小板藥物阿司匹林與氯吡咯雷 術前水化腎功能不全者 維持適宜的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影與血運

4、重建 完成常規(guī)術前醫(yī)囑預防性抗菌素 監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反響等情況 觀察穿刺點與周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降與心肌損傷標志物升高 上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案 完成病歷與上級醫(yī)師查房記錄 不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 預防手術并發(fā)癥 預防感染必要時 對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層, 評價手術必要性與風險，對于中、高?；颊邞谌朐汉?2-48 小3 / 7 手術后將患者轉入ccu 或外科恢復室繼續(xù)治療時完成冠脈造影和血運重建重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 重癥監(jiān)護持續(xù)心電、

5、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 吸氧 記 24 小時出入量 鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡酌情 靜脈滴注硝酸甘油 急診血運重建治療臨時醫(yī)囑： 備皮 造影劑皮試 術前鎮(zhèn)靜 預防性抗感染 足量使用抗血小板藥物阿斯匹林+氯吡格雷長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 吸氧 病危通知 臥床或床旁活動 流食或半流食 重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 保持大便通暢 阻滯劑無禁忌證者常規(guī)使用 acei如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或lvef 0.40、高血壓或糖尿病者，應在24 小時口服。不能耐受者可選用arb治療 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物

6、 鈣拮抗劑酌情臨時醫(yī)囑 : 心電圖 動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物 床旁胸片、 床旁超聲心動圖主要護理工作 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 特級護理 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)視患者恢復期的治療與活動4 / 7 病情變異記錄無 有，原因：1. 2. 無 有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 2 天 ccu 住院第 3 天(ccu) 主要診療工作 繼續(xù)重癥監(jiān)護 觀察穿刺點與周圍情況 觀察有無心電圖變化 監(jiān)測有無血色素下降與心肌損傷標志物升高 上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案 完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療 對于保守治療患

7、者，隨時評價進展急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療 繼續(xù)重癥監(jiān)護 心電監(jiān)測 上級醫(yī)師查房：評價心功能 完成上級醫(yī)師查房和病程記錄 繼續(xù)和調(diào)整藥物治療 確定患者是否可以轉出ccu 對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24 小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48 小時后出院。 轉出者完成轉科記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 一級護理或特級護理 臥床 床旁活動5 / 7 半流食或低鹽低脂普食 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等 保

8、持大便通暢 阻滯劑無禁忌證者常規(guī)使用 acei 或 arb治療酌情 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑酌情臨時醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標志物 低鹽低脂普食 保持大便通暢 阻滯劑無禁忌證者常規(guī)使用 acei 或 arb 治療酌情 硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應用 術后應用低分子肝素2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑酌情臨時醫(yī)囑 : 心電圖 心肌損傷標志物主要護理工作 配合急救和診療 生活與心理護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉 配合穩(wěn)定患者由ccu轉至普通病房 配合醫(yī)療工作 生活與心理

9、護理 配合康復和二級預防宣教 如果患者可以轉出ccu ：辦理轉出ccu事項 如果患者不能轉出ccu ：記錄原因病情變異記錄無有，原因：1. 2. 無 有，原因：1. 2. 護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 4-6 天 普通病房第1-3 天住院第 7-9 天普通病房第2-5 天住院第 8-14 天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估 確定下一步治療方案 上級醫(yī)師查房與診療評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 預防并發(fā)癥如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者與其家屬出院6 / 7 完成上級醫(yī)師查房記錄 完成“轉科記錄 完成上級醫(yī)師查房記錄 血運重建術pci 或 cabg 患者術后治療 預防手術

10、并發(fā)癥 再次血運重建治療評估，包括pci 、cabg 完成擇期pci 心功能再評價 治療效果、預后和出院評估 確定患者是否可以出院 康復和宣教 向患者交待出院后考前須知，預約復診日期 將“出院總結交給患者 如果患者不能出院，請在“病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療 二級預防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 二級護理 床旁活動 低鹽低脂普食 受體阻滯劑無禁忌證者常規(guī)使用 acei 或 arb治療酌情 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)用 術后應用低分子肝素2-8 天 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑酌情長期醫(yī)囑 : 不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī) 二級護理 室或室外活動 低鹽低脂普食 受體阻滯劑無禁忌證者常規(guī)使用 acei 或 arb治療酌情 口服硝酸酯類藥物 阿司匹林 +氯吡格雷聯(lián)合應用 調(diào)脂治療：他汀類藥物 鈣拮抗劑酌情臨時醫(yī)囑： 心電圖 心臟超聲 胸片 肝腎功能、電解質 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能出院醫(yī)囑 : 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式戒煙 控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 出院帶藥根據(jù)情況：他汀類藥物、 抗血小板藥物、 阻滯劑、 acei、鈣拮抗劑等 定期復查主要護理工作 疾病恢復期心理與生活護理 根據(jù)患者病